成年人肥胖及其影響因素的縱向研究

李 森，盛 蕾

成年人肥胖及其影響因素的縱向研究

李 森，盛 蕾

目的：了解江蘇省成年人肥胖的流行特征及其相關影響因素，為科學指導防治肥胖和減少慢性病的危險因素提供理論依據。方法：以江蘇省20～69歲的成年人為研究對象，采用分層整群抽樣的方法，收集2000—2010年的肥胖數據，采用SAS軟件分析資料。結果：1946—1950年出生隊列到1976—1980年出生隊列的肥胖率在2000—2010年間逐漸上升(P<0.05)。而1931—1935年出生隊列到1941—1945年出生隊列等3個人群的肥胖率并沒有明顯增加(P>0.05)。25歲以上各年齡組隨著年齡的增加，發生肥胖的危險性逐漸增大。25歲以上各組的OR值與20～25歲基準組相比均有統計學差異(P<0.05)。與1995—1999年相比，各觀察時期的作用并不明顯(P>0.05)。趨勢面分析顯示，江蘇省成年人肥胖率整體呈現出西高東低、北高南低的地理分布趨勢。多因素Logistic逐步回歸分析顯示，性別(OR=0.49，95%CI為0.44～0.54)、學歷(0.81，0.74～0.88)、慢性病(1.68，1.52～1.86)、小區公用健身設施(0.87，0.79～0.96)、上班距離(1.19，1.08～1.32)、生活壓力感(0.84，0.78～0.91)、睡眠時間(0.79，0.68～0.91)、閑暇時靜坐習慣(1.17，1.07～1.30)和體質等級(0.37，0.34～0.39)是肥胖的相關影響因素。結論：隨著年齡的增加，發生肥胖的危險性逐漸增大；2000年以來的時代變遷對肥胖的影響并不明顯；不同年代出生的人發生肥胖的危險性是有差異的。多種危險因素與肥胖相關，應盡快采取干預手段，加強健康教育，提高居民體力活動水平和提倡合理膳食是預防肥胖的重要措施。

肥胖;成年人;隊列分析;危險因素;Logistic回歸分析

1 前言

早在1997年世界衛生組織就已宣布肥胖是一種慢性疾病。肥胖嚴重危害人類健康，是心腦血管疾病、Ⅱ型糖尿病、骨關節病等慢性病和社會心理障礙的重要危險因素，是致死、致殘和增加各國財政負擔的重要的公共衛生問題[8,18,21]。近年來很多的流行病學研究表明，肥胖同心血管疾病及胰島素抵抗綜合征的發生具有更高的相關性[15]。研究顯示，歐美國家成人肥胖呈現顯著增加的趨勢[17]。而肥胖與健康、死亡密切相關[3,]，并且肥胖者同時伴有多種慢性疾病的機會也在顯著增加[2,12,23]， 肥胖相關性疾病的治療也耗費著大量醫療資源[20,22]。近幾十年來，隨著經濟發展和生活方式變化，全球肥胖率呈現持續上升趨勢，預防肥胖的流行已成為21世紀上半葉全球面臨的最重大公共衛生挑戰。

目前，國內在肥胖流行病學方面的研究主要集中在病因、易感人群、患病人群分布與預防措施等方面，采用的研究方法多以橫斷面調查分析為主。由于橫斷面分析自身的局限性，不能反映肥胖發生的長期變動趨勢，另外，橫斷面調查邏輯上因與果并存，不能正確顯示致病因子與年齡及其他相關因素之間的關系，甚至會得出不符合實際情況的錯誤因果推論。另一方面，預防和控制肥胖的前提是首先要明確肥胖的發生原因或潛在危險因素，才能找到防治的最佳切入點。本研究對江蘇省10年來的人群調查數據，采用縱向隊列分析，了解全省成年人肥胖的變化特點及其危險因素，為今后肥胖防治指導及減少肥胖相關慢性病的發病風險提供相關研究依據。

2 對象與方法

2.1 研究對象

樣本的選擇按照3階段分層整群隨機抽樣方法抽取要調查的對象。對象要求調查時年齡在20～69歲之間，身體無明顯運動障礙及沒有其他不適合監測的健康問題。調查共涉及全省13個地市的52個區/縣，共計247個抽樣點。為便于開展縱向研究比較，要求2005年與2010年調查設置的抽樣點必須與2000年選擇的抽樣點一致。實際調查中全省2005年抽樣點變動8個，變動率為3.24%；2010年變動17個，變動率為6.88%。

2.2 研究方法

分別采用體質測試與健康習慣問卷調查來收集數據。其中，體質測試使用國家國民體質監測標準測試方法測量，問卷則采用面對面詢問的方法對抽樣對象進行調查。所有調查員經過嚴格的培訓，考試合格后再進行調查。體質指標的測量使用國家體質監測標準的儀器和方法，測量員經過統一的培訓。所有測試數據采用雙錄入比較，確保數據的準確性。

2.3 資料分析

2.3.1 肥胖的診斷標準

肥胖評價指標采用體質指數(BMI)。BMI=體重(Kg)/身高(m2)。根據2001年中國肥胖問題工作組推薦的中國成年人超重肥胖體質指數診斷標準：BMI < 18.5為“體重過輕”，18.5～24為“體重正?！保?4～28為“超重”，BMI≥28為“肥胖”。

2.3.2 數據的統計分析

1.采用年齡期間隊列(age-period-cohort，APC)的分析方法。根據Kupper[16]的理論，在年齡、時期、隊列各水平上，擬合分類的泊松(Poisson)對數線性回歸模型[7]如下：

方程中λijk是在年齡為ai，時期為pj，隊列為ck時人群的發生率，λ0是方程的截距，ai，pj和ck分別代表年齡、時期與隊列的啞變量，αi,βj；γk分別為三者的系數，εijk是隨機誤差項。

使用SAS8.2統計分析軟件做數據處理。不同率之間的比較用卡方檢驗；利用SASGLM[6,13]模塊來擬合泊松對數線性模型，建立成年人肥胖問題的APC模型。

2.采用ArcGIS9.0，建立江蘇省國民體質肥胖地理信息數據庫。研究區域包括江蘇省106個縣級行政區劃，以縣(區)為研究單位，涉及到的監測點有187個。對包含地理信息的肥胖數據采用趨勢面分析，借助最小二乘法運用數學曲面擬合樣本數據，建立二項多元回歸模型[1]，并做出三維趨勢面分析圖。多因素分析采用Logistic回歸分析。

3 結果

3.1 趨勢面分析

江蘇省各縣(區)肥胖率趨勢面分析結果如下(圖1)：其中X軸表示地理經度變化，Y軸表示地理緯度的變化，Z軸表示成年人肥胖率。XZ平面上的曲線表示成年人肥胖率在東西方向上的變化，YZ平面上的曲線表示其在南北方向上的變化趨勢。XY平面上各點表示為各縣(區)肥胖率的投影?？傮w而言，江蘇省各縣(區)的肥胖率存在較大差異。肥胖率在江蘇省的地理分布看，從東向西逐漸升高(XZ平面上的趨勢線)；從南到北也表現為逐漸增高的趨勢(YZ平面上的趨勢線)。

圖 1 本研究江蘇省2010年成年人肥胖趨勢分布圖

3.2 橫斷面調查分析

結果表明(表1)：在這張表中用行表示不同的年齡組，用列表示不同的觀察時期。為了簡化分析過程，年齡和觀察時期的分組取相同組距，都是以5年為組距。在表1相同地區中從左上角到右下角的對角線上的數據代表同一時期出生的一批人，因而代表同一個出生隊列。總體來看，從20歲組至45歲組各相同年齡段間，2000年、2005年與2010年3次調查的成年人肥胖率均存在統計學差異(P<0.05)。2000—2010年，相同年齡段間人群的肥胖率逐漸升高。而50歲以上年齡組的肥胖率在這3次調查中沒有明顯上升(P>0.05)。另外，城市人群在20歲組到35歲組4個年齡段間出現隨著調查年份的不同，肥胖率逐漸上升的趨勢(P<0.05)，而在40歲以后肥胖率在這3次調查中沒有明顯增高(P>0.05)。同城市相比，農村各年齡段的肥胖率均低于城市。但是，農村人群在同一年齡組(從20歲組到65歲組)上，均表現出隨著調查年份的變化，肥胖率逐次上升的變化趨勢(P<0.01)。因此，農村將是今后防控肥胖率繼續增長的重點地區。

表 1 本研究江蘇省2000—2010年不同地區、年齡成年人肥胖率橫斷面分析一覽表Table 1 Cross-Sectional Analysis of Obesity Rate in Adults according to Districts and Ages in Jiangsu Province from 2000 to 2010

3.3 出生隊列分析

通過對1931—1935年隊列到1976—1980年隊列等10個隊列的追蹤分析得到結果(表2)：全人群從1946—1950年隊列到1976—1980年隊列的肥胖率從2000年、2005年到2010年逐漸上升(P<0.05)，提示在這7個年份段出生的人近10年來肥胖比例逐年升高，應該是控制肥胖的主要目標人群。而1931—1935年隊列到1941—1945年隊列等3個人群在近10年的肥胖率并沒有明顯增加，在這3個年份段出生的人不是導致成年人肥胖率逐年上升的主要對象。

表 2 本研究江蘇省不同地區的出生隊列人群追蹤10年肥胖率分析一覽表Table 2 Birth Cohort Analysis of Obesity Rate in Jiangsu Province in the 10-Year Follow-up Period

另外，從城市和農村不同出生隊列的肥胖率變化來看，城市的肥胖率從1946—1950年隊列直到1976—1980年隊列在近10年都是逐漸上升的(P<0.05)，但是，農村從1941—1945年隊列開始，直到1976—1980年隊列都有肥胖率增高問題(P< 0.05)。提示農村從1941年及以后出生的人都是肥胖高發人群，是控制肥胖增長的重點人群。而城市肥胖高發人群的最大出生年份要比農村年輕5歲，即從1946年及以后出生的人才是肥胖高發人群。

3.4 BMI縱向隊列分析

以5歲為年齡間隔，將調查人群分為10個出生隊列(注：只有其中9個隊列參與分析，1935—1931年隊列沒有追蹤)，即：1980—1976年隊列、1975—1971年隊列一直到1935—1931年隊列。對這10個出生隊列從2000年縱向追蹤10年分析其BMI的變化如下(圖2、圖3)所示：1980—1976年隊列、1975—1971年隊列、1970—1966年隊列和1965—1961年隊列4個人群的BMI從2000年到2010年10年間均有較為明顯的上升，而1960—1956年隊列、1955—1951年隊列、1950—1946年隊列、1945—1941年隊列和1940—1936年隊列5個人群的BMI從2000年到2010年10年間變化不大，沒有明顯的上升。

圖 2 本研究不同隊列各監測年份的BMI變化折線圖

從隊列分析可以看出，各隊列在10年間的BMI水平都有不同程度的上升，只是其中1980—1976年到1965—1961年的4個隊列的BMI增長幅度更大，而1960—1956年和1940—1936年的5個隊列的BMI增長較小且增幅逐漸趨緩。但是，各個隊列均沒有出現隨著年齡的增長，BMI下降的趨勢。

圖 3 本研究不同隊列各年齡段的BMI變化曲線圖

3.5 肥胖率APC定量分析

結果可以看出(表3)，以20～25歲組作為基準組，假設參數估計值等于0，25～30歲及以上年齡組隨著年齡的增加，發生肥胖的危險性逐漸增大，OR值分別是20歲組的1.45倍、1.85倍、2.25倍、2.81倍……4.16倍。觀察時期相比較，2000—2004年與2005—2010年觀察時期的作用并不明顯，而且，與1995—1999年相比沒有統計學差異。以1976—1980年出生隊列作為基準組，假設參數估計值等于0，1951—1955年及其之后出生的隊列發生肥胖的危險性逐漸減弱，而且，這些隊列與1976—1980年出生隊列相比沒有統計學差異。同1976—1980年出生隊列相比，從1946—1950年隊列到1931—1935年隊列發生肥胖的危險性逐漸增強。在所有的出生隊列中，1936—1940年出生的隊列肥胖病的危險性最高。

表 3 本研究江蘇省10年間肥胖率的APC定量分析一覽表Table 3 APC Analysis of Obesity Rate in Jiangsu Province in 10 Years

注：*表示與各因素的第1組比較，P<0.05；為了避免相鄰出生隊列間的重復，每個出生隊列用5年區間表示。

3.6 肥胖相關影響因素的單因素分析

通過對調查項目中可能與肥胖相關的影響因素進行單因素卡方檢驗，結果表明(表4)，性別、城鄉、學歷、參加單位運動會次數、慢性病、小區公用健身設施、上班距離、生活壓力感、睡眠時間、閑暇時靜坐習慣、體質等級，上述11個變量是肥胖的相關影響因素。但是，肥胖與單位是否擁有體育設施之間沒有統計學關聯(P>0.05)。

3.7 肥胖相關影響因素的多因素分析

以肥胖為因變量，對單因素篩選出的11個變量，作為自變量，進行Logistic逐步回歸分析，定義選進變量的顯著水平為0.05，剔除變量的顯著水平為0.1。篩選變量采用向前法，最終9個變量全部被選入方程(表5)。分析結果表明，女性發生肥胖的風險是男性的0.49倍；學歷越高，肥胖發生的風險越低，學歷高是保護性因素；患有慢性病的人發生肥胖的風險是沒有疾病的1.68倍；小區有公用健身設施是肥胖的保護性因素，有健身設施患肥胖的風險是沒有健身設施的0.87倍；上班距離是危險因素，距離超過3 km的人群患肥胖的風險是不足3 km的1.19倍；生活壓力感越大，肥胖患病率則越低；睡眠時間6 h以上者患肥胖風險是不足6 h者的0.79倍；閑暇時有靜坐習慣者患肥胖風險是沒有靜坐習慣者的1.17倍；體質評價高是肥胖的保護性因素，體質評價每高一個等級，則肥胖患病率下降為0.37倍。

4 討論

肥胖是影響人體健康的主要問題之一。歐美國家的研究表明，因肥胖造成的疾病負擔占國家醫療支出總費用的3%～7%，其中美國高達10%[22]。肥胖的直接經濟后果將是“醫療費用增加、生產力下降、缺勤人數增加、殘疾和過早死”等。在美國肥胖每年造成的死亡人數超過30萬人，僅次于過度吸煙排在可預防致死因素的第2位，每年花在肥胖治療上的費用超過1 000億美元[14]。在國內，肥胖病發病率也隨生活水平提高而逐年升高。2002年中國營養與健康狀況調查結果表明，我國人群不再是低體重指數的，肥胖者已大量出現[4,5]。2010年第3次全國國民體質監測報告指出，我國20～59歲成年人的肥胖率為9.9%，超重率為32.1%，分別比2005年增長1.9%和3.0%。自2000年以來，我國成年人的體重增長幅度大于身高，呈現出超重與肥胖率持續增長。我國人群超重和肥胖癥患病率已呈現出“北方高于南方、大城市高于中小城市、中小城市高于農村、經濟發達地區高于不發達地區”的總體規律。本次研究顯示，江蘇東部的肥胖率低于西部地區，江蘇南部地區低于北部。這可能是由于江蘇東部多為沿海地區飲食結構與內陸地區有一定差別所致。另外，蘇北地區飲食結構中食鹽的使用量偏多，口味偏咸，高血壓的發病率偏高，蘇南作為經濟相對發達地區群眾對健康的生活方式更加關注，這也可能是蘇南肥胖率相對偏低的原因。

表 4 本研究肥胖相關影響因素的單因素分析一覽表Table 4 One Way Analysis of Obesity Related Influence Factor

表 5 本研究肥胖相關影響因素的Logistic回歸分析一覽表Table 5 Logistic Regression Analysis of Obesity Related Influence Factor

目前，國內針對肥胖問題的分析大多局限在同一時期(一次橫斷面調查)不同年齡組之間的比較；不同時期(多次橫斷面調查)相同年齡組之間的比較。這種比較針對的人群都不是同一時代出生的人群。但肥胖的發生可能與人群所處的時代背景(自然條件、社會狀況、醫療水平等)有一定聯系，故橫斷面研究無法發現肥胖在不同年齡、不同時期和不同出生隊列人群中的分布規律，進而不能提出可能影響肥胖的病因假設。

年齡—期間—隊列(APC)分析可以很好的解決橫斷面研究中出現的這類問題。隊列資料分析的傳統方法是繪制各個不同觀察時期的發生率線[10,11]，但每個觀察時期的發生率曲線同時受年齡和出生隊列因素的影響，這兩個因素如何影響發生率曲線以及影響程度的大小，僅靠圖形無法做出合理的解釋，而且，圖形描述法也無法定量解釋年齡、時期和出生隊列3因素以及它們的各個亞層對疾病發生或死亡率作用的相對大小。而APC對數線性模型可以彌補上述描述性研究的不足，將年齡時期和出生隊列的作用數量化。

本研究通過隊列分析得出，同時代出生的一批人，從20歲開始，隨著年齡的增長，該群體的BMI有逐漸升高的趨勢，而且在45歲之前上升幅度較快；45歲之后上升幅度趨緩，但直到70歲BMI仍然處于上升階段，并沒有出現下降的拐點。通過年齡—期間—隊列分析，在平衡掉其他干擾因素的影響后，年齡依然是影響肥胖的獨立危險因素。隨著年齡的增加，發生肥胖的危險性逐漸增大。但年齡增長是不可控的自然規律，無法用作防控手段。分析還發現，觀察時期對肥胖的發生沒有影響。這可能是由于本研究數據的采集周期(2000—2010年)相對偏短，時代變遷的綜合累積效應并沒有發生太大的改變。有研究表明，我國從20世紀90年代末超重和肥胖癥患病率快速增長。與1992年相比，2002年我國18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升40.7% 和97.2%[23]。而近10年來，肥胖率相對處于高位穩定期。今后如果能繼續延長數據采集時間，也許觀察時期對肥胖的累積效應就能更加客觀的顯現出來。

通過研究進一步發現，女性比男性更加注重儀表體態，飲食更加合理。文化程度提高是肥胖的保護性因素，這可能是由于文化高的人對肥胖的危害認識更深刻，特別是有學歷的城鎮人群更注重自身形象的塑造。上班距離超過3km是肥胖的危險因素，這可能是由于上班距離超過3km時，人們一般都會主動選擇乘坐機動車、自駕車或電動車等代步工具；相反，當距離在3km以內時，人們反而更傾向于選擇騎自行車甚至步行去上班，這更有助于肥胖的控制。閑暇時有靜坐習慣是肥胖的重要危險因素，這顯然是由于體力活動過少，同時閑暇的靜坐習慣往往又伴有額外的零食攝入。研究還發現，1950年之前出生的人更容易肥胖，究其原因是多樣的。一是，膳食結構的變遷(由溫飽型向膳食多樣化型再向熱量過剩型轉化)。這一過程伴隨著谷類攝入量急劇減少，營養過剩導致的慢性病(高血脂、糖尿病、代謝綜合征等)快速上升。二是，體力活動方式的改變[19]，隨著電視機、洗衣機、私家車、電腦網絡等產品的普及率越來越高，日常非職業性體力活動正在大幅減少。

總之，肥胖作為影響健康的重要危險因素，要采取綜合的防控措施。可通過對重點人群開展干預工作，加大宣傳力度，提倡合理膳食、采取積極的生活方式、增加閑暇的體力活動、減少靜坐、開展健康教育等方式，不斷提高人們的健康意識。

5 結論

不同年代出生的人發生肥胖的風險不同；年齡是影響肥胖的獨立危險因素，隨著年齡的增加，發生肥胖的危險性逐漸增大；2000年以來的時代變遷對肥胖的影響并不明顯；影響肥胖的常見因素有性別、學歷、慢性病史、小區公用健身設施、上班距離、生活壓力、睡眠時間、靜坐習慣和體質狀況等方面。

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LongitudinalStudyofAdultsObesityandItsInfluencingFactors

LI Sen,SHENG Lei

Objective:To describe the epidemiological characteristics and relative impact factors of adults with obesity in Jiangsu province,and to provide a theoretical basis for the scientific guidance of treating obesity and reducing the risk factors.Methods:With Jiangsu province 20～69 adults as the research object,using the stratified cluster sampling method to collect obese data in 2000—2010 and using SAS software to analyze the data.Results:Obesity prevalence of 1946—1950 birth cohort to 1976—1980 birth cohort gradually increased (P<0.05) from 2000 to 2010.Obesity prevalence from 1931—1935 birth cohort to 1941—1945 birth cohort was not significantly increased (P>0.05).With increasing age in each age group of over 25 years old,the risk of obesity increased gradually.Compared with baseline groups of 20～25 years old,OR values of age groups of over 25 were statistical differences (P<0.05).Compared with the period of 1995—1999,the other periods had a slight influence on the obesity prevalence (P>0.05).Trend surface analysis showed the overall prevalence of adult obesity in Jiangsu province was a gradual decreasing trend of the geographical distribution from west to east,from north to south.The results of Logistic regression analysis showed that major risk factors influencing obesity were gender (OR=0.49,95%CI:0.44～0.54),education(0.81,0.74～0.88),chronic disease (1.68,1.52～1.86),district public health facilities(0.87,0.79～0.96),distance to work (1.19,1.08～1.32),a sense of life stress(0.84,0.78～0.91),sleep time (0.79,0.68～0.91),leisure-time sitting habits (1.17,1.07～1.30) and physical fitness levels (0.37,0.34～0.39).Conclusion:With increasing age,the risk of obesity increased gradually;era changes on the impact of obesity is not significantly different since the 2000;obesity risks of those born in the different time are different.Many factors were related to adult obesity.Intervention should be taken to change this situation as soon as possible.Strengthening health education,improving the level of physical activity and advocating a reasonable diet should be important measures to prevent obesity.

obesity;adult;cohortanalysis;riskfactor;Logisticregressionanalysis

2013-06-07；

：2013-12-22

江蘇省科技支撐計劃(BE2010746)；江蘇省科技廳社會發展項目(BE2012773)。

李森(1977-)，男，江蘇徐州人，助理研究員，在讀博士研究生，研究方向為體質與健康的地理流行病學，E-mail:lisenjstz@163.com；盛蕾(1963-)，女，山東青島人，教授，博士，博士研究生導師，主要研究方向為運動生理生化與體質研究,E-mail:sheng-lei@126.com。

1.蘇州大學 體育學院，江蘇 蘇州 215021；2.江蘇省體育科學研究所，江蘇 南京 210033 1.Soochow University,Suzhou 215021,China;2.Jiangsu Institute of Sports Science,Nanjing 210033,China.

1002-9826(2014)02-0071-07

G804.49

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