膝周慢性骨髓炎與骨肉瘤的低場MRI鑒別診斷

丁長青+許若峰+王文生+孫迎迎+羅慧+代蘭蘭

（江蘇省豐縣人民醫院影像科，江蘇豐縣221700）

[摘要]目的：探討低場MRI對膝周慢性骨髓炎與骨肉瘤的鑒別診斷價值。方法：回顧性分析臨床證實的膝周長骨慢性骨髓炎（15例）和骨肉瘤（6例）0.35T MRI資料并復習文獻。結果：兩組均有骨破壞及骨硬化。病變散在條片狀分布，半影征、骨周大量積液征、竇道征為慢性骨髓炎較為特異的征象；而病變較連續分布并呈僵硬征及Codman 三角征更多見于骨肉瘤。結論：熟悉膝周慢性骨髓炎與骨肉瘤的低場MRI表現特點有助于診斷及鑒別診斷。

[關鍵詞]慢性骨髓炎；骨肉瘤；膝；磁共振成像；鑒別診斷

中圖分類號：R681文獻標識碼： A文章編號：2095-5200（2014）04-029-03

DOI：10.11876/mimt201404009

Low field MRI in the differential diagnosis of chronic osteomyelitis and osteosarcoma around the kneeDING Chang-qing，XU Ruo-feng，WANG Wen-sheng，SUN Ying-ying，LUO Hui，DAI Lan-lan.（Department of Imaging, Peoples Hospital of Fengxian, Fengxian 221700, China）

[Abstract]Objective：To investigate the value of low field MRI in the differential diagnosis of chronic osteomyelitis with osteosarcoma around the knee. Method：A retrospective review of the 0.35T MRI data of chronic osteomyelitis (15 cases) and osteosarcoma (6 cases) confirmed clinically,the related literatures were also reviewed. Results：All patients were with bone destruction and bone sclerosis.The lesions scattered patchy distribution，“Penumbra sign”, “Sinus sign” and “Mass effusion around the bone syndrome” were more specific signs of chronic osteomyelitis. The lesions showed continuous distribution,presenting as “Stiff sign” and “Codman triangle sign” were more common in osteosarcoma. Conclusion：Understanding the low field MRI features is helpful to the diagnosis and differential diagnosis of chronic osteomyelitis and osteosarcoma around the knee.

[Key words]chronic osteomyelitis；osteosarcoma；knee；magnetic resonance imaging；differential diagnosis慢性骨髓炎部分臨床表現不典型，其發病年齡和部位也難以和骨肉瘤鑒別。現收集2007年5月～2013年10月我院收治、經臨床證實的膝關節周圍長骨慢性骨髓炎15例和骨肉瘤6例資料，并結合相關文獻，分析其0.35T MRI表現，尤其是較為特異性的征象，旨在提高診斷及鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料

膝關節周圍長骨慢性骨髓炎15例，其中男6例，女9例，年齡10～70歲，平均43.5±3.8歲；骨肉瘤6例，年齡13～22歲，平均17.2±1.4歲。入院時主要癥狀：均伴部位不同程度疼痛，11例伴軟組織腫脹，皮膚瘺口4例。有低熱史3例。患處有外傷史5例。癥狀出現至MRI檢查時間：慢性骨髓炎病例10周～20年，平均6.6年；骨肉瘤病例：3周～5周，平均16天。所有病例均經涂片及細菌培養、活檢或手術病理等證實。

1.2檢查及圖像評價方法

使用沈陽中基AG3500型0.35T低場MRI機，正交膝線圈。掃描方位及序列以矢狀位及冠狀位自旋回波（SE）T1WI、快速自旋回波（FSE）T2WI為主，部分輔以軸位，部分病例加掃壓脂及質子序列。采用基于較大視野快速掃描方案進行掃描，主要掃描參數：T1WI（TR/TE為400～450/15～17），T2WI（TR/TE為3000～3600/120～145），激勵次數1次，層厚3～7mm（軸位層厚5～7mm，矢狀位及冠狀位3～5mm），掃描野：28～33cm，層間距0.5～1mm。由2名高年資診斷醫師共同讀片，重點觀察累及病變部位范圍、形態信號特點、周圍伴發的病變等。結合文獻重點分析相對較為特異性的征象。

2結果

2.1病變部位及累及范圍

均為單骨受累，骨髓炎15例中，均為骨干近干骺端累及，累及脛骨上段10例（圖1），股骨下段5例（圖2）；骨肉瘤6例中，累及脛骨上段4例（圖3），股骨下段2例。15例骨髓炎，2例累及骨骺,6例骨肉瘤中，3例跨越骺板累及骨骺。余均位于骨干、鄰近膝關節周圍。病變累及骨干上下范圍：6.9cm～27.5cm，平均10.2cm。

圖1慢性骨髓炎冠狀位T1WI

中低信號周圍更低信號影環繞，箭頭所示即半影征

圖2（a）冠狀位T1WI圖2（b）矢狀位T2WI

圖2慢性骨髓炎（病變骨干周圍大量積液）

2.2骨破壞及骨皮質增厚情況

全部病例均見不同程度的骨破壞及骨皮質增厚。其中骨肉瘤病例中伴新生骨破壞，形成“Codman 三角征”2例（圖3）。

圖3（a）矢狀位T1WI 圖3（b）矢狀位T2WI

圖3骨肉瘤病例（箭頭所示為Codman 三角征）

2.3髓腔形態信號改變

24例中骨干髓腔變窄14例（骨髓炎13例，骨肉瘤1例），增寬1例（骨肉瘤1例）。

病灶多呈不同程度的T1WI低T2WI高信號。其中本組慢性15例骨髓炎病變均呈散在條片狀分布（圖1,2），6例骨肉瘤病變均呈較連續分布并邊界清晰、僵硬（圖3）。

骨髓炎病例中還可見髓腔死骨形成（4例），髓腔內膿腫（13例）。表現為“半影征”12例，即T1WI中低信號的膿腫和骨質硬化帶間相對高信號過渡區的出現（圖1）。

2.4周圍軟組織情況

全部病例均伴軟組織腫脹，其中慢性骨髓炎病例伴“竇道征”（4例）、伴“骨周大量積液征”1例（圖2）。

3討論

慢性骨髓炎可由血行播散而來，也可急性骨髓炎遷延不愈、局部骨創傷術后抗感染治療的不完全等繼發而來[1]。本組慢性骨髓炎病例中，33%為創傷后處置不當繼發而來。慢性骨髓炎影像上易誤診為骨腫瘤，尤其是骨肉瘤等[2-3]。

本組慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及脛骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤則達到50%累及骨骺，可能與腫瘤的侵襲性較炎癥更強有關[2]。本組炎癥及腫瘤均伴骨質破壞或硬化、骨皮質肥厚。炎性破壞的病理基礎可能為淤血、水腫、炎細胞滲出及炎性介質釋放所致；骨肉瘤則為腫瘤細胞釋放透明質酸酶致骨組織溶解、破壞[2]。本組骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反應被腫瘤破壞形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮質增厚多自然、連續[3-5]。本組骨髓炎病例多呈條片狀分布、病變散在，而骨肉瘤則連續分布、界清而僵硬。本組13例（87%）可見Brodie 膿腫形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），該征被認為亞急性及慢性骨髓炎較為特異性的征象，對感染診斷的特異率達到96%[6]。本組1例慢性骨髓炎病例患病骨干周圍大量積液征，有研究認為骨周大量積液積膿（可表現為脂液平）、形成較為規則的膿腫樣囊腔，易于與腫瘤不規則壞死的囊腔相鑒別[7]。而慢性骨髓炎軟組織竇道形成更為感染特征性表現[1-5,7]。

盡管MRI對死骨及骨質硬化顯示相比X線及CT欠佳, 但MRI對骨與軟組織的病理改變極具敏感性，可精確顯示病變累及范圍，尤其是出骨髓中炎性水腫改變。

有作者認為，對于創傷等所致的慢性骨髓炎，X線應作為首選檢查以獲得基本信息，但其提供的信息常不充足，此時MRI是較好的選擇[8]。另外，對于慢性復發性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是較好選擇[9]。

總之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鑒別慢性骨髓炎及骨肉瘤，從而指導進一步的治療和療效評價。

參考文獻

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[8]Kirchhoff SM. Value of cross-sectional imaging in posttraumatic low grade infection[J],Unfallchirurg,2012,115(10):913-923.

[9]Kennedy MT, Murphy T, Murphy M, et al.Whole body MRI in the diagnosis of chronic recurrent multifocal osteomyelitis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(4):461-464.

本組慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及脛骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤則達到50%累及骨骺，可能與腫瘤的侵襲性較炎癥更強有關[2]。本組炎癥及腫瘤均伴骨質破壞或硬化、骨皮質肥厚。炎性破壞的病理基礎可能為淤血、水腫、炎細胞滲出及炎性介質釋放所致；骨肉瘤則為腫瘤細胞釋放透明質酸酶致骨組織溶解、破壞[2]。本組骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反應被腫瘤破壞形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮質增厚多自然、連續[3-5]。本組骨髓炎病例多呈條片狀分布、病變散在，而骨肉瘤則連續分布、界清而僵硬。本組13例（87%）可見Brodie 膿腫形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），該征被認為亞急性及慢性骨髓炎較為特異性的征象，對感染診斷的特異率達到96%[6]。本組1例慢性骨髓炎病例患病骨干周圍大量積液征，有研究認為骨周大量積液積膿（可表現為脂液平）、形成較為規則的膿腫樣囊腔，易于與腫瘤不規則壞死的囊腔相鑒別[7]。而慢性骨髓炎軟組織竇道形成更為感染特征性表現[1-5,7]。

盡管MRI對死骨及骨質硬化顯示相比X線及CT欠佳, 但MRI對骨與軟組織的病理改變極具敏感性，可精確顯示病變累及范圍，尤其是出骨髓中炎性水腫改變。

有作者認為，對于創傷等所致的慢性骨髓炎，X線應作為首選檢查以獲得基本信息，但其提供的信息常不充足，此時MRI是較好的選擇[8]。另外，對于慢性復發性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是較好選擇[9]。

總之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鑒別慢性骨髓炎及骨肉瘤，從而指導進一步的治療和療效評價。

參考文獻

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[8]Kirchhoff SM. Value of cross-sectional imaging in posttraumatic low grade infection[J],Unfallchirurg,2012,115(10):913-923.

[9]Kennedy MT, Murphy T, Murphy M, et al.Whole body MRI in the diagnosis of chronic recurrent multifocal osteomyelitis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(4):461-464.

本組慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及脛骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤則達到50%累及骨骺，可能與腫瘤的侵襲性較炎癥更強有關[2]。本組炎癥及腫瘤均伴骨質破壞或硬化、骨皮質肥厚。炎性破壞的病理基礎可能為淤血、水腫、炎細胞滲出及炎性介質釋放所致；骨肉瘤則為腫瘤細胞釋放透明質酸酶致骨組織溶解、破壞[2]。本組骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反應被腫瘤破壞形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮質增厚多自然、連續[3-5]。本組骨髓炎病例多呈條片狀分布、病變散在，而骨肉瘤則連續分布、界清而僵硬。本組13例（87%）可見Brodie 膿腫形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），該征被認為亞急性及慢性骨髓炎較為特異性的征象，對感染診斷的特異率達到96%[6]。本組1例慢性骨髓炎病例患病骨干周圍大量積液征，有研究認為骨周大量積液積膿（可表現為脂液平）、形成較為規則的膿腫樣囊腔，易于與腫瘤不規則壞死的囊腔相鑒別[7]。而慢性骨髓炎軟組織竇道形成更為感染特征性表現[1-5,7]。

盡管MRI對死骨及骨質硬化顯示相比X線及CT欠佳, 但MRI對骨與軟組織的病理改變極具敏感性，可精確顯示病變累及范圍，尤其是出骨髓中炎性水腫改變。

有作者認為，對于創傷等所致的慢性骨髓炎，X線應作為首選檢查以獲得基本信息，但其提供的信息常不充足，此時MRI是較好的選擇[8]。另外，對于慢性復發性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是較好選擇[9]。

總之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鑒別慢性骨髓炎及骨肉瘤，從而指導進一步的治療和療效評價。

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