魯甸地震中開放性骨折21例

李 彬，殷金安，朱 旭，高 皓

·案例報道|CASE REPORT·

魯甸地震中開放性骨折21例

李 彬1，殷金安1，朱 旭2，高 皓1

回顧魯甸地震中治療21例開放性骨折患者的臨床資料，分析地震致骨折患者的傷情，總結救治經驗，并探討地震開放性骨折患者的治療方法與處理原則。經相應外科處理后，21例骨科患者25處開放性創面全部愈合，骨折均獲得良好復位，表明適當的外科處理可以加速創面愈合，及早恢復肢體功能。

魯甸地震；開放性骨折；外科處理

地震是一種嚴重且難以預測的自然災害，所致傷情具有“六多”特征，即骨折多、骨盆傷及胸部傷多、脊柱骨折及截癱多、四肢神經傷多、擠壓傷及擠壓綜合征多以及多發傷多[1]，其中骨科患者多為重物砸傷或擠壓傷所致的開放性骨折，具有感染率高、致殘率高和合并傷發生率高等特點。地震中開放性骨折的救治與平時相比大為不同，如何在早期快速有效地處理創面及骨折，并在后期控制感染，為骨折及創面愈合創造有利條件是地震中開放性骨折患者救治的重要問題。“8·3”云南魯甸地震發生后，我院醫療隊于災區開展戰地醫院，現對此次地震中我院救治的開放性骨折患者治療方法及結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例共25處四肢骨折，其中男6例，女15例，15～63歲，平均(31.2±17.2)歲,傷后首次治療時間為6～72 h，平均(32.5±23.4) h，均合并不同程度開放傷。按Gustilo-Anderson開放性骨折分型，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅲ A型3例，Ⅲ B型1例；骨折部位分別為脛腓骨6例，股骨1例，尺橈骨5例，鎖骨2例，掌指骨5例，趾骨6例；合并骨筋膜室綜合征2例。所有創面均合并不同程度感染、污染、水腫和壞死等情況。

1.2 受傷原因 地震中開放性骨折較通常情況下的受傷原因有所不同,按致傷原因分為機械損傷14例(66.7%)，多為建筑物倒塌、山體滑坡壓砸掩埋引起的砸傷、擠壓傷；摔傷5例(23.8%)；高處墜落傷2例(9.5%)。受傷機制多為直接暴力，旋轉、牽拉等間接暴力較少。

1.3 治療方法 現場救治的主要措施是止血、包扎、臨時固定，填寫傷情卡后迅速后送(圖1)。入院后首先監測生命體征，全面檢查有無復合傷，先處理危及生命的嚴重損傷，后按Gustilo-Andersonb標準對骨折進行分型，做傷口分泌物涂片，建立靜脈通道，同時于隨行手術方艙車上拍攝X線片、抽血化驗，進行必要的抗感染、抗休克治療，肌內注射破傷風抗毒素。所有患者清創后，根據骨折及創面情況分別采用內固定(鋼板螺釘)、骨外固定(外固定架、克氏針)及肢體外固定(石膏、小夾板)，合并骨筋膜室綜合征患者在固定骨折同時行徹底切開減壓，采用直接縫合、游離植皮及皮瓣覆蓋等方法閉合創面；術后常規放置引流管，運用抗生素行抗感染治療。

圖1 開放性骨折患者后送入戰地醫院途中(已行左前臂石膏外固定)

1.4 結果 入院患者共行清創21例，石膏及小夾板外固定3例，外固定架6例，克氏針內固定9例，鋼板內固定7例，帶蒂皮瓣4例，游離植皮2例，筋膜室切開減壓2例。其中Gustilo Ⅰ型均一期閉合傷口，7例根據骨折情況采用石膏、小夾板外固定或克氏針或鋼板固定，4例擇期于傷后3～6 d手術內固定，感染率為0；Ⅱ型中4例一期清創閉合傷口，克氏針、外固定支架固定，感染率為0，另2例延期閉合創面，1周內反復清創換藥后，傷口感染控制，經4周創面痊愈，更換鋼板固定;Ⅲ A型一期清創，帶蒂皮瓣或游離植皮加外固定支架治療，Ⅲ B型利用帶蒂皮瓣覆蓋創面，加用外固定支架，經3周換藥創面愈合，4周后更換內固定，Ⅲ A型及Ⅲ B型創面經處理后均愈合佳，無合并感染。2例合并骨筋膜室綜合征患者，經徹底切開減壓，創面愈合，血供恢復。所有患者經術后復查X線片，固定物無松動、斷折，骨折對位對線良好，肢體力線恢復。震后30 d內出院19例。

2 討 論

因掩埋時間過長或救治措施不力而耽誤最佳救治時間(地震發生后48 h內)的骨折患者較多，據統計2008年汶川地震中骨折患者約占70%。這部分患者常伴有傷口感染或肢體壞死,同時多合并復合傷，因此，最重要的是監測生命體征，及早救治危及生命的疾病，再行骨折處理，包括迅速建立氣道、尿道和靜脈通道“三通”通道，確保改善微循環和糾正休克。并改變診療模式，由平時的“診斷-治療”變為“搶救-診斷-治療”，切忌過多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時間。

對于開放性骨折的早期處理，重點在于清創、手術處理血管損傷、骨折的初步手術固定，甚至必要時應果斷施行創傷性截肢。在此階段，軟組織損傷的處理往往較骨折更為重要，對于骨折本身處理而言，由于短時間內患者眾多，應采用簡便、創傷較少的固定方法(如石膏、小夾板及外固定架)。需要強調的是清創時間，地震救援中，患者往往無法在常規的6～8 h內清創，故應打破常規的“6 h原則”，推薦在24 h內完成[2]；超過24 h的傷口通常不宜做清創術，因這時細菌已大量繁殖,傷口已感染,清創可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散,此時可敞開傷口換藥,清除明顯壞死組織和異物,使引流通暢,根據情況再決定處理方法。制訂清創計劃時，出現以下情況時應考慮盡早清創：(1)傷口嚴重污染；(2)筋膜間隙綜合征；(3)肢體缺血；(4)多發創傷。清創時盡量徹底切除失活組織，清除殘留異物，起支架作用的游離骨塊不能去除，因其可對新生骨的爬行替代過程起橋梁作用，加速骨愈合；如骨折片較大，可暫予體外保留，經嚴格滅菌后二期植入。肌肉清創應基于4C原則(contractility：收縮性；color：顏色；consistency：張力；capacity to bleed：出血狀態)，在盡量切除污染部分的情況下，注意保留肌腱、血管和神經的完整性。清創中盡量應用噴射生理鹽水或脈沖沖洗法沖洗創面,使異物和污染物松動從而容易清除；沖洗后創口可使用碘伏液浸泡，以利進一步殺滅致病菌。筆者認為清創應按以下原則進行：(1)先外后里、由淺入深，順序依次為皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼；(2)盡量避免使用止血帶，術前可準備止血帶但暫不加壓，一旦需要止血或良好手術視野時再加壓；(3)無論何種類型損傷及對清創效果把握程度如何，均應放置引流[3,4]。

骨折固定是治療開放性骨折的中心環節，除具有維持復位、促進骨折愈合、實現肢體早期功能鍛煉的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散，便于重要軟組織修復及利于傷口閉合的特殊意義。限于地震后救治的特殊環境，筆者認為外固定架是早期骨折固定的首選[5]，因其操作相對簡便、固定可靠、護理方便，可以減少對受傷肢體的進一步損傷和血供破壞，兼顧骨折固定和方便創口治療，有利于創傷愈合和預防感染[6]，這在地震后出現大量開放性骨折患者的救治中顯得尤為重要。具體實施時，對近關節開放性骨折，一般采用鋼板固定；低能量損傷的Ⅰ型損傷，可看作閉合性骨折來治療，首選鋼板螺釘固定；Ⅱ型、Ⅲ A型、Ⅲ B型因常伴有嚴重的軟組織損傷，故多采用間接復位技術及外固定技術。對有骨缺損的病例，一般用髂骨松質骨移植，對于傷口是皮瓣覆蓋的，植骨則延遲到傷后6周皮瓣穩定后實施[7]。

骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome，OCS)是骨折患者的常見并發癥，一旦發生，進展快，進行性加重，若不早期及時處理，易導致截肢等嚴重后果[8]。地震中骨折患者多因重物壓砸、擠壓所致，故在處理骨折的同時，即應重視檢查有無合并OCS。但早期診斷雖至為重要但卻極為困難，因為組織損傷缺血可產生疼痛，但合并骨折時亦可出現劇痛，特別當開放性骨折傷口較小時，現場急救人員往往容易忽視而在包扎、固定時過緊，從而掩蓋、甚至加重病情。筆者認為在出現以下情況后即可考慮早期OCS，進行手術切開減壓，而不宜過度看重肢體遠端動脈搏動情況對診斷的意義：(1)擠壓史明確，患肢腫脹、呈進行性的與損傷程度不相符的劇烈疼痛，局部壓痛；(2)發病部位皮膚張力大，伴張力性水皰；(3)筋膜室內的肌肉被動牽拉疼痛或肌肉活動障礙。對于出現上述癥狀的患者，術前即應立即拆除過緊的外固定或外敷料，高抬患肢，同時給予20%甘露醇250 ml靜脈快速輸入，2 h后重復用藥1次；以后8 h/次靜脈輸入20%甘露醇125 ml直至肢體腫脹消退，受累筋膜室內肌肉血循環改善。術后7 d根據傷口腫脹情況做二期縫合，必要時可采用分次縫合或植皮覆蓋創面。

傷口閉合方法包括直接縫合、游離植皮及皮瓣覆蓋等。由于地震中很多傷口合并大面積皮膚軟組織缺損, 而此類傷口不能直接縫合, 故在早期處理中，常用方法為游離植皮或轉移皮瓣。Hertelr等[9]曾提出，對伴有嚴重軟組織損傷的Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折，延遲一期閉合傷口有明顯的優越性，可經過反復清創后，待軟組織清潔后5～7 d閉合傷口，如果治療成功，可將污染的開放骨折轉變成清潔的閉合性骨折。故筆者主張對于I型或損傷較輕的部分Ⅱ型，視傷口污染程度、受傷時間、軟組織損傷程度，經徹底清創、反復沖洗后，多在無張力情況下一期閉合傷口；對于張力稍大者，常采用網狀減張小切口一期閉合。而重度污染及挫傷的Ⅱ、Ⅲ型患者，則采用開放傷口，常規72 h內多次反復清創、沖洗，創面用濕潤的敷料覆蓋，如7 d內無壞死感染發生，則以游離植皮、帶蒂皮瓣等方法，爭取7 d內延期閉合創面。

綜上所述，對于地震中開放性骨折的處理應執行以下原則：(1)視所有開放性骨折為急診；(2)進行全身徹底檢查以發現危及生命的損傷；(3)在急診室開始使用抗生素，最遲在手術室內使用，一般連續使用3～5 d；(4)立即清創，充分清洗，對Ⅱ型及Ⅲ型開放性骨折應在24～72 h內反復清創沖洗；(5)對嚴重的開放性骨折，傷口應開放5～7 d；(6)根據患者全身狀況、骨折類型、傷口情況及術者經驗，合理選擇傷口閉合及骨折處理方案。

[1] 單樂群,馬保安,周 勇,等.地震后送骨科傷員開放創面的治療分析[J]. 中國現代手術學雜志, 2010,14(3):196-198.

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(2014-09-28收稿 2014-10-20修回)

(責任編輯 潘奕婷)

21 cases of open fracture in Ludian earthquake

LI Bin1, YIN Jin’an1, ZHU Xu2，and GAO Hao1.

1.First Department of Surgery,2.Department of Respiratory Medicine, Yunnan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Kunming 650111,China

This paper reviewed the clinical data of treating 21 cases patients with open fracture in Ludian earthquake, analyzed the fracture conditions of earthquake casualties, and summarized the therapeutic experiences and discussed the therapeutic methods and treatment principles of patients with open fracture in earthquake. Through corresponding surgical treatment，25 open wounds of 21 patients with fracture had completely healed and the fracture fixed well, indicating appropriate surgical treatment may accelerate the healing of wounds and the recovery of limb function.

Ludian earthquake; open fracture; surgical treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.008

李 彬，碩士，主治醫師，E-mail：wj218411451@163.com

650111 昆明，武警云南總隊醫院：1.外一科，2.呼吸內科

R129；R274.1