墨西哥全民健康覆蓋發展歷程及對我國的啟示

張小娟 朱坤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

墨西哥全民健康覆蓋發展歷程及對我國的啟示

張小娟*朱坤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2003年墨西哥啟動衛生改革，建立了覆蓋非正式就業人群的大眾健康保險，實現全民健康覆蓋。為了保證不同健康保障制度的一致性，墨西哥政府為非正式就業人員提供補助，保證他們與正式就業人員健康保障籌資水平相同，進而享有同樣的衛生服務。盡管改革取得了很大成效，但依然存在一些問題：衛生系統碎片化、缺少激勵提供者改進服務的機制、不同健康保障制度間及不同州之間依然存在不公平、患者自付費用仍然很高、州政府資金未能及時到位。墨西哥衛生改革經驗對我國有一定的借鑒意義：醫療保險制度與衛生服務體系改革應同步推進，盡快實現不同醫療保險制度之間的一致性，加強不同部門之間的協調，明確各級政府的籌資責任。

衛生改革； 全民健康覆蓋； 大眾健康保險； 一致性

全民健康覆蓋是指保證所有公民獲得需要的、有效的、有質量保證的衛生服務，同時不會因為支付這些衛生服務費用而遭受經濟困難。[1]全民健康覆蓋并不是一個新概念，但過去幾年間其重要性越來越受到重視。2005年世界衛生大會通過鼓勵各個國家在各自衛生系統內實現全民健康覆蓋轉變的決議；2010年世界衛生組織報告也圍繞這個主題展開；2012年聯合國大會要求各國政府采取更緊迫和更大范圍的努力加快實現全民健康覆蓋的轉變。[2]目前，約30個中等收入國家已經實施了邁向全民健康覆蓋的項目，而很多中低收入國家也在考慮實施類似的項目。[3]

我國也在大力推進全民健康覆蓋，并將建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系作為2009年新一輪醫改的一項重要內容。為了順利推進我國基本醫療保障制度改革，有必要借鑒其他國家經驗。我國與墨西哥均是中低收入國家，均具有人口眾多、存在一定程度和范圍的貧富差距等特點，同時，我國醫療保險制度的發展與墨西哥有諸多相似之處，均是先覆蓋正式就業人群再擴展到非正式就業人群，且兩類人群分別被不同的醫療保險制度覆蓋。因此，本文分析墨西哥實現全民健康覆蓋的發展歷程和經驗，以期為進一步完善我國基本醫療保險制度提供借鑒。

1 墨西哥全民健康覆蓋的發展歷程

2003年改革前，墨西哥衛生系統存在自付費用較高、公共資源在不同地區和人員之間分配不公平、不同州的籌資責任不公平、基礎設施建設投入不足等問題。這些問題在很多中低收入國家都存在，直接影響了衛生系統對老齡化、慢性疾病和傷害的應對。[4]2003年，墨西哥進行衛生改革，在全民健康覆蓋領域開展長達9年的探索，建立了大眾健康保險(Popular Health Insurance, PHI)—Seguro Popular，覆蓋非正式就業人群，于2012年實現全民健康覆蓋。[5]

1.1 改革前

1.1.1 衛生系統概況

2003年改革之前，墨西哥衛生系統與大多數拉美國家一樣，存在碎片化和不公平問題。1943年墨西哥成立衛生部，同年建立IMSS(the Mexican Institute for Social Security)，覆蓋私立部門的正式雇員及家庭。IMSS(實際上并不是一種社會保險，更像是一種服務，兼顧提供和支付功能)作為垂直管理的聯邦機構，籌資狀況良好，是最大的衛生服務提供者。1959年，建立ISSSTE (the Institute for Social Security and Services for Civil Servants)，覆蓋公共部門雇員及家庭，他們利用ISSTE運營的診所得到服務。而大量自由執業者、失業人員及非正式雇傭人員無任何健康保障。

這種最初的制度設計將獲取衛生保健的權利通過是否有正式工作和收入區分開來，造成了健康保障制度的分裂和碎片化。[6]有正式工作的雇員及其家庭成員享有健康保障，通過雇主和雇員交納的保費(payroll contributions)以及聯邦政府補貼，能夠從IMSS和ISSSTE免費得到衛生服務。而不被健康保障制度覆蓋的窮人只能自費通過衛生部管理的服務提供系統(公共衛生機構，除少數專科醫院由聯邦政府管理外，一般由州政府管理)獲得衛生服務[7]；還有很多家庭利用管制較差、費用較高的私人服務[4]。另外，由于有保障人群的籌資從聯邦政府稅收收入中獲得大量補貼，而稅收是對全民征收，因此也導致了不公平問題。[8]

由于享有不同健康保障的人群只能利用各自系統內部的衛生服務資源，消費者沒有機會進行選擇，因此衛生服務提供機構之間沒有競爭；而且公共部門的衛生機構占有壟斷地位，沒有動機關注消費者的需要和服務質量。另外，公共和私立衛生服務機構都沒有進行嚴格認證，提供的服務也沒有明確范圍。

1.1.2 衛生籌資

20世紀90年代初期有報告顯示，墨西哥超過50%的衛生支出是患者自付，很多家庭尤其是貧困和沒有保障的家庭會因為患病發生災難性和致貧性衛生支出[9]，并且即使是有保障的家庭自付比例也很高，家庭遭受致貧性衛生支出的風險很高[6]。2000年，約一半的墨西哥家庭沒有任何健康保障[10]；而另一半有保障的家庭中，40%是由IMSS覆蓋的私立部門正式雇員及家庭[11]，7%是由ISSSTE覆蓋的公共部門雇員及家庭，還有3%～4%的人員由私立健康保險覆蓋。

無保障人群與有保障人群獲得的公共籌資有明顯差距，不公平程度較高[12]，如2002年墨西哥無健康保障人群占55%，但僅得到34%的公共投入，有保障人群的人均投入是無保障人群的2.3倍。

墨西哥無保障的非正式就業人群(自我雇傭者、失業者)主要通過公共救助在各個州的衛生部門得到服務。由于沒有保障，這些人群衛生保健服務的籌資不確定，服務也不全面，只能在接受服務時按項目付費，因此很多家庭面臨致貧的風險。[13]墨西哥健康基金會和衛生部的分析指出，每年有200萬～400萬家庭(多是貧窮和無保障家庭)遭受災難性衛生支出(占家庭非食品支出的30%)和致貧性衛生支出(使家庭收入低于貧困線)。[14]

聯邦政府對各個州的人均衛生投入嚴重不均衡，投入最多與最少的州之間相差5倍之多。衛生部門的預算一般是在前幾年預算的基礎上經通脹率調整后計算得出，分配到各個州的資金與衛生機構和衛生人員的數量有關。因此，不管實際的衛生需要如何，擁有更多衛生機構的州則會得到更多的聯邦資金。[3]另外，各個州政府的人均衛生投入差距更大，投入最多與最少的州之間的差距達115倍。[6,15-18]

1.2 2003年衛生改革

1.2.1 衛生系統改革概況

為了實現全民健康覆蓋，墨西哥衛生部試圖進行改革，建立覆蓋非正式就業人群的健康保險—Seguro Popular，但改革遇到了很多阻力。IMSS認為Seguro Popular的建立會使IMSS的資源被轉移，并使IMSS陷入困境；財政部也因為財政問題反對建立Seguro Popular。[19]

盡管存在重重阻力，墨西哥的衛生改革還是得到了迅速推進。2001年墨西哥開始建立社會健康保障制度(System of Social Protection in Health，SSPH)，其中Seguro Popular于2002年在20個州試點；2003年建立SSPH法案，并于2004年1月開始執行。[20]墨西哥改革的目的是實現憲法規定的所有居民均能享有健康保健服務的權利。

SSPH將沒有保障的5 000多萬人納入保險體系，其改革包括五方面。一是Seguro Popular覆蓋人員的籌資標準與正式就業人員相似；由于Seguro Popular覆蓋人群主要依靠政府籌資，因此政府衛生支出需逐年增加。二是參保人員、衛生部門和納稅人明確個體健康服務包內容，這樣便于參保人員充分利用衛生服務，也便于納稅人實施監督。三是參加Seguro Popular是自愿的，每次參保簽約年限為一年。根據參保人員的數量，各個州從聯邦政府獲得保險基金。自愿參保有助于激勵州政府改進服務質量、提高效率以鼓勵更多人員參保，進而獲得更多的聯邦財政支持。四是聯邦政府的投入分成個體服務和群體服務兩部分，有助于保證公共衛生服務籌資不被忽略。五是聯邦政府直接負責建立災難性衛生支出基金，用于覆蓋可能會導致災難性衛生支出但不在基本服務包內的疾病。

衛生改革以來，墨西哥的全民健康覆蓋取得很大進展。2012年三大健康保障制度覆蓋1.1億人口，覆蓋率達98%[21]，其中IMSS 覆蓋4 200萬人口，ISSSTE覆蓋600萬人口，Seguro Popular 覆蓋人群達到5 260萬。Seguro Popular覆蓋人群大多數是貧窮人口，35%居于農村社區，9%居于貧窮社區[22]，許多參保家庭戶主為婦女[23]。衛生總費用占GDP的比例從2000年的5.1%增長至2011年的6.2%。各個州之間以及不同保障制度之間的差異也有所減少。與未參保人群相比，Seguro Popular增加了參保人群的衛生服務利用，減少了個人自付費用和災難性衛生支出。[3，14]

1.2.2 衛生籌資改革

墨西哥三大健康保障制度(IMSS，ISSSTE，Seguro Popular)的保險費用均由三部分構成(表1)。一是社會稅款(social contribution)由聯邦政府承擔，所有家庭標準相同，根據通脹率定期調整，有助于保證三大健康保障制度覆蓋人群的一致性(solidarity)。2004年社會稅款為最低工資(mandatory minimum wage)的15%，相當于每個家庭每年230美元。[24]二是共同責任保險費用(co-responsible contribution)，其中IMSS和ISSSTE的籌資來源于雇主；由于參加Seguro Popular的是非正式就業人群，這部分籌資被稱為一致性保險費(solidarity contribution)，主要來自于聯邦和州政府，其中聯邦政府承擔費用相當于1.5倍社會稅款，州政府承擔約一半社會稅款。另外，根據不同州的發展水平，聯邦政府補助的一致性保險費存在地區差異，貧窮地區得到的多，富裕地區得到的少。三是家庭保險費(family contribution)，采取累進制方式征收，有助于重新分配家庭收入。其中，IMSS和ISSSTE這部分費用從工資扣除；Seguro Popular這部分費用的額度根據家庭支付能力確定，按照可支配收入的一定比例繳納，但不超過5%。在申請參保時，每個家庭要接受社會經濟狀況調查，用于估計每個家庭應該繳納的保險費。[14]將家庭按收入排序后分成十等份，每個十分位的家庭采用一個繳費比例[3]，對低收入人群(最窮的20%人口)和部分有孕婦和兒童的家庭進行費用減免。如按收入從低到高排序后，在第三個十分位的家庭保險費為60美元，而最富的十分之一家庭每年的保險費為950美元。[25]但是，截至2011年底，繳費的家庭不到1%。[4]

表1 墨西哥健康保障制度籌資構成

Seguro Popular在聯邦水平還有三個子基金，分別是災難性支出基金(8%)、用于貧窮地區基礎設施投資的基金(2%)和用于應對需求波動和各個州之間交叉利用服務的臨時支付基金(1%)，主要是從聯邦政府的社會稅款和一致性保險費中按一定比例抽取，有助于分擔疾病風險。

除三個子基金外，剩余的社會稅款和一致性保險費從聯邦政府分配到各個州，而家庭繳納的保險費留在各個州。聯邦政府的社會稅款每個家庭是相同的，只需根據參保家庭數量撥付。而聯邦政府的一致性保險費在不同的州有所不同，通過公式計算分配到各個州的份額。公式中包括每個家庭的固定部分、根據健康需要調整的部分、促進州政府增加補助的部分以及基于衛生系統績效的部分。采用這一公式分配資金以糾正長期以來資源分配不均衡和不公平現象，應對人群的不同需要，提供激勵改進績效吸引參保，促進一致性和公平性。在實施初期，這一公式對于參保指標設定的權重很高，以引導州政府吸引更多家庭參保，迅速增加覆蓋面。目前，公式的權重和指標每年都進行調整。[26]

Seguro Popular由衛生部下屬的機構健康保障國家委員會(National Commission for the Social Protection in Health)及其在各個州的下屬機構負責管理。國家委員會主要有以下職能：一是計算每個州的Seguro Popular基金并將基金轉移到各個州；二是直接向災難性衛生基金覆蓋項目的提供者付費；三是與衛生部的其他項目協調。[14]

改革后，籌資模式發生了根本性轉變，從供方主導轉為需方主導，州政府獲得的資金主要與參保人數有關，因此能激勵各個州增加參保人數，也能夠保證更有效的利用衛生資源。[3，24]

1.3 改革后的衛生服務提供

改革后，IMSS、ISSSTE和 Seguro Popular覆蓋的人群只能在各自的衛生服務提供網絡內獲得服務。

Seguro Popular將個體衛生服務分為三類：初級流動性保健(ambulatory care)、二級門診和住院服務、費用較高的三級服務，主要由公共服務網絡提供，包括由州衛生行政部門管理的初級和二級服務機構以及聯邦衛生部門管理的二級和三級衛生服務機構。[14]為了改進衛生服務提供，墨西哥加強對基礎設施、醫療設備和人力資源的投資。

基本服務包括初級和二級服務，[24，27]這些服務均是低風險的，由各個州的醫保基金覆蓋，服務包內容由健康保障國家委員會負責確定。[14]隨著籌資水平提高，基本服務包不斷擴大，覆蓋的服務和藥品種類也不斷增加。為了確保參保者能夠有能力享有這些服務，服務包的信息會詳細告知參保人。另外，服務包的內容也用來對服務提供者進行認證，獲得認證的機構必須能夠提供服務包內的所有服務。

三級服務由聯邦災難性衛生支出基金覆蓋[28]，服務內容由兩個機構經過兩個步驟確定。一是健康委員會(General Health Council，國家最高衛生行政機構，直接對總統負責)負責確定災難性疾病類型；二是由基金技術委員會(Technical Committee of the Fund)決定這些疾病的哪些服務和費用可以被基金覆蓋[14]，選擇依據包括可支付、成本效益、資源的可獲得性、風險保護、社會可接受性等[24]。改革后，通過加強衛生服務機構認證，衛生服務質量得到提升。只有通過認證的機構才能為Seguro Popular提供服務、獲得資金，但實際上一些提供者并未獲得認證。[14]目前也設立了監測服務質量的指標，如候診時間、藥品發放等。另外，很多州還建立了仲裁委員會，以控制醫療事故訴訟的發生。[29]

2 墨西哥衛生系統面臨的挑戰

2.1 未消除衛生系統的碎片化

墨西哥衛生改革盡管很快擴大了健康保障的覆蓋范圍，但沒有消除衛生系統的碎片化。改革本來期望將籌資和提供分開并建立新的支付機制，實現在不同州以及不同健康保障制度之間的轉換，進而實現健康保障制度的可攜帶性和提供者網絡的整合，但這一目標并未實現。[30]墨西哥三大健康保障制度均有各自的基金來源、風險池、管理機構和服務提供網絡，不同健康保障制度之間沒有整合。如各大健康保障制度均有自己的服務提供網絡，覆蓋人群只能在各自的服務網絡內獲得服務，各個提供網絡之間幾乎沒有任何交流，不利于競爭和改進服務質量。

2.2 支付方式改革推進緩慢，供方缺乏增加服務提供、改進服務質量的激勵

盡管支付方式改革是2003年衛生改革的目標之一，但沒有取得實質性進展。除了災難性衛生基金覆蓋服務，其他供方的支付依然與服務量無關；對供方的支付還是基于過去預算，而不是績效[14]，這導致供方沒有改進衛生服務績效的動機[30]。改革后，供方并不滿意，因為改革后收入沒有增加，而臨床服務需求量增加。

2.3 不同健康保障制度間及不同州之間依然存在不公平問題

不同健康保障制度的服務包不同導致了不公平問題。如IMSS和ISSTE服務包涵蓋所有服務，但Seguro Popular僅覆蓋初級、二級和有限的三級服務，并且不同健康保障制度提供的服務質量存在較大差異。[14]

盡管衛生改革包括增加衛生服務資源(公共衛生服務提供系統的醫生、護士和醫院床位)、消除利用衛生服務的經濟和其他障礙等措施，不同州之間仍然存在健康結果和衛生資源的不公平問題[4]，主要原因是改革之前各州之間已經存在的不公平以及超越衛生系統的社會經濟的不公平。

2.4 患者自付費用仍然很高

衛生改革后，個人自付衛生費用占衛生總費用的比例和發生災難性衛生支出的家庭比例均有所減少。個人自付衛生費用占衛生總費用的比例從2000年的50.9%下降到2010年的47.1%；發生災難性衛生支出的家庭比例從2000年的3.1%下降到2010年的2.0%。另外，Seguro Popular覆蓋人群的個人自付衛生費用占比和發生災難性衛生支出的比例明顯低于無保險人群，并接近于IMSS和ISSTE覆蓋人群。但個人自付衛生費用占衛生總費用的比例仍較高，且遠高于其他中高收入國家，衛生籌資對低效的個人自付的依賴導致發生災難性衛生支出的比例并未明顯下降。[5，31]

2.5 州政府資金未能及時到位

州政府對改革并不滿意，認為無力負擔一致性保險費，而聯邦政府的弱勢地位也不能強迫其執行。因此，聯邦和州政府之間最終進行了協商，減少了州政府實際支出。聯邦政府允許州政府將過去幾年和未來幾年的基礎設施投資沖抵對Seguro Popular的投資。這顯然與州政府為個體服務籌資的初衷不相符，而且即使加上這部分基礎設施投資，州政府的資金支持也沒有達到應有水平。

3 對我國的啟示

2003年墨西哥建立了Seguro Popular覆蓋非正式就業人員，再加上覆蓋正式就業人群的IMSS和ISSSTE，實現了全民健康覆蓋。我國的醫療保險制度與墨西哥有一定的相似性。我國先為正式就業人員建立城鎮職工醫保(部分公共部門的雇員享有公費醫療)，并于2003年和2007年分別建立新農合和城鎮居民醫保。2012年，我國三大保險制度覆蓋率達95%以上，基本實現醫保制度的全民覆蓋。但與墨西哥相比，我國三大醫保制度之間一致性較差，正式就業人群享有的職工醫保的籌資水平和保障水平遠高于非正式就業人員參加的新農合和城鎮居民醫保。

3.1 同步推進醫療保險制度與衛生服務體系改革

墨西哥衛生改革后，公共衛生服務提供網絡的醫生、護士和醫院床位數大幅增加[4]，如2%的Seguro Popular基金用于基礎設施建設，保障服務能力。

我國醫療保險制度的建立和完善為患者提供了風險保護，降低了患者自付費用比例，保障了患者享有衛生服務的權利，但醫療保險基金也面臨超支風險。各地雖然均在采取措施控制費用，但費用的有效控制還要依靠衛生服務資源的合理利用。我國鼓勵患者在基層醫療機構獲得服務，也通過轉診、報銷比例分層等方式引導患者基層就醫，但實際數據顯示患者正在流向更高級別的醫療機構。如2011年中部某省新農合患者住院分布中，40%在縣醫院，30%在縣外醫療機構，而只有30%在鄉鎮衛生院。[32]大量患者向上層醫療機構流動，不僅對基金安全造成威脅，也增加了患者經濟負擔，從而導致衛生費用上漲。原因主要在于基層醫療機構服務能力和內涵的提升不能滿足群眾就醫需求。一是目前基層醫療機構人員能力偏低，加上績效工資的實施，衛生人員激勵機制缺失，開展臨床服務的積極性降低；二是基本公共衛生服務項目開展以來，各個基層醫療機構都有明確的考核指標，基層醫療機構迫于行政壓力必須安排大量人員開展公共衛生服務，人力資源不足愈加明顯；三是基本藥物制度實施后，基層醫療機構藥品種類減少，部分患者因為藥品不全而流失。這些問題都影響了基層醫療服務機構的能力提升，也造成了患者向上流動的現象。我國在加強醫療保障制度建設的同時，也應注重醫療衛生機構的發展。

3.2 盡快實現不同醫療保險制度之間的一致性

與IMSS和ISSSTE覆蓋的正式就業人群不同，Seguro Popular覆蓋的非正式就業人員沒有雇主為其交納一部分保費，為了保證不同健康保障制度之間的一致性，墨西哥聯邦和州政府為非正式就業人員繳納一致性保險費，保證非正式就業人員與正式就業人員繳納的保險費相似，進而保障公平享有衛生服務。

與墨西哥類似，我國也是三大健康保險制度并行，且三大保險制度之間，尤其是城鎮職工醫保與新農合和城鎮居民醫保之間，籌資和保障水平存在很大差異，這顯然偏離了全民健康覆蓋的內涵。盡管在目前狀態下，我國實現三大保險制度并軌尚無明確的路徑和條件，但可借鑒墨西哥的經驗，通過加大政府投入縮小不同保險制度之間籌資標準，進而保證保障水平的一致性，實現真正意義的全民健康覆蓋。

3.3 加強不同部門之間的協調

衛生系統的改革不應是衛生部門自身的改革，需要各個部門的協調合作。墨西哥衛生改革初期遭遇了諸多反對力量，包括財政部因為聯邦財政負擔較高的參保費用而反對、社會保障部(IMSS)擔心Seguro Popular會擠占他們的資源而反對、州政府因為要承擔一部分一致性保險費而反對。盡管存在重重阻力，但衛生部依然在總統的支持下推動改革，建立了Seguro Popular，實現全民健康覆蓋。

我國的衛生系統改革也存在部門協調的問題，現在新農合和城鎮居民醫保參保費用大部分來自中央財政和地方財政，這需要財政部門的支持；而分管不同醫保制度的社保部門和衛生部門也需要協調。這些部門間的協調都存在諸多問題，如配套資金不能及時到位等。因此，政府部門要推動衛生改革，可借鑒墨西哥經驗，加強不同部門之間的協調。

3.4 明確各級政府的籌資責任

人性與環保的統一就是設計師在設計產品時要讓消費者的舒適度與大自然和諧并存。在做畢業設計課題時，也著重在權衡人性與環保的統一與和諧，筆者設計時首先考慮的就是產品的人機部分，一定要遵從人性化的設計原理，將使用者的舒適度最大化，然后在選材上，使用新型環保材質，將人性與環保的統一在作品中推向高潮。

墨西哥三大健康保障制度均明確了聯邦和州政府的籌資責任，如聯邦政府承擔三大健康保障制度的社會稅款部分，而聯邦和州政府共同承擔Seguro Popular的一致性保費。

我國新農合和城鎮居民醫保主要依靠政府籌資，但各級政府的籌資責任并不十分明確。每個籌資年度，兩大醫保管理部門分別制定兩種保險的籌資額度，然后根據籌資額劃分各級政府的籌資責任。另外，我國稅收制度改革后，財權上收，地方政府財力明顯削弱；而且地方政府籌資能力差異巨大，中西部部分貧困地區地方政府財力有限，無法配套相關資金。因此，我國也應根據各級政府的財權明確各級政府的醫保籌資責任，并制度化。

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(編輯 趙曉娟)

EvolutionofuniversalhealthcoverageinMexicoanditsimplicationsforChina

ZHANGXiao-juan,ZHUKun

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

In 2003, Mexico started health system reform and established Seguro Popular, which covers the unemployed and underemployed and ensures universal health coverage.To ensure solidarity among different health seaurity schemes, the government subsided informal employees so that the financing standard was the same as the formal employees and then ensures the same service for them.Although the reform has had many effects, there are still some problems: The health system is still broken; the incentive mechanism for providers to improve service is lacking; there is inequity between different health insurance systems and states; the out-of-pocket expense of patients is still high; and funding from the state government is not provided in a timely manner.The experience of Mexico is helpful for China: The health insurance and healthcare systems should be developed synchronously; solidarity among different health insurance systems should be ensured as soon as possible; various departments must cooperate; and the funding responsibilities of governments at all levels must be defined.

Health system reform; Universal health coverage; Popular health insurance; Solidarity

張小娟，女(1985年—)，碩士，研究實習員，主要研究方向為農村衛生和醫療保障。 E-mail：zhangxiaojuan@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.004

2013-09-26

2014-01-14