右美托咪定復合芬太尼在全麻病人術后靜脈自控鎮痛的應用
2014-08-08 19:51:00葛鳳敏卓海珍譚秀娟劉新姚業興
右江醫學 2014年3期
葛鳳敏+卓海珍+譚秀娟+劉新+姚業興
基金項目：廣東省湛江市科技計劃項目(編號：2013B01324)
作者簡介：葛鳳敏，女，主治醫師，醫學學士。Email:59162901@qq.com.
葛鳳敏，卓海珍，譚秀娟，劉新，姚業興
（廣東醫學院附屬醫院麻醉科，湛江524001）
【摘要】目的評價右美托咪定復合不同劑量芬太尼在全麻病人術后靜脈自控鎮痛的效果及安全性。
方法選取擇期在全麻下行腹腔鏡全子宮切除術的患者60例，隨機分為三組，兩個實驗組（S1和S2）分別給予右美托咪定+不同劑量芬太尼靜脈自控鎮痛泵，對照組（C）給予芬太尼靜脈自控鎮痛泵；觀察和記錄患者術后48 h內的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的變化情況，術后疼痛評分（VAS評分）和并發癥情況。
結果術后VAS評分比較，實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜001)；術后實驗組的血流動力學較對照組更為平穩；對照組術后惡心、嘔吐的發生率明顯高于實驗組(P＜005)。
結論 右美托咪定復合芬太尼在全麻術后靜脈自控鎮痛中具有良好的效果，可以減少芬太尼的用量，對血液動力學的影響和不良反應較單用芬太尼小。
【關鍵詞】右美托咪定；芬太尼；靜脈自控鎮痛
中圖分類號：R614.2 文獻標識碼：A文章編號：10031383(2014)03026504
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.001
Application of dexmedetomidine combined with fentanyl in postoperative patientcontrolled intravenous analgesia for patients under general anethesia
GE Fengmin,ZHUO Haizhen,TAN Xiujuan,LIU Xin,YAO Yexing
(Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,
Zhanjiang 524001,Guangdong,China)
【Abstract】ObjectiveTo assess the effect and safety of dexmedetomidine combined with different doses of fentanyl in postoperative patientcontrolled intravenous analgesia(PCIA) for patients under general anethesia.
Methods60 patients who underwent laparoscopic panhysterectomy under general anesthesia,were randomly divided into two experimental groups (group S1 and group S2) and one control group (group C) with 20 cases in each group.Group S1 and group S2 were treated by dexmedetomidine combined with different doses of fentanyl for PCIA,while group C were treated with fentanyl for PCIA.Then,changes of heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) within 48 h as well as VAS scores and complications of all groups were observed and recorded.
Results VAS scores of group S1 and group S2 were significantly better than thatof the group C after the operation,so the differences were statistically significant(P＜001).Compared with group C,Group S1 and group S2 had more stable hemodynamics.The incidence rate of adverse effects such as nausea,vomitting in group C was significantly higher than those of group S1 and group S2(P＜005).
ConclusionDexmedetomidine combined with different doses of fentanyl has positive effect in postoperative patientcontrolled intravenous analgesia(PCIA) for patients under general anethesia.Dosages of fentanyl can be reduced accordingly.Such combination has less influence on hemodynamic changes and adverse effectsthan single use of fentanyl.
【Key words】dexmedetomidine; fentanyl;patientcontrolled intravenous analgesia
腹腔鏡已經成為婦產科常用的一種檢查和治療手段。而術后疼痛、惡心、嘔吐和寒戰被認為是導致出院延遲的常見原因［1］。傳統的術后自控鎮痛多采用阿片類鎮痛藥，但常出現頭暈、惡心、嘔吐、情緒緊張和躁動不安等副作用。右美托咪定是一種具有鎮靜鎮痛作用的高選擇性α2腎上腺能受體激動藥，可以減少阿片類和吸入性麻醉藥的用量。本研究將右美托咪定與芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛(PCIA)，對比其鎮痛效果，為右美托咪定在臨床PCIA中的應用提供依據。
1對象與方法
1.1對象
選取2012年1~12月廣東醫學院附屬醫院在全身麻醉下擇期行腹腔鏡全子宮切除術，術后自愿行靜脈鎮痛泵治療的60例患者。按隨機數字表法分為三組，每組20例。S1組和S2組為實驗組（右美托咪定+芬太尼），C組為對照組（芬太尼）。納入標準：年齡25~63歲，ASA Ⅰ~Ⅱ級。三組患者的年齡、體重、ASA分級和手術時間比較差異無統計學意義（P＞005），具有可比性。見表1。
表1三組一般情況比較(n=20)
組別年齡(歲)體重(kg)ASA分級ⅠⅡ手術時間(min)
S146.0±5.556.0±4.4155118.0±12.1
S245.0±5.255.0±3.8128109.0±18.6
C46.0±6.154.0±5.2146114.0±16.7
1.2排除標準
①嚴重心血管疾病如心動過緩、房室傳導阻滯等；②正在服用β受體阻滯劑或鎮靜藥或抗抑郁藥；③對本試驗中所用藥物過敏者；④有藥物成癮史；⑤有慢性疼痛病史及長期服用鎮痛藥史。
1.3麻醉及術后鎮痛方法
入室后開放靜脈通路，監測BP、HR、SpO2和PETCO2；麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管麻醉后行機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度80%，PETCO2維持在30~40 mmHg。麻醉維持：術中用阿曲庫銨和異丙酚維持。術后患者送入麻醉恢復室觀察，待清醒自覺傷口疼痛（VAS>0）后，啟用術后PCIA，實驗組1（S1）泵內配方為：右美托咪定按0.5 μg·kg-1·d-1計算，芬太尼按0.6 μg·kg-1·h-1計算，加入到0.9%生理鹽水，總量為150 ml；實驗組2（S2）泵內配方為：右美托咪定按0.5 μg·kg-1·d-1計算，芬太尼按0.3 μg·kg-1·d-1計算，加入到0.9%生理鹽水，總量為150 ml；對照組泵內配方為：芬太尼按0.6 μg·kg-1·d-1計算，加入到0.9%生理鹽水，總量為150 ml。泵內給藥首次負荷量2 ml，隨后以背景劑量2 ml·h-1勻速注入，鎮痛不滿意時，患者可自行按壓PCA鍵給藥，單次藥量為1.0 ml，鎖定時間為15 min，極限量為10 ml，每個患者使用鎮痛泵持續鎮痛48 h。術后按壓PCA鍵仍不能達到滿意效果時，可給予芬太尼25 μg/次補救鎮痛，如患者仍不滿意效果，則剔除實驗。
1.4觀察指標
①疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS），分為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表疼痛強度最高，記錄術后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h（T1、T2、T3、T4、T5）的疼痛評分；②記錄患者手術前（T0）和術后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h（T1、T2、T3、T4、T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。
1.5統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜005為差異有統計學意義。
2結果
2.1VAS疼痛評分
T1～T4時點實驗組VAS疼痛評分低于對照組（P＜001）；T5時點三組VAS疼痛評分差異無統計學意義（P＞005）。見表2。
表2術后各時點VAS疼痛評分比較 （n=20，分，-±s)
組別T1T2T3T4T5
S12.7±0.4※ 2.5±0.3※ 2.2±0.2※ 1.5±0.2※ 1.3±0.3
S22.8±0.5※ 2.6±0.2※ 2.3±0.6※ 1.6±0.2※ 1.4±0.4
C 3.3±0.6 3.0±0.4 2.7±0.5 2.0±0.41.5±0.5
注：與C組比較，※P＜001。
2.2HR、MAP及OAA/S鎮靜評分比較
術后T2～T4時點兩個實驗組的HR和MAP較對照組低，血流動力學變化更平穩，差異有統計學意義（P＜001）；兩個實驗組T2～T4時點的OAA/S鎮靜評分與對照組比較差異有統計學意義（P＜001）。見表3。
2.3并發癥
實驗組有1例出現惡心，對照組則有4例出現惡心、嘔吐，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞005)；三組均無患者發生呼吸抑制。
表3各時點HR、MAP、OAA/S比較 （n=20，-±s)
指標組別T0T1T2T3T4T5
HRS182.6±2.379.5±1.573.2±2.7△72.4±2.8△72.2±2.6△76.3±2.2
(次/min)S283.6±1.978.5±1.572.2±2.7△71.4±3.0△71.2±2.8△75.1±2.1
C83.1±2.083.5±2.6 87.5±2.9 85.9±3.0 83.8±4.277.5±2.4
MAPS1108±19106±22103±16△102±15△102±16△109±19
(mmHg)S2110±20107±20101±19△101±20△100±15△108±13
C109±22106±21 112±18 111±21 110±18110±19
OAA/SS15.0±0.34.4±0.23.8±0.6△3.4±0.2△3.6±0.6△ 4.8±0.3
(分)S25.0±0.24.3±0.43.7±0.3△3.2±0.6△3.5±0.4△4.7±0.5
C5.0±0.14.3±0.54.6±0.6 4.5±0.3 4.7±0.24.9±0.4
注：與C組比較，△P＜001。
3討論
近年來，術后疼痛被認為是“第五生命體征”，其不僅使全身多個系統發生改變，而且可以引發焦慮、恐懼、失眠等精神創傷［2］，這些改變對手術預后有明顯不利的影響，與術后的并發癥密切相關。隨著生活水平和醫療技術的提高，腹腔鏡全子宮切除術被更多的婦科疾病患者所接受，與腹式和陰式全子宮切除術相比，腹腔鏡全子宮切除術因具有微創手術的特點而優勢明顯，住院時間短、恢復正常生活和工作快、腹部傷口小。因此，患者對整個圍手術期的鎮痛和鎮靜效果都有了較高的要求，特別是術后無痛的過渡。
引起術后持久疼痛的主要原因是組織損傷后持久性傷害感覺傳入和術后傷口愈合期炎性反應。這兩方面損害可以引起外周和中樞敏感性增高。外周敏感化是由于損傷組織釋放的化學介質（如前列腺素、5HT等)產生的炎癥反應引起；中樞敏感化是傷害性刺激興奮脊髓背角神經元，改變其興奮性，使其對外周傳入的傷害性刺激的反應增強［3］。傳統的阿片類藥物是鎮痛作用最強的藥物，鎮痛作用與劑量呈正相關，但大劑量使用阿片類藥物副作用明顯增加，臨床使用過程中，在手術后的第一個24小時，阿片類藥物最常見的副作用是惡心、嘔吐和呼吸抑制［4］。因此，良好的術后鎮痛需要合理配伍鎮痛藥物，以減少副作用，提高效果。
病人自控鎮痛（PCA）技術可以有效克服傳統鎮痛方法的不靈活、依賴性和不及時等缺點，已成為術后鎮痛的主要方法?，F代手術過程要求快速且有效的區域麻醉，例如靜脈區域麻醉，因此病人靜脈自控鎮痛（PCIA）技術應用逐漸廣泛。芬太尼是苯基哌啶的衍生物，是臨床麻醉中最常用的一種短效和強效的合成麻醉性鎮痛藥。由于其具有親脂性，較嗎啡起效更快，在靜脈PCA中的效價相當于嗎啡的33～40倍，因此更適合用于靜脈PCA［5］，芬太尼靜脈PCA在減輕疼痛方面的效果與硬膜外麻醉相當。
右美托咪定是一種可用于常規麻醉術前用藥或輔助麻醉的高選擇性α2腎上腺能受體激動藥，具有鎮靜和鎮痛作用，其鎮痛作用的發揮可能與下列機制有關［6］：①與腦干藍斑核α2受體結合，終止疼痛信號的傳導；②作用于脊髓后角的突觸前膜及中間神經元突觸后膜α2受體，引起細胞發生超極化，阻止疼痛信號上行向腦部傳遞；③抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放。右美托咪定與阿片類藥物合用，可起協同作用而增加鎮痛效果，因為阿片類藥物也是通過抑制P物質，從而抑制cAMP濃度下降，并作用于G蛋白，達到鎮痛效果。另外，右美托咪定在提高鎮痛效果的同時，還能減少阿片類和吸入性麻醉藥的用量［7］，減小疼痛對嘔吐中樞的刺激，避免了大劑量阿片類藥物產生的不良反應。
本研究的兩個實驗組中，雖然采用不同劑量的芬太尼，但患者各時點的VAS疼痛評分無顯著差異，提示加用右美托咪定后，對芬太尼的用量起到一定的節儉作用，用較小劑量就能達到較完善的鎮痛效果；實驗組的VAS疼痛評分明顯低于單純使用芬太尼組，這也提示右美托咪定具有一定的鎮痛作用，與芬太尼復合可以達到更好的鎮痛效果。而且，加用右美托咪定可以明顯減輕惡心、嘔吐等不良反應，減輕患者術后的不適癥狀。另外，在我們的研究中，實驗組的血流動力學變化較對照組平穩，原因為右美托咪定選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2A/D受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，降低交感神經張力；激動交感神經末梢突觸前α2A/D受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺的濃度，結果與國外學者的研究相近［8~10］。
本實驗結果表明，全麻術后PCIA使用右美托咪定復合芬太尼，具有良好的鎮痛效果，兼具適度鎮靜和不良反應小的特點，對術后患者的血流動力學變化影響較小，是臨床PCIA的一種較好配伍用藥。
參考文獻
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［8］ Tsai CJ.A comparison of the affectiveness of dexmedetomidine versus propofol targetcontrolled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation［J］.Anaesthesia, 2010,65(3):254259.
［9］ Hoy SM,Keating GM.Dexmedetomidine:a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation［J］.Drugs,2011, 71(11):14811501.
［10］Lee W,Shin JD,Choe K,et al.Comparison of dexmedetomidine and ketamine for the analgesic effect using intravenous patientcontrolled analgesia after gynecological abdominal surgery［J］.Korean J Anesthesiol,2013,65(6 Suppl):S132134.
(收稿日期：2014-02-18修回日期：2014-05-21)
(編輯：潘明志)
病人自控鎮痛（PCA）技術可以有效克服傳統鎮痛方法的不靈活、依賴性和不及時等缺點，已成為術后鎮痛的主要方法?，F代手術過程要求快速且有效的區域麻醉，例如靜脈區域麻醉，因此病人靜脈自控鎮痛（PCIA）技術應用逐漸廣泛。芬太尼是苯基哌啶的衍生物，是臨床麻醉中最常用的一種短效和強效的合成麻醉性鎮痛藥。由于其具有親脂性，較嗎啡起效更快，在靜脈PCA中的效價相當于嗎啡的33～40倍，因此更適合用于靜脈PCA［5］，芬太尼靜脈PCA在減輕疼痛方面的效果與硬膜外麻醉相當。
右美托咪定是一種可用于常規麻醉術前用藥或輔助麻醉的高選擇性α2腎上腺能受體激動藥，具有鎮靜和鎮痛作用，其鎮痛作用的發揮可能與下列機制有關［6］：①與腦干藍斑核α2受體結合，終止疼痛信號的傳導；②作用于脊髓后角的突觸前膜及中間神經元突觸后膜α2受體，引起細胞發生超極化，阻止疼痛信號上行向腦部傳遞；③抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放。右美托咪定與阿片類藥物合用，可起協同作用而增加鎮痛效果，因為阿片類藥物也是通過抑制P物質，從而抑制cAMP濃度下降，并作用于G蛋白，達到鎮痛效果。另外，右美托咪定在提高鎮痛效果的同時，還能減少阿片類和吸入性麻醉藥的用量［7］，減小疼痛對嘔吐中樞的刺激，避免了大劑量阿片類藥物產生的不良反應。
本研究的兩個實驗組中，雖然采用不同劑量的芬太尼，但患者各時點的VAS疼痛評分無顯著差異，提示加用右美托咪定后，對芬太尼的用量起到一定的節儉作用，用較小劑量就能達到較完善的鎮痛效果；實驗組的VAS疼痛評分明顯低于單純使用芬太尼組，這也提示右美托咪定具有一定的鎮痛作用，與芬太尼復合可以達到更好的鎮痛效果。而且，加用右美托咪定可以明顯減輕惡心、嘔吐等不良反應，減輕患者術后的不適癥狀。另外，在我們的研究中，實驗組的血流動力學變化較對照組平穩，原因為右美托咪定選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2A/D受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，降低交感神經張力；激動交感神經末梢突觸前α2A/D受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺的濃度，結果與國外學者的研究相近［8~10］。
本實驗結果表明，全麻術后PCIA使用右美托咪定復合芬太尼，具有良好的鎮痛效果，兼具適度鎮靜和不良反應小的特點，對術后患者的血流動力學變化影響較小，是臨床PCIA的一種較好配伍用藥。
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［10］Lee W,Shin JD,Choe K,et al.Comparison of dexmedetomidine and ketamine for the analgesic effect using intravenous patientcontrolled analgesia after gynecological abdominal surgery［J］.Korean J Anesthesiol,2013,65(6 Suppl):S132134.
(收稿日期：2014-02-18修回日期：2014-05-21)
(編輯：潘明志)
病人自控鎮痛（PCA）技術可以有效克服傳統鎮痛方法的不靈活、依賴性和不及時等缺點，已成為術后鎮痛的主要方法?，F代手術過程要求快速且有效的區域麻醉，例如靜脈區域麻醉，因此病人靜脈自控鎮痛（PCIA）技術應用逐漸廣泛。芬太尼是苯基哌啶的衍生物，是臨床麻醉中最常用的一種短效和強效的合成麻醉性鎮痛藥。由于其具有親脂性，較嗎啡起效更快，在靜脈PCA中的效價相當于嗎啡的33～40倍，因此更適合用于靜脈PCA［5］，芬太尼靜脈PCA在減輕疼痛方面的效果與硬膜外麻醉相當。
右美托咪定是一種可用于常規麻醉術前用藥或輔助麻醉的高選擇性α2腎上腺能受體激動藥，具有鎮靜和鎮痛作用，其鎮痛作用的發揮可能與下列機制有關［6］：①與腦干藍斑核α2受體結合，終止疼痛信號的傳導；②作用于脊髓后角的突觸前膜及中間神經元突觸后膜α2受體，引起細胞發生超極化，阻止疼痛信號上行向腦部傳遞；③抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放。右美托咪定與阿片類藥物合用，可起協同作用而增加鎮痛效果，因為阿片類藥物也是通過抑制P物質，從而抑制cAMP濃度下降，并作用于G蛋白，達到鎮痛效果。另外，右美托咪定在提高鎮痛效果的同時，還能減少阿片類和吸入性麻醉藥的用量［7］，減小疼痛對嘔吐中樞的刺激，避免了大劑量阿片類藥物產生的不良反應。
本研究的兩個實驗組中，雖然采用不同劑量的芬太尼，但患者各時點的VAS疼痛評分無顯著差異，提示加用右美托咪定后，對芬太尼的用量起到一定的節儉作用，用較小劑量就能達到較完善的鎮痛效果；實驗組的VAS疼痛評分明顯低于單純使用芬太尼組，這也提示右美托咪定具有一定的鎮痛作用，與芬太尼復合可以達到更好的鎮痛效果。而且，加用右美托咪定可以明顯減輕惡心、嘔吐等不良反應，減輕患者術后的不適癥狀。另外，在我們的研究中，實驗組的血流動力學變化較對照組平穩，原因為右美托咪定選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2A/D受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，降低交感神經張力；激動交感神經末梢突觸前α2A/D受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺的濃度，結果與國外學者的研究相近［8~10］。
本實驗結果表明，全麻術后PCIA使用右美托咪定復合芬太尼，具有良好的鎮痛效果，兼具適度鎮靜和不良反應小的特點，對術后患者的血流動力學變化影響較小，是臨床PCIA的一種較好配伍用藥。
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(收稿日期：2014-02-18修回日期：2014-05-21)
(編輯：潘明志)
