急性心肌梗死患者短期心臟康復治療對超敏C-反應蛋白的影響

馮 瑩

(武漢市第一醫院，湖北 武漢 430000)

慢性炎癥反應在冠心病急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的病理生理過程中起著至關重要的作用。超敏C-反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hsCRP)作為一種炎癥標志物，可以預測健康人群發生冠心病的風險，也可以預測急性心?；颊咴侔l病率及死亡率。盡管hsCRP的水平可能是由基因決定的，但仍然有一些藥物或非藥物療法可能可以降低其水平，進而減少冠心病的風險，例如適度體力活動、控制體質量、戒煙、改善焦慮及抑郁[1]等。研究表明目前并沒有某種藥物或非藥物干預能夠獨立、有效地治愈慢性炎癥[2]。那么將優化藥物治療與非藥物干預聯合，或能減少慢性炎癥反應，即降低hsCRP，進而有助于急性心梗后患者冠心病的二級預防。為此，我們選取急性心梗后患者，研究短期的心臟康復治療，包括規范的藥物治療(依據指南[3])和生活方式的調節是否能有效降低hsCRP。若能降低hsCRP，再進一步分析它的改變與哪些因素密切相關。

1 材料和方法

1.1 觀察對象 隨機錄入2012年12月至2013年9月間在武漢市第一醫院心內科住院的30例明確診斷為急性心梗的男性患者作為觀察組，其中：年齡37～72歲，平均55歲；20例為吸煙者，10例為非吸煙者(定義非吸煙者為從未吸煙者或急性心梗發病前已戒煙超過1年以上者)；12例焦慮或抑郁評分輕至中度異常，18例焦慮及抑郁評分正常。出院時間距起始心臟康復治療的時間為2周至9個月。所有患者的心梗后藥物治療均依據指南[3]。焦慮評分采用焦慮自評量表[4]，抑郁評分采用抑郁自評量表[5]。抽取30例健康男性作為對照組，其中：年齡41～70歲，平均56±11.73歲。無已知的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥及慢性腎功能不全等。且所有健康對照為非吸煙者，焦慮及抑郁評分正常。

排除標準包括：急診經皮冠狀動脈介入治療患者，AMI并發癥需手術治療者，或其他住院期間需要較大手術治療的患者；有急性感染的癥狀、體征或實驗室指標升高；伴已知的持續存在的慢性炎癥性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 雙聯抗血小板(阿司匹林加氯吡格雷)、ACEI或ARB、他汀類。所有患者均接受合適劑量的他汀類藥物治療，其中24例給予瑞舒伐他汀10 mg，6例為阿托伐他汀20 mg。27例患者服用β受體阻滯劑，3例因心動過緩未服用。

1.2.2 非藥物治療 進行健康教育，指導其改善生活方式，包括低鹽、低脂飲食(提供冠心病健康食譜)，適度運動(每日散步或有氧操30～60 min)，督促戒煙，控制體質量(飲食及運動)，調節情志(指導患者通過音樂、按摩、泡澡、香薰等方法放松身心)等。

1.3 觀察指標 臨床檢測指標包括血壓、腹圍、體質量指數(body mass index,BMI)?？偰懝檀?total cholesterol，CHOL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL)、甘油三酯(triglycerides，TG)、hsCRP、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞，所有檢測均在清晨同一時間空腹狀態進行，血液樣本均在清晨、安靜休息15 min以后抽取。所有患者均在治療前及治療2周后分別抽取1次血液樣本。連續隨訪2周。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0進行統計分析。

2 結 果

2.1 組間比較和治療前后各項參數比較 結果詳見表1。

表1 2組治療前后的各項參數的組間比較

組 別病例數/例HDLcB/( mmol·L-1)TGcB/( mmol·L-1)hsCRPcB/(mg·L-1)白細胞(×10 9/L)中性粒細胞(×10 9/L)淋巴細胞(×10 9/L)觀察組治療前300.9±0.211)1.4±0.51.8±1.11)7.5±0.681)4.61±1.21)2.1±0.551)觀察組治療后300.95±0.31.2±0.22)1.0±0.552)7.05±0.162)3.98±0.342)2.3±0.64對照組301.4±0.361.4±0.80.92±0.235.9±2.453.42±1.421.6±0.87

2.2 相關系數 hsCRP與吸煙、情感障礙、腹圍、BMI、高密度脂蛋白、甘油三酯的相關系數分別為0.94、0.895、0.73、0.742、-0.86、0.787。

3 討 論

以上研究結果顯示短期(2周)的心臟康復治療能顯著降低危險因素，同時降低hsCRP值。這一效應與降低代謝綜合征標志物有關，且僅顯著表現于非吸煙者及非情感障礙者。治療后，急性心?；颊叩难獕骸⒖偰懝檀?、低密度脂蛋白顯著降低，且平均值達到冠心病二級預防的推薦目標值[6]。

觀察組無論是否吸煙、是否伴隨情感障礙，相比健康對照組，均有顯著較高的BMI、腹圍、甘油三酯，顯著較低的高密度脂蛋白水平。且HsCRP與吸煙、情感障礙呈顯著正相關。故可以推測炎癥反應指標的升高與代謝綜合征、吸煙及情感障礙有關。

非吸煙者及非情感障礙者治療后hsCRP顯著降低。已有研究[7]顯示吸煙與hsCRP間有強、正劑量依賴性相關。對此，我們的研究結果提供了一種可能的解釋，即吸煙本身是一種與慢性炎癥強相關的危險因素。所觀察到的非吸煙者hsCRP降低可能與疾病自發進程有關。短期心臟康復治療難以使吸煙者充分獲益可能是由于：吸煙者處于較高的氧化應激及慢性炎癥狀態；同時，吸煙者體內抗氧化物水平較低，激活的吞噬細胞數量增加會導致大量反應性氧化物產生，進而損害內皮細胞。因此，所有急性心梗后患者均應建議其戒煙。亦有多項研究表明伴焦慮、抑郁等情感障礙與hsCRP水平呈正相關[8]。焦慮、抑郁患者處于氧化應激狀態[9]，導致同等條件下心臟康復治療療效不顯著。因此，對此類患者在常規治療基礎上，可加用抗焦慮、抗抑郁藥物。

綜上所述，急性心梗后患者需戒煙，對部分伴焦慮、抑郁等情感障礙的患者需加用調節情志藥物，在此基礎上進行心臟康復治療，能顯著降低hsCRP值，顯著改善代謝綜合征標志物水平，進而降低冠心病危險因素，有效改善其預后。

參考文獻：

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[4]張瑤．抑郁自評量表及抑郁問卷使用指導書[M]．北京：中國科學院心理所監制，1994．

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