以色列突發大規模傷亡事件應急體系對我國西部應急醫療體系建設的啟示

張宏偉,王 芳,景 曜, Meir Oren, 彭心宇

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以色列突發大規模傷亡事件應急體系對我國西部應急醫療體系建設的啟示

張宏偉1,王 芳1,景 曜1, Meir Oren2, 彭心宇1

以色列突發大規模傷亡事件的應急體系，具有合理的組織構架、訓練有素的團隊成員、和諧的醫護警配合、充足的應急物資儲備、強大的通訊設施、豐富的實戰及演練經驗。針對中國西部(以青海省，新疆、西藏自治區為例)的應急醫療體系中存在的問題，可借鑒以色列應急體系，構建區域特色的醫療衛生應急體系，進一步確保人民生命安全。

大規模傷亡事件；應急體系；西部地區；以色列

近年來，我國暴力恐怖事件呈上升趨勢，給廣大民眾帶來了災難，給社會帶來了不穩定因素。國家層面采取多種舉措對實施暴恐事件的不法分子進行了嚴厲打擊，從很大程度上抑制了暴恐事件的發生。但近期發生的一些暴力恐怖事件的性質逐漸由打砸、燒搶向刀砍、爆炸等發展；西部地區地域廣闊，醫療資源相對匱乏，醫療機構分散，面對種種難題和考驗，我們是否真正做好應對大規模人員傷亡事件的準備？長期以來，以色列飽受局部戰爭及暴恐事件的摧殘，用血的代價構建了一套世界先進的衛生醫療體系及大規模傷亡事件的應對體系。在暴恐事件后的醫學救援方面，我國西部地區衛生系統面臨的挑戰與以色列有相似之處。因此，借鑒以色列應急體系建設的寶貴經驗，再結合我國西部地區的重要戰略地位，對構建我國區域特色的應急響應體系具有重大意義。

1 以色列突發大規模傷亡事件應急體系及其特點

1.1 以色列的地理位置、歷史背景及衛生體系 1947年聯合國決定巴勒斯坦分治，1948年以色列建國，國土總面積22 145 km2，國土緊鄰地中海東部、埃及、約旦、黎巴嫩、敘利亞；毗連沙特阿拉伯、伊拉克、土耳其、伊朗等國家。建國初期人口約120萬，人口自然增長率約1.2%，2012-12以色列人口已超過798萬，75%為猶太民族，其余25%大部分為穆斯林民族。其中人口遷移、人口流動是以色列人口快速增長的原因之一。移民的遷入帶來了新的公共衛生問題，也成為以色列衛生服務體系面臨的首要問題之一。如傳染病疫情的反復,埃塞俄比亞移民、前東歐移民的流入先后引起了結核病、艾滋病的抬升。以結核病為例，發病率從 5‰升高到 21‰，后經過努力下降到 0.05‰，到2000 年有超過75%的患者得到有效治療，發病率降至0.03‰～0.05‰[1]。

自1948年以色列獨立戰爭以來，以色列飽受戰爭、局部沖突及報復性炸彈襲擊事件的影響(表1)。因此，長期以來為應對戰爭及爆炸事件，以色列醫療體系在戰傷、創傷等救治方面以及快速應急響應方面，積累了大量的實踐經驗和教訓，運用猶太民族的聰明才智，創造了世界先進的軍民聯合的醫療應急響應體系。

表1 以色列自建國以來發生的主要沖突事件匯總

以色列國家對衛生體系的投入巨大，醫療保險制度完善，且受立法保障，使以色列公民“人人享有免費醫療”的待遇。2010 年以色列共有121 家醫院，其中公立醫院83家，私立醫院38家；有醫師38 000人，藥劑師6000人，護士44 000人[2]。以色列醫療機構的專科性較強，除三級綜合大型醫院外，有許多的專科醫院，如老年病醫院、精神病醫院、腫瘤醫院等。一些二級醫院中，科室構建缺乏綜合性，如以色列西勒雅法醫學中心，該中心未開設肝臟外科、腦外科、燒傷科以及腫瘤科等科室，如遇到相關患者，會聯系轉院。各機構之間有較好的整合協作(圖1)。

圖1 以色列醫療機構構成及整合示意圖

1.2 以色列應急響應體系 以色列應急響應體系中院前急救體系相關的建設文獻[3]已有論述。院前急救體系的最高衛生行政部門整合了衛生部和國防部的相關部門，因此具有“軍民聯合”的特征。其應急響應體系主要有兩套，一是常規大規模傷害性事件應急體系(如炸彈爆炸等)，二是非常規大規模傷害性事件(如核武、生化、生物武器等)應急體系，此部分內容文獻[4]也已詳述。

1.2.1 以色列國家創傷與應急服務委員會 以色列國家層面的應急委員會由多個部門構成，體現“軍民聯合”特征(圖2)，其構成部門有：衛生部/副部長、醫政司/司長、以色列國防軍軍醫/外科準將、創傷科主任/上校、以色列國防軍后方司令部/醫務部部長/上校、以色列醫學會/創傷醫學分會/急救醫學分會/外科學分會、以色列國家創傷與醫療急救研究中心，格特納研究所。對于不同類型的大規模人員傷亡事件，如常見大規模傷亡事故、化學武器、自然生物事件/生物恐怖/生物戰爭/放射性事件/地震/大規模燒傷事件等，由專門的應急服務委員會進行處置。委員會均整合了醫療、急救服務(以色列紅大衛盾會/MDA)、衛生部、后方司令部等部門，其主要職責是制定國家應急準備指南和進行國家應急準備考核。

大規模人員傷亡事件發生后，多個部門參與急救工作。首先到達現場的是警察，負責現場指揮；隨后醫療急救服務機構、消防隊、環保局等迅速到達現場，參與救援；若場面混亂或出現大規模人員傷亡而導致警察無法控制局面或轉運傷病員數量超過醫院救治能力時，后方司令部和衛生部共同參與進一步的指揮及協調工作。整個過程各部門需要通力協作，聽從指揮和調動。傷病員到達醫院等救治場所后，醫院層面根據事件的性質及規模，啟動相應的應急預案(圖3)。

圖2 以色列創傷與應急服務委員會構成模式圖

圖3 以色列應急救援中各部門的通力協作模式圖

1.2.2 以色列醫院層面的應急委員會及應急反應 在此，以西勒雅法醫學中心為例說明其醫院層面的應急委員會的構成。該委員會包括院長、副院長、行政管理辦公室主任、高級外科醫生、高級內科醫生、醫院護理部(高級護士)、創傷病區主任、供應室主任(負責消毒)、醫院保衛科科長、人力資源部高級主管，各部門負責人均直接向院長匯報，院長統一指揮。醫院應急委員會的職責是明確本醫院的應急響應能力，根據常規、生化、核、生物武器等大規模傷亡事件的不同特點，結合國家制定的應急指南及政策，制定相應的應急計劃，并負責檢驗各應急部門的響應能力，做出評估報告，不斷改進醫院應急響應體系，向衛生部進行匯報。

不同醫院具有不同的救治能力，簡易計算方法：醫院救治能力=醫院床位數×20%。西勒雅法醫學中心床位數約500張，救治能力為100名傷病員，包括大約10%的重度傷員。應急響應的科室包括：急診科(救治重度或中度受傷患者)、麻醉復蘇室(具有類似ICU的設備，救治重癥患者)、門診(救治輕度受傷及留觀患者)以及其他專科科室，如心理疏導小組(志愿者可參與其中)等。近年來，以色列報復性爆炸襲擊案件發生率較往年明顯減少，但該中心仍堅持不定期舉行大規模傷害性事件應急的演習，并給出評估報告，不斷對各應急環節進行改進，促使該體系不斷完善和優化。

1994—2005年間該中心對53次恐怖襲擊中超過766名傷病員成功進行了救治。當接到應急反應電話后，醫院應急委員會立即啟動相應的應急預案，在最快的時間內將救治床位安置妥當，各醫師到位，等待傷病員到達，應急行動聽從醫院委員會主席的統一指揮，全程遵循預案安排。在不斷總結實踐經驗和多次組織應急演練的鍛煉下，該中心具備了如下特點：完善的組織結構、合理的配置及應急流程；明確的救護能力；醫護人員訓練有素；醫、護、軍/警、志愿者協作默契；應急反應物資及設備完備；通訊設施強大；具有豐富的實戰經驗及平時演練經驗；醫療救治注重對傷病員的心理疏導。做到了：從平時到戰時應急響應時間為3～5 min；無人員混亂局面；無車輛擁堵現象；較高的分診正確率；較高的中重度傷病員救治成功率；身心全面救護。

2 以色列對我國西部三省應急響應體系建設的啟示

新疆維吾爾自治區幅員遼闊，為國家能源、重化工、有色金屬及非金屬礦產品主產地及戰略儲備基地，對于國家的可持續發展有重要意義。由于境內外三股勢力影響，新疆也是各類緊急突發事件導致大規模人員傷亡的多發地區。西藏也具有特殊的地理位置及作用，近年來不斷遭受“藏獨勢力”以及邊境形勢多變的國際環境影響，局部沖突及暴力恐怖事件多發。青海與西藏毗鄰，其地理位置及作用，亦不可忽視。西部的青海省，新疆、西藏自治區具有某些共同特征，如面積大、人口少、整體發展相對落后、醫療資源相對匱乏、地區敏感及暴恐事件多發等。雖有國家常備不懈的“反恐”及戒備，但仍不可避免會發生一些無法預知的不同規模人員傷亡事件，如何在西部三省建設具有區域特色的應急響應體系，更好地保護各族人民生命安全，維護當地的長治久安具有重大意義，以色列國家的經驗教訓值得借鑒。 結合當前國內應急響應體系中存在的缺陷，探討如下。

2.1 明確醫院在災害救援中的救護能力 醫院首先應明確自身的救護能力，在一次大規模人員傷害事件中，醫院能救治的輕度、中度、重度患者的數量是多少，應該有一個自身的評估。醫院有多少外科手術醫師、血庫庫存量等均應有明確的評估。以色列在對23次大規模災難事件(主要為炸彈爆炸案)的532名受害者的治療檔案進行回顧分析時發現：14%的人需要立即手術，7%的人需要立即輸血。我們應該加強對各類大規模人員傷亡事件的特點進行學習和總結，從而明確事件中的損傷類型及傷病員所需，明確醫院在一次災害救援中的救護能力。

2.2 完善醫院之間的協調合作 西部地區面積較大，醫院規模相對較小，單一救治力量薄弱，且集中在人員較密集的市區，因此，如何實現醫院與醫院之間的整合和協作是需要解決的問題之一。目前，在局部地區發生人員傷亡事件后，往往是在當地衛生局的牽頭下，抽調醫院的應急搶救領導小組進行救援，各醫院之間缺乏溝通和協作，存在重大事件后，各醫院獨自救護的局面，場面較為混亂。

2.3 規范整合的專業醫療救護隊伍 很多醫院在執行災害醫療救援過程中，往往是根據災害發生類型，臨時抽組內科、外科、專科等相關科室醫護人員組成應急救護小組執行救護任務，救護小組成員具有隨意組合性，缺乏系統的、專業的重大災害搶救知識培訓。因此，迫切需要醫院建立一支常設的、訓練有素的、綜合性的、具有區域特色的災害救護專業人員隊伍。

2.4 建立并進一步完善多套應急反應預案 在和平時期，對廣大人民群眾產生傷害的除了突發重大車禍、暴力沖突等事件外，大面積的疫情、化學物質泄漏、自然災害等也不可避免地會對廣大人民群眾的生命安全造成威脅。尤其是近年來，恐怖主義事件有上升趨勢，事件的性質也由新疆“7·5事件”、西藏“3·14事件”的打、砸、燒，逐漸向刀砍、爆炸等方面過渡。不同的突發公共衛生事件具有不同的特點，因此應對的方案也應該有所針對，做到有的放矢。因此，針對不同類型的突發公共衛生事件，需要建立多套完備的應急救護預案。各醫院制定的各種預案需要統一編寫，統一演練[5]。西勒雅法醫學中心在應急響應方面有句口號“We are prepared!”(我們準備好了！)。近幾年，在多方的努力下，大規模傷害性事件的發生率大幅度下降，但是危險仍然存在。因此，該中心每年會針對不同的傷害性事件，進行不同規模的演練，不斷強化各部門之間的協作能力及救護能力，及時發現救護過程中存在的問題，限時整改。中國有句古話“凡事預則立，不預則廢”，在和平的大環境下，我們應當樹立憂患意識。

2.5 加強多部門的協調與協作 在醫院應對突發公共衛生事件過程中，需要醫療、護理人員，后勤、保安、交警、公安等相關部門人員密切、有序地配合。若缺乏有效的演練，在重大疫情、災情和突發傷害性事件面前，很難達到醫、護、警等各部門人員的有效配合，甚至會出現事發地或醫院救護場面失控、交通堵塞等不良事件發生，導致救護失敗。對于演習，也應該根據當地實際情況，做到盡量模擬真實場景，對于演習評估也需要科學合理地進行。

2.6 補充必要的應急物資貯備 西部地區各衛生部門有一定的藥品和器械儲備，但是還顯不足。特別是在基層醫院由于物資匱乏，很容易出現準備不足、倉促應對的局面。有學者對廣西壯族自治區醫院應急能力調查研究發現，僅6%的被調查醫院報告擁有足夠的防護設備[6]。在庫房建設方面，部分醫院庫房陳舊、面積小，沒有專門的管理人員等，室內配備沒有標準，室內擺設物品沒有統一標準，甚至有些醫院沒有專門的庫房。西部邊遠地區目前仍處于技術和物資相對缺乏，缺少有效的救治技術及藥物儲備[7]。在應急醫療救護過程中，如何把藥品及醫療器械高效地投送到災害救護地點，是保證醫療救護成功的重要環節。在災害發生后的“黃金 72 h”，爭取最佳救護時間能明顯提高救治成功率。國內外地震救護工作實踐表明，災后 3 h內得到救護的傷員 90%存活，6 h后僅50%[8]。

2.7 保持通訊暢通 若災害發生時，通信設施遭到嚴重破壞，導致通信中斷，救護人員無法互相聯系，將嚴重影響醫療救護效果，因此建立專用應急通訊設施至關重要。在信息化程度極高的當代社會，為提高救護的成功率，必須有一批高科技的、移動的、數字化或者網絡總指揮平臺，協助快速指揮分診，并將傷病員送往不同級別的救護醫院，甚至可在移動式平臺上完成國內外的遠程指揮或會診。

筆者認為上述問題的解決均需國家醫療衛生行政部門加大對應急響應體系的參與和投入，根據不同地域的災難特點，制定統一的救援機制和指導方針，形成“由上而下”的管理機制，要求各醫院在不脫離統一的機制和方針下，不斷完善自身應急響應體系建設；國家應加大對廣大醫務人員急救知識及技能的培訓、加強應急演練及應急設備的購置及管理等。我國西部地區地域廣闊，各醫療機構比較分散，規模較小，技術力量薄弱，單一醫院難以形成有力的應急響應體系，只有在國家、兵團衛生行政部門的大力支持、指導和協調下，各醫院通力合作，才能建成具有區域特色的應急響應體系。區域性的應急響應體系之間加強溝通、學習與協作，最終構建中國特色的應對各類不同規模災難事件的公共衛生應急響應體系。

[1] 戴繼舫.以色列公共衛生管理有特色[N].健康報，2009-04-08(8).

[2] 曉 靜,朱曉麗,陳 瑤.以色列公立醫院改革的主要做法與特點[J].中國衛生政策研究， 2012,5(8):22-25.

[3] 張宏偉,吳向未, 莫瑞斯·托帕茲,等.以色列醫療衛生體系及院前急救模式對我國的啟示[J].中華災害救援醫學, 2014，2(8):421-427.

[4] 張宏偉,趙 凱,景 曜. 突發公共衛生事件后以色列以醫院為中心的應急響應[J].中華災害救援醫學, 2014，2(4):237-238.

[5] 張 慧.北京市二級以上突發公共衛生事件醫院應對能力評價研究[D].北京:中國協和醫科大學,2006.

[6] 林愈鳳,吳冰源,李春艷.廣西二級以上綜合性突發公共衛生事件醫院應急能力現狀調查[J].廣西醫科大學學報, 2007(24): 336-338.

[7] 袁志明,劉 錚,魏 鳳.關于加強我國公共衛生應急反應體系建設的思考[J].中國科學院院刊,2013,28(6): 712-715.

[8] 周學君,楊 俊，羅顯榮，等.特大地震災害軍隊醫院醫學救援的實踐與思考[J].解放軍醫院管理雜志,2008,15(12):15-17.

(2014-08-06收稿 2014-10-09修回)

(責任編輯 羅發菊)

Enlightenment from Israeli mass casualty incident response system for emergency medical service system of west China

ZHANG Hongwei1, WANG Fang1, JING Yao1, MEIR Oren2, and PENG Xinyu1.

1. Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital, Medical College of Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Shihezi 832002, China; 2. Hillel Yaffe Medical Center, Hadera 38100, Israel

PENG Xinyu, E-mail:pengxinyu2000@yahoo.com; MEIR Oren, E-mail:oren@hy.health.gov.il

Israeli emergency response system in the field of mass casualty incident with characters of reasonable organizational structure, well-trained team members, harmonious cooperation between the police and health care personnel, adequate reserves of emergency supplies, strong communication facilities, a wealth of practical experience and exercises. For the problems that exist in medical emergency system of western region (Xinjiang, Qinghai and Tibet as examples), Israeli emergency response system can provide effective help to the regional health emergency system constructions,and further guarantee the safety of people’s life.

mass casualty incident; emergency response system; western region; Israel

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.001

科技支疆計劃項目(2014AB047)

張宏偉，博士研究生在讀，主治醫師， E-mail：zhw0108@163.com

1.832008，新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院普外科；2.38100 Hadera，Hillel Yaffe Medical Center

彭心宇，E-mail:pengxinyu2000@yahoo.com; Meir Oren，E-mail:oren@hy.health.gov.il

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