循證護理在機械通氣患者吸痰護理中的應用

汪曉娟

汪曉娟:女，本科，主管護師

機械通氣是幫助術后及危重患者順利度過危險期的重要治療方法，但人工氣道建立后機體失去了咳痰能力，呼吸道內痰液潴留極易引起呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥，甚至危及患者的生命，因此，安全、有效的吸痰操作成為保持呼吸道通暢、降低并發癥的重要措施［1，2］。循證護理(evidence-based nursing，EBN)是在護理實踐中，護理人員將科學證據、護理經驗及患者的需求密切結合，獲取實證，為患者提供最佳的護理方法［3，4］。本研究筆者在39例機械通氣患者吸痰護理中實施EBN 指導臨床實踐，旨在探討其對吸痰效果的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月～2013年3月在我院接受機械通氣治療的患者78例，男43例，女35例。年齡46～71歲，平均(58.26 ±8.37)歲。其中腦出血13例，腦梗死5例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)26例，心肺腦復蘇后9例，失血性休克6例，顱腦外傷患者19例。68例經口氣管插管，3例經鼻氣管插管，7例氣管切開。將患者隨機分為對照組和觀察組各39例，兩組患者的性別、年齡及病種等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規護理操作流程，觀察組患者在EBN 指導下進行操作，具體如下:

1.2.1 確立問題 確定影響吸痰效果及并發癥的因素，包括吸痰深度、氣道濕化、吸痰時的頻率與持續時間，以及吸痰前準備等問題。

1.2.2 循證方法 以“機械通氣(mechanical ventilation)”和“吸痰(sputum)”為檢索詞，在Pubmed、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)等數據庫中檢索、閱讀相關文獻，查找相關證據，分析所查閱資料的可應用性，將獲得的證據與臨床護理經驗、護理專業技能及患者個性需要結合，制定出合理的吸痰護理措施。

1.2.2.1 吸痰管的插入深度問題 機械通氣患者吸痰目的是盡量吸盡呼吸道內的分泌物，常規吸痰操作認為吸痰管插入的越深，吸痰效果越好，一般護理操作是將吸痰管插入氣管，遇阻力上提1 cm 后再吸引，即深層吸痰，吸痰效果較好，可直接導致黏膜充血水腫、黏膜上皮纖毛丟失或脫落、肉芽腫形成等損傷，引起刺激性咳嗽，增加了出血和VAP 的發生率，加重病情，甚至死亡。查閱文獻結果顯示，深層吸痰較淺層吸痰并無優勢可言，而副作用卻較淺層吸痰明顯增多［5，6］，因此觀察組采用淺層吸痰，患者氣管長度因性別、年齡、身高不同而存在個體差異，為了減少氣管內吸痰并發癥，適當減少插管深度，插管深度采用氣管插管末端外2.0 cm 至胸骨角上2～3 cm的距離，即插入吸痰管的深度超過氣管導管加附件長度0.5～1.0 cm，準確測量并記錄，并且將每個患者的插管深度記錄好掛在床頭，每次均按此深度插管。

1.2.2.2 氣道濕化問題 為了增加吸入氣體的濕度，保持呼吸道黏膜纖毛的正常運動與廓清功能，并有利于痰液稀釋和排出，吸痰前常規采用3 ml 生理鹽水進行氣道濕化［3］。但查閱文獻認為，吸痰前采用的生理鹽水濕化氣道對痰液的稀釋和排出并無幫助，反而可引起患者刺激性咳嗽，甚至增加VAP 的風險，0.45%的低滲鹽水易被氣道黏膜及干燥空氣迅速吸收，經濃縮后濃度接近生理鹽水，避免產生高滲狀態，可更好稀釋痰液，而且對氣道無刺激作用［1，2］。

常規氣道濕化的方法是采用注射器導管頭將濕化液滴入套管內，導管頭不僅容易脫落污染，而且濕化液直接滴入氣管極易引起刺激性咳嗽;而且該方法只能起到局部濕化作用，長期濕化不均易導致痰阻等現象。查閱文獻后對氣道濕化方法進行了改良，將50 ml 注射器抽取0.45%鹽水后置于微量靜脈泵中持續泵入濕化氣道，注射器連接5～7 號頭皮針，針頭于氧氣導管前段15 cm 處插入并固定，之后將氧氣導管插入氣管內4～6 cm 并妥善固定，輸入的氧氣將濕化液沖擊轉化為小分子水蒸汽，使輸入的氧氣得到均勻濕化，濕化液泵入速度一般為2～6 ml/h，可根據室溫、患者呼吸道分泌物的量和黏稠度及時調整濕化液的泵入速度。

1.2.2.3 吸痰的頻率及持續時間問題 機械通氣吸痰常規為“定時吸痰”或者“遵醫囑吸痰”，文獻認為應以“必要時”作為吸痰指征即“按需吸痰”，即在患者咳嗽、頻繁嗆咳或有憋氣、血氧飽和度低、患者胸前或床旁可聽到痰鳴音時進行“適時吸痰”，明顯減少了吸痰頻率，延長吸痰間隔時間，避免了常規定時吸痰法導致的“空吸”現象，既無痰液吸出，還會增加VAP 的發生率，因此循證后的適時吸痰法較常規定時吸痰延長了吸痰間隔時間，明顯減少了氣道黏膜損傷及VAP 的發生率，而且循證后按文獻要求吸痰時嚴格控制吸痰持續時間，一般＜15 s，連續反復吸痰不得超過2 次［3］。

1.2.2.4 吸痰前準備問題 查閱文獻結果顯示應用前端多側孔、柔韌度適中的小號(吸痰管直徑/氣管內套管內直徑＜1/2)透明硅膠吸痰管有助于痰液吸出，吸痰管過軟不利于插入，而過硬容易損失氣管黏膜，吸痰管前端多側孔有助于從多方向、多角度吸痰，而且可避免常規單孔吸痰管因堵塞而影響吸痰效果，同時前端側孔可分散吸引負壓減少對氣管黏膜的機械刺激，采用透明的吸痰管便于護士觀察痰液的性狀和黏稠度等［4］，既有利于痰液吸出，又能減少吸痰次數。吸痰前給予定時翻身(1 次/3h)、叩背(10 min/次)及霧化吸入等護理，側臥位吸痰有利于深部痰液流向淺部而易于吸出［6］。

1.3 觀察指標 吸痰前1 min 和吸痰后10 min 分別記錄兩組患者收縮壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血氧分壓(PaO2)，觀察并記錄患者刺激性咳嗽、氣道黏膜損傷和VAP的發生率，痰痂堵塞情況及吸痰間隔時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 統計學軟件，計量資料組間比較采用t 檢驗，重復測量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者吸痰前后收縮壓及HR，SpO2，PaO2比較(表1)

表1 兩組患者吸痰前后收縮壓及HR，SpO2，PaO2 比較(±s)

表1 兩組患者吸痰前后收縮壓及HR，SpO2，PaO2 比較(±s)

注:兩組患者吸痰前后收縮壓、HR 和PaO2 組間、不同時間點、組間與不同時間點交互均無統計學差異，P ＞0.05;觀察組SpO2 組間、不同時間點、組間與不同時間點交互均高于對照組(P ＜0.05)

組別例數 收縮壓(mmHg)吸痰前1 min 吸痰后10 min HR(次/min)吸痰前1 min 吸痰后10 min SpO2(%)吸痰前1 min 吸痰后10 min對照組 39 124.48±12.37 141.27±15.16 71.46±9.54 88.25±11.69 87.29±10.13 92.26±11.52 124.18±28 10 min PaO2(mmHg)吸痰前1 min 吸痰后.19 125.65±30.57觀察組 39 123.51±12.54 139.83±13.42 71.17±9.26 89.73±12.46 87.52±10.36 94.68±11.14 124.27±29.53 126.34±31.73

2.2 兩組患者吸痰間隔時間比較(表2)

表2 兩組患者吸痰間隔時間比較(min，±s)

表2 兩組患者吸痰間隔時間比較(min，±s)

組別例數 吸痰間隔時間觀察組39 59.14 ±10.34對照組 39 43.26 ±11.17 t 值6.5153 P 值＜0.001

2.3 兩組患者吸痰后并發癥發生情況比較(表3)

表3 兩組吸痰后并發癥發生情況比較例(%)

3 討 論

吸痰是機械通氣患者護理中最基礎的一項操作技能，但常規護理操作存在一定問題，觀察組在循證護理指導下，針對存在的問題進行檢索文獻尋找科研證據，結果顯示，觀察組吸痰后10 min 的SpO2高于對照組(P ＜0.05)，吸痰間隔時間長于對照組(P ＜0.05)，而收縮壓、HR 和PaO2無明顯變化，而且刺激性咳嗽、氣道黏膜損傷、VAP 的發生率均低于對照組(P ＜0.05)，提示循證護理模式改變了憑借經驗與直覺的常規護理操作習慣及行為，及時解決了護理中存在的問題。另外，護士通過尋找科研證據，查閱大量專業相關資料，促進了護士的專業知識更新，提高了護理質量和護士的綜合素質，從而提高了患者對護理工作的滿意度，使護患關系更加融洽，減少護患糾紛。

［1］ 葉慶玲.機械通氣患者氣管內吸痰的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2012，18(16):1982-1983.

［2］ 華小琴.65例肺癌全肺切除術后機械通氣病人的護理［J］.全科護理，2013，11(8):717.

［3］ 余珍華，魏彩虹，黃靈靈，等.循證護理在機械通氣患者吸痰中的應用［J］.全科護理，2012，10(31):2938-2939.

［4］ 華凝尊，章 靜，黃敏秋，等.循證護理在重型顱腦損傷患者氣管切開術后吸痰中的應用［J］.中國實用護理雜志，2010，26(11B):40-41.

［5］ 向素英，丁曉英，陳小貞，等.不同吸痰深度對機械通氣患者安全性與有效性的影響［J］.中華現代護理雜志，2012，18(34):4200-4202.

［6］ 黃桂桃.羅靈敏，肖曉娟.33例機械通氣患者人工氣道的護理［J］.全科護理，2009，7(4):304-305.