基于項目理論的怒江兒童健康綜合干預評估框架

丁 雪* 王 芳 曹 彬 徐曉超 張 波 劉曉曦 陳永超

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國家衛生計生委婦幼健康服務司 北京 100044

·公共衛生·

基于項目理論的怒江兒童健康綜合干預評估框架

丁 雪1* 王 芳1曹 彬2徐曉超2張 波2劉曉曦1陳永超1

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國家衛生計生委婦幼健康服務司 北京 100044

文章回顧了項目評估的相關理論和框架，以及兒童健康干預評估的研究實踐，并結合怒江當地兒童衛生工作現狀，基于項目理論初步構建了怒江兒童健康綜合干預評估框架。該框架包括項目外環境、兒童健康綜合干預行動模塊、兒童健康綜合干預作用模塊和評估技術環境等方面，涉及到領導機構、執行機構、協調機構、協調/執行人員、干預和服務標準、環境和氛圍、目標人群、干預活動、決定因素以及結果或效果等要素。

兒童健康； 干預項目； 項目理論； 評估框架

兒童健康水平是衡量一個國家社會經濟發展水平和社會文明程度的重要指標。我國政府非常重視改善兒童健康水平，《中國兒童發展綱要(2011—2020年)》明確提出了兒童在健康、教育、福利、社會環境和法律保護五個領域的發展目標，并且將兒童健康放在了首位。隨著我國衛生事業的快速發展，兒童健康狀況得到明顯改善，2010年提前實現了聯合國千年發展目標[1-2]，但與其他國家，特別是發達國家相比，我國婦幼健康水平仍然存在較大差距。根據世界衛生組織和聯合國兒童基金會的數據，我國5歲以下兒童死亡率仍然處于世界中等水平[3-4]，地區間發展不平衡，不同地區、城鄉之間兒童健康狀況存在明顯差異的問題仍然比較突出[5-6]，尤其是貧困少數民族地區與中、東部地區之間存在較大差異。云南省怒江州是我國唯一的傈僳族自治州，受到經濟、社會、自然環境、文化、醫療衛生服務等因素的影響，兒童健康問題令人堪憂，如佝僂病、生長發育遲緩、低體重等營養性疾病較為突出。為此，原衛生部婦社司將改善少數民族地區孕產婦兒童健康狀況納入重點工作之一，并與云南省衛生廳、怒江州人民政府共同合作，將怒江州作為三方共同改善兒童健康的重點聯系點，開展兒童健康綜合干預工作。根據前期調研結果所發現的問題，確定了以加強能力建設、促進健康教育和開展兒童營養素補充等作為主要干預措施，同時探索三方工作機制和干預機制，總結經驗，探討經驗的可推廣性，促進類似地區兒童健康狀況改善。

綜合干預項目具有長期性、復雜性，對其進行適宜的評估是推動其可持續發展的關鍵。項目評估包括評價和估計兩個基本作用[7]，項目評估不僅是一種管理手段、一條完善規劃和實施過程的途徑，而且能為決策制定提供指導性信息，為項目進行解釋與說明，還能為未來的項目質量和影響提供依據，用于指導下一步的資源分配[8]。因此，無論是干預項目的階段計劃還是整體計劃，在實施過程中和計劃完成后，均需運用相應的評估體系，對其實施效果進行測評，以保證項目實施的科學性和有效性。

目前國外學者所開展的兒童健康干預相關評估研究，總體上遵循對比的基本思路，逐步將評估作為項目的一個重要組成部分和步驟，部分研究在項目整體設計中包含專門的評估研究和設計，保證評估前瞻性、時效性和完整性。[9]同時國外相關研究逐步重視項目理論的探索和實踐，將其作為開展項目評估工作的基礎[10-12]，注重項目動態過程的評估，在項目評估中考慮項目實施的背景和條件的影響，認識到識別項目不同背景和條件的重要性[13]，包括項目參與方、組織機構、歷史、文化、地理、民族、宗教、政治、員工等[14]。目前我國在兒童保健和婦幼保健機構基礎能力建設等開展了一系列干預項目[15-16]，但在兒童健康干預項目評估方法和思路上存在不足，相關研究較為欠缺，對于某種干預措施的評價僅停留于有效或無效層面，缺乏對干預措施發揮作用的機制和條件進行深入分析，干預項目經驗沒有得到很好的總結，因此難以有效推廣和應用。本文將結合怒江實際情況，基于項目理論明確兒童健康綜合干預評估內容，初步構建怒江兒童健康綜合干預評估框架，為完善干預項目活動、進行實證研究奠定基礎，也為開展類似干預評估活動提供借鑒和參考。

1 資料與方法

本研究采用文獻調研和現場調研的方法，通過系統檢索Pubmed、Emase、CNKI、Sinomed等中英文數據庫，以及相關國際組織網站和灰色文獻數據庫，收集項目評估理論和框架、國內外兒童健康干預評估的研究和實踐等內容；通過問卷調查收集怒江社會、經濟、文化、地理等方面的狀況，深入訪談婦幼衛生管理人員、醫務人員和當地居民，了解婦幼衛生體系現狀、服務提供與利用、兒童健康狀況等。

2 理論基礎

2.1 健康的社會決定因素分析框架

20世紀70年代到80年代初，健康社會決定因素(Social Determinants of Health，SDH)的概念逐漸產生。1991年Dahlgren和Whitehead年建立了健康社會影響因素的分層模型[17]，2005年世界衛生組織成立的健康社會決定因素委員會初步構建了健康問題社會決定因素分析框架，不斷收集大量關于健康不公平性及健康社會決定因素的知識和證據修改和完善該分析框架，于2008年形成了最終的健康社會決定因素分析框架，旨在指導各國利用健康社會決定因素理論分析全球健康問題[18](圖1)。該框架包含以下三個關鍵組成部分：一是社會經濟政治環境，包括國際、不同國家和地區的政治制度，國際和國內的宏觀經濟政策，人力資源、房產、土地等方面的社會政策，教育、衛生、社會保障等公共政策以及社會文化和價值觀；二是社會經濟地位，包括按性別、種族進行社會分層的狀況和程度，教育情況、資源利用及收入情況等；三是中間決定因素，包括不同人群的工作和生活環境、食物可獲得性等物質基礎情況，社會心理因素和行為生物因素，可能從衛生系統中獲得的健康促進、疾病預防和治療等衛生服務狀況。

圖1 健康的社會決定因素分析框架

兒童健康狀況是反映社會發展狀況的綜合指標之一，兒童出生和成長的環境對兒童健康狀況有重要影響，兒童健康相關法律、社會環境、父母職業穩定性、貧窮、文化等都是影響兒童健康和發展的決定因素。[19]兒童健康狀況改善不僅需要適宜的衛生保健服務的提供，同時跨部門的政策、服務和協調更加不容忽視，如環境、衛生、教育、社會保障、宣傳等。

2.2 項目理論和基于項目理論的評估框架

項目理論主要是說明項目干預過程、解釋項目干預措施及其結果間因果聯系的理論，即項目理論是項目的內在假設，明確在項目執行過程中應采取的措施及可能產生的結果，項目下一步應如何進行，以及可能產生的預期反應。[20]兒童健康干預涉及衛生、經濟、文化、教育等不同領域、不同層面因素的影響。怒江兒童健康綜合干預項目基于怒江大多數世居民族從原始社會末期直接過渡到社會主義社會的特殊文化背景，自然環境惡劣，社會經濟發展明顯滯后，存在婦幼衛生服務可及性、質量差及利用程度低，需方健康素養低、兒童營養攝入差等問題，確定了加強能力建設、促進健康教育和開展兒童營養素補充作為重點干預措施，從服務體系、健康行為、公眾和政治意愿等方面開展一系列干預活動，期望能夠在婦幼衛生服務能力、供需雙方健康行為和政策完善等方面產生一些積極變化，以期有利于項目持續發揮影響。

基于項目理論的評估框架主要包括行動模塊和作用模塊兩個部分[21]，兩者通過項目的實施和反饋相聯系，項目外環境和相關資源也會對項目的實施和作用產生影響。行動模塊主要描述一個系統評估項目的框架，要求項目評估人員評價項目的執行、操作是否按項目的規范執行和嚴格按計劃操作，強調圍繞項目執行機構、項目執行人員、協調/協作機構和社區伙伴、項目外界環境、干預和服務標準以及目標人群六要素逐一進行細微評估，掌握誰是項目的執行機構和執行人員，這些機構和人員開展項目活動的能力如何；有無項目協調機構，他們對項目的影響如何；項目地區開展項目的環境和氛圍如何；項目提供什么樣的干預和服務；項目的目標人群包括哪些。項目的作用模塊至少包含三個要素和兩個假設，三要素是干預、決定因素和結果；兩個假設包括：項目活動的完成能導致決定因素出現改變；如果決定因素發生改變，那么項目結果就會隨之產出[22]。

3 怒江兒童健康綜合干預評估框架

3.1 總體思路

通過對相關理論和國內外相關研究文獻的回顧，結合怒江當地特殊經濟社會文化狀況和專家意見，本研究構建怒江兒童健康綜合干預評估框架時，遵循“前后對比”的基本思路，以改善兒童健康狀況為目標、項目理論為基礎、當地環境為背景，從綜合干預項目產生作用的各個環節著手，注重過程的診斷性評估，包括干預機制及其運作條件的探索，客觀、全面地反映兒童健康綜合干預項目的情況。

本研究構建的怒江兒童健康綜合干預評估框架，主要包括實施兒童健康綜合干預的外環境、兒童健康綜合干預行動模塊和兒童健康綜合干預作用模塊三個部分，此外，評估人員能力水平等評估技術環境也對評估結果產生影響。如圖2所示，評估反饋包括內部反饋和外部反饋兩種。內部反饋用于項目執行與管理，相關人員需要從評估方及時了解項目是否如期運作、工作遇到困難的原因和解決辦法。外部反饋用于項目信息對外公布和項目改善，其反饋對象包括項目資助機構、決策者、各利益相關集團、公眾以及項目執行人員。

圖2 怒江兒童健康綜合干預評估框架

3.2 干預實施外環境

外環境要素主要包括社會、家庭和個體三個層面。社會層面要素主要包括人力、房產、土地、社會發育等社會環境，政治意愿等政治環境，相關法律、法規等法制環境，衛生、環境保護、教育等政策環境，經濟發展水平的經濟環境，氣候、土地、河流、湖泊、山脈、礦藏以及動植物資源等地域環境，宗教、風俗習慣等文化環境。家庭層面要素主要包括家庭收入；生活環境、可獲得的衛生服務等家庭環境，家庭成員受教育程度，家庭生活習慣，家庭成員健康知識、信念和行為等。個體層面要素包括遺傳、疾病和個體特征等方面。

3.3 兒童健康綜合干預行動模塊

行動模塊是一個系統計劃，用以組織和安排人員、資源、工作條件以及各種支持機構，與目標人員建立聯系，提供項目所計劃的服務。對于行動模塊的評估是判斷項目能否達到預期產出和遠期效果的重要手段，其實質是評價項目活動能否完成項目計劃的各個因素。

行動模塊要素主要包括兒童健康綜合干預領導機構、協調機構、執行機構、干預和服務標準、兒童健康綜合干預協調執行人員、怒江當地改善兒童健康的環境和氛圍以及目標人群七個部分。對領導機構、協調機構、執行機構和協調執行人員進行評估，主要包括工作職責，工作方式和機制，管理、執行、組織協調和服務能力等方面。對干預和服務標準進行評估，主要包括新增設施設備、培訓教材、培訓方法、培訓機制、上級進修、專家駐縣幫扶、健康教育策略、健康教育教材、營養素發放機制、項目協調機制、當地婦幼衛生政策等是否適合和滿足當地需求。對于各類目標人群對于改善兒童健康狀況的知識、態度、行為和能力則是對目標人群進行評估的主要內容。怒江當地改善兒童健康的環境和氛圍會對領導機構、執行機構、協調機構、協調/執行人員和目標人群產生雙向影響作用，比如當地出臺的一些政策和措施、當地政府的政治意愿和態度等。在收集實際出臺的文件的基礎上更多的是通過定性調查(包括關鍵人物訪談、焦點組討論、個人深入訪談、觀察等)和定量問卷調查收集相關數據。

行動模塊中的雙線箭頭表示兩個要素之間的順序關系，即一個要素的完成是下一個要素開始的前提。例如，兒童健康綜合干預領導機構包括衛生計生委婦幼司、云南省衛生廳和怒江州人民政府，協調機構包括項目管理辦公室、怒江州和四縣衛生局，執行機構包括省健教所，省、州、縣三級婦幼保健院和綜合醫療機構以及縣級基層醫療衛生機構。領導機構負責項目的整體規劃，對項目協調和執行機構實施直接領導，反之，協調和執行機構有責任向領導機構反饋和匯報項目開展情況。項目執行人員包括各級專家、管理人員、醫務人員和教會領袖以及具有一定文化水平、威信和溝通能力的健康教育骨干，不同人員需要在相應機構的直接領導下開展相關的干預活動(圖3)。

3.4 兒童健康綜合干預作用模塊

項目作用模塊主要評估項目干預活動的結果或者效果，驗證干預活動激發決定因素出現改變和決定因素改變產出項目結果或效果這兩個假設。項目作用模塊所帶來的影響不僅源于干預措施產生的效果，也與項目實施過程中的每一個細節密切相關。

圖3 怒江兒童健康綜合干預評估框架行動模塊要素

圖4 怒江兒童健康綜合干預評估框架作用模塊要素

作用模塊要素包括干預活動、決定因素、結果或效果三部分。根據項目方案和策略開展各項干預活動，評估框架中開展各項干預活動所投入的成本也是重要評估要素，包括直接成本和間接成本。通過對供需雙方相關人員的定性訪談，分析各項干預活動的作用機制或者產生問題的原因從而確定作用模塊中的決定因素，具體包括目標人群的行為、感受、傾向、信念等，各級政府對兒童健康的重視程度是影響干預活動能否發生作用的重要因素之一，婦幼衛生人員能力、對改善兒童健康的關注意識、供需雙方兒童健康意識、供需雙方健康相關知識、是否能夠獲得營養素和互動合作的工作機制也是決定因素的組成部分。通過干預活動的開展和對決定因素的改變，綜合干預項目最終期望能夠達到的結果或效果包括婦幼衛生人員能力提升，如“三基”考核合格率上升，兒童營養性疾病、佝僂病和貧血患病率下降，兒童低體重率和生長遲緩率下降，而需方對婦幼保健服務的利用有所提高，決定因素與結果或效果之間的關系主要是通過定量指標的測量來反映(圖4)。

4 討論與建議

4.1 基于項目理論構建怒江兒童健康綜合干預評估框架具有理論上的適宜性

項目理論模型包括項目實施和發生作用的各個階段，包括完成項目活動、激發決定因素、促成項目結果等三個環節，是合理而可行的，重點在于說明項目如何得到有效的實施。[10]基于項目理論構建的怒江兒童健康綜合干預評估框架是一種綜合性評估框架，主要闡述行動模塊如何得到落實，如何激活作用模塊即如何激活由干預、決定因素和項目結果組成的因果鏈，從而能夠幫助項目評估人員清晰地對看似復雜的具體項目進行層層剖析，分層次評價項目的成功程度，并明確定位影響項目成功的重要環節，準確把握項目的關鍵點，客觀及時的開展評估工作，能夠對項目的全面評估提供一系列綜合的信息。因此，運用項目理論構建怒江兒童健康綜合干預評估框架具有理論上的適宜性。

4.2 構建兒童健康綜合干預評估框架時應充分考慮當地社會、經濟、文化等背景

不同地區社會、經濟、歷史、文化各不相同，云南怒江從原始社會末期直接過渡到社會主義社會，其社會發展、經濟、文化等都具有一定的特殊性，衛生服務體系、衛生服務開展、人群健康狀況等也有所不同。因此在構建兒童健康綜合干預評估框架時應將當地的社會、經濟、文化等作為評估的重要構成要素，以便識別干預措施發生作用的關鍵環節、重要條件和影響因素，從而深入分析影響項目成功的條件與機制。

4.3 項目不同發展階段應采用不同的評估策略

基于項目理論模型構建的評估框架強調項目不同發展階段應采取不同的評估策略。就項目而言，大致可分為規劃設計、早期實施、平穩運作、收尾等四個階段，不同階段評估的需要也不盡相同。[23]對于項目計劃/規劃階段，項目評估者要利用需求評估、形成性評估、預測試等評估方法為項目方提供有關信息和協助項目利益相關者構建項目理論依據和項目計劃。在項目早期實施階段，項目評估者要深入項目實施地掌握項目進展情況，與項目利益相關者深入接觸，督導項目開展活動的情況，及時向項目利益相關者提出項目實施過程中所出現的問題及其原因。在項目平穩運行階段，項目評估者要圍繞層次評估理論行動模塊以及作用模塊的內容，繼續挖掘出項目實施過程中各種問題的原因，收集資料向有關部門匯報項目如何進一步改善。對于項目收尾階段，項目評估者要注意項目是否具備開展結果評估的條件、目標人群經過項目干預活動發生的改變以及收集變化信息的方法等問題。

4.4 框架需要通過實踐驗證進一步完善和修訂

本研究采用文獻研究和現場調研的方法，基于項目理論模型和研究實踐，并結合怒江當地背景，嘗試構建怒江兒童健康綜合干預評估框架，目的是為進一步開展項目終期評估工作和研究奠定基礎。但由于目前兒童健康綜合干預評估相關研究較少，本研究提出的框架是否可行和合理還需要廣泛征求專家意見，并通過過程監測以及現場驗證后進一步調整、修訂和完善。

致謝

感謝國家衛生計生委婦幼司領導給予的指導；感謝云南省衛生廳、云南省婦幼保健院、云南省健教所、怒江州衛生局、怒江州婦幼保健院以及各縣衛生局和縣婦幼保健院等機構和有關人員給予的支持、配合與協助；感謝多美滋嬰幼兒食品有限公司對項目活動開展所給予的資助；感謝參與項目工作的各級專家和研究人員付出的辛勤勞動。

[1]衛生部.中國婦幼衛生事業發展報告(2011)[R].2011.

[2]衛生部.衛生部實施2001—2010年中國婦女兒童發展綱要終期評估報告[R].2011.

[3]WHO.Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008[R].2011.

[4]UNICEF.The State of the World’s Children 2009[R].2009.

[5]衛生部.中國0-6歲兒童營養發展報告[R].2012.

[6]趙麗云, 于冬梅, 劉愛東.2006年中國兒童與孕產婦營養健康狀況調查結果分析[J].衛生研究, 2008, 37(1): 65-67.

[7]段明月, 計虹.衛生項目評估的有關問題研究[J].中國衛生經濟, 2000, 19(4): 33-35.

[8]Posavac E M, Raymond G C.PorgramEvaluation Methods and Case Studies[M].Fifth Edition.Englewood Cliffs, NJ, US: Prentice-Hall, Inc, 1997.

[9]David R M, Helena P, Dirk G S, et al.Design of a prospective, randomized evaluation of an integrated nutrition program in rural Vietnam[J].Food and Nutrition Bulletin, 2002, 23(4): 34-44.

[10]Bickman L.Using program theory in evaluation[M]// New Directions for Program Evaluation Series, 1987.

[11]Birleson P, Brann P ,Smith A.Using program theory to develop key performance indicators for child and adolescent mental health services[J].Australian health review, 2001, 24(1): 10-21.

[12]Solomon, Barbara.Accountability in public child welfare: linking program theory, program specification and program evaluation[J].Children and Youth Services Review, 2002, 24(6-7): 385-407.

[13]Woodhead M.Psychosocial impacts of child work: a framework for research, monitoring and intervention[R].2004.

[14]Joey C E, Douglas A G, Greory J W, et al.SWITCH rationale, design, and implementation of a community, school, and family based intervention to modify behaviors related to childhood obesity[J].BMC Public Health, 2008, 8: 223-222.

[15]王繼紅, Jean Allen, Cath Barker.拉薩市鄉村衛生人員兒童發熱、腹瀉綜合管理的培訓效果評價研究[J].中國兒童保健雜志, 2011, 19(2): 187-189.

[16]周婧雅, 劉芬, 李濤, 等.陜西省部分地區5歲以下兒童健康干預的效果評價[J].中國兒童保健雜志, 2011, 19(8): 769-771.

[17]李魯, 吳群紅.社會醫學[M].北京: 人民衛生出版社, 2012.

[18]WHO.The Final Report of the WHO Commission on Social Determinants of Health[EB/OL].(2013-11-02) [2014-01-05].http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_eng.pdf

[19]Michael R, Lennart K.Child Health Indicators of Life and Development Report to the European Commission[R].2002.

[20]丁雪, 王芳, 劉曉曦, 等.基于項目理論的評估對兒童健康干預評估的啟示[J].中國衛生政策研究, 2013, 6(10): 65-70.

[21]Swiss Chen.Practical Program Evaluation:Assessing and Improving Planning, Implementation, and Effectiveness[M].Califormia: Sage Publication, 2005.

[22]John Overtveit.Evaluation Health Intervention[M].Buckingham: Open University Press, 1998.

[23]彼得·羅希, 馬克·李普希, 霍華德·弗里曼, 等.評估：方法與技術[M].重慶: 重慶大學出版社, 2007.

(編輯 薛 云)

Aframeworkforevaluatingthecomprehensiveinterventionforchildren’shealthbasedontheprogramtheory

DINGXue1,WANGFang1,CAOBin2,XUXiao-chao2,ZHANGBo2,LIUXiao-xi1,CHENYong-chao1

1.InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.TheDepartmentofMaternalandChildHealthServices,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

In this paper, we summarize the theoretical models and research progress about program evaluation and practical situation of children’s health in Nujiang prefecture.We then develop a framework for comprehensively evaluating the intervention for children’s health based on program theory.This framework comprises the outside program environment, intervention action modules and change modules, and assessment techniques environment.The evaluation mainly includes leading agencies, implementing agencies, coordinating agencies, coordination/implementation personnel, intervention and service standards, the environment and atmosphere, target populations, interventions, determinants, outcome and effect.

Child health；Intervention program；Program theory；Framework of evaluation

中央級公益性科研院所基本科研業務費(12R0104)；國家衛生和計劃生育委員會委托項目

丁雪，女(1985年—)，碩士，研究實習員，主要研究方向為基層衛生、衛生服務研究。 E-mail：ding.xue@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.011

2013-12-30

2014-01-18