原發性血小板增多癥的臨床特點(附60例分析)
2014-08-08 14:52:22許蕾龐麗萍溫娟娟徐海嬋,孫麗華,覃
右江醫學 2014年3期
許蕾+龐麗萍+溫娟娟+徐海嬋,孫麗華,覃寶珍
作者簡介：許蕾，女，主治醫師。Email:bdsyxl@sohu.com.
許蕾，龐麗萍，溫娟娟，徐海嬋，孫麗華，覃寶珍
(北京大學深圳醫院血液內科，深圳518036)
【摘要】目的探討原發性血小板增多癥（essential thrombocythemia,ET）的臨床特點及病程轉歸。
方法回顧分析2003年7月至2013年3月間診治的60例ET患者的臨床資料，并總結疾病的自然病程。
結果60例患者中，男性38例，女性22例，發病年齡21～90歲，中位發病年齡45.5歲，有出血癥狀者12例（20.0%），血栓癥狀者15例（250%），同時有出血及血栓者3例（5.0%），無癥狀者30例（50.0%）。脾腫大35例（58.3%），肝大4例（6.7%）。初診時血小板計數(522～2384)×109/L，中位血小板計數1015×109/L，同時有白細胞升高者50例（83.3%），血紅蛋白升高者20例（33.3%）。51例患者做了骨髓活檢，以大而多分葉的成熟巨核細胞增生為主，其中8例（15.7%）伴有網狀纖維增生。48例行染色體核型檢查，3例（6.3%）有異常。38例行JAK2V617F突變檢測，30例（78.9%）陽性，8例（21.1%）陰性。隨訪時間12～48個月，中位隨訪時間28個月，3例（6.7%）發展為骨髓纖維化（myelofibrosis，MF），1例轉化為慢性中性粒細胞白血病，其余病情穩定。
結論 ET是一種慢性骨髓增殖性疾病，病程發展緩慢，臨床癥狀以血栓和出血為主，無癥狀者比例較高，大多預后較好，主要進展為骨髓纖維化。
【關鍵詞】血小板增多癥；原發性；臨床特點；病程轉歸
中圖分類號：R558+.3文獻標識碼：A文章編號：10031383(2014)03028804
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.008
Clinical characteristics of with essential thrombocythemia: a case study of 60 patients
XU Lei,PANG Liping，WEN Juanjuan，XU Haichan，SUN Lihua，QIN Baozhen
(Department of Hematology,Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036,China)
【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical characteristics and prognosis of essential thrombocythemia(ET).
MethodsA retrospective analysis was conducted to the clinical data of 60 ET patients diagnosed and treated in our hospital during July,2003 and March,2013.The natural course of the disease was concluded.
Results Among the sixty diagnosed patients,there were 38 males and 22 females with a median age of 45.5 and ages ranged from 2190 were diagnosed.Hemorrhage occurred in 12 cases（20%）;thrombosis in 15 cases(25%);both hemorrhage and thrombosis in 3 cases（5%）;no symptoms in 30 cases.Splenomegaly occurred in 35 cases(58.3%）and hepatomegaly occurred in 4 cases(6.7%）.At diagnosis,the platelet count was (5222384)×109/L and the median platelet count was 1015×109/L.Fifty cases（83.3%）had white blood cell increased and twenty cases(33.3%）had hemoglobin higher. 52 cases underwent bone marrow biopsy which showed mainly the hyperplasia of mature enlarged megakaryocytes and 8（15.7%） of them were accompanied with proliferation of reticular fiber.Karyotype analysis was conducted in forty eight cases and three cases（6.3%）had clonal chromosomal aberrations. JAK2V617F mutation was detected in 30 (78.9%) of 38 cases.Sixty patients were followed up for over twelve months with a median followup of twenty eight months (range twelve to fortyeight months).Three cases(6.7%) evolved into marrow fibrosis (MF) and one case into chronic neutrophils leukemia.The others had stable course.
ConclusionET is a chronic myeloproliferative disease characterized predominately by thrombosis and hemorrhage.The percentage of asymptomatic cases is high.The prognosis of most cases are better,but a few cases may evolve into MF.
【Key words】thrombocythemia；essential；clinical characteristics；clinical progression
原發性血小板增多癥（ET）是一種少見的獲得性慢性骨髓增殖性疾病（MPD），也稱為出血性、真性或特發性血小板增多癥，為多能造血干細胞克隆性疾病。特征為骨髓中巨核細胞過度增生，外周血中血小板計數持續升高且伴有血小板質量異常。起病緩慢，臨床上主要表現為出血和血栓形成傾向。Di Guglielmo(1920)Epetein和Goedel(1934)最早報道此病，患病率約10/10萬，多見于中年以上的成人，偶見于兒童。現對我院2003年7月至2013年3月間診治的60例ET患者的臨床特點及疾病轉歸進行回顧性分析，以提高對該疾病的認識。
1資料與方法
1.1研究對象
回顧分析我院2003年7月至2013年3月間診治的60例ET患者，疾病診斷及療效判定標準符合文獻［1］。
1.2檢查項目
血常規、骨髓細胞形態學、骨髓中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)、骨髓鐵染色、骨髓活檢病理、凝血功能、血液生化檢查、染色體核型、BCR/ABL融合基因、JAK2V617F突變、腹部B超等。
1.3治療方案
60例患者中有58例接受羥基脲（Hu）治療，CR32 例(55.2%)，PR12例(20.7%)；49例患者接受干擾素（INF）治療，CR29例(59.2%)，PR9例(18.4%)；38例患者接受羥基脲加干擾素治療，CR32例(84.2%)，PR5例(13.2%)。60例患者均加用雙嘧達莫或阿司匹林抗凝，對于血小板大于1000×109/L者行血小板單采術。
1.4統計學方法
所有數據采用SPSS 13.0軟件。計量資料以均數±標準差（-±s)表示，計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或者精確概率法，P＜005為差異有統計學意義。
2結果
2.1患者一般特征
60例患者中，男性38例，女性22例，男∶女=1.7∶1，發病年齡21～90歲，中位發病年齡45.5歲。其中≥60歲27例（45%）；＜60歲33例（55%）。有吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等心血管疾病危險因素者25人（41.7%）。無自覺臨床癥狀者30例（50.0%），有出血癥狀者12例（20.0%），有血栓癥狀者15例（25.0%），同時有出血和血栓者3例（5.0%）。出血癥狀主要表現為牙齦出血6例（10.0%），皮膚瘀斑4例（6.7%），鼻出血2例（3.3%），外傷或術后出血不止1例（1.7%），月經增多1例（1.7%），舌出血1例（1.7%）。血栓形成部分主要為腦動脈10例（16.7%），四肢動靜脈6例（10.0%），冠狀動脈2例（3.3%），腸系膜靜脈1例（1.7%）。
2.2實驗室檢查結果
2.2.1血常規
初診時血小板計數(522～2384)×109/L，中位血小板計數1015×109/L，≥1500×109/L者29例，<1500×109/L者31例。白細胞計數≥20.0×109/L者21例，<20.0×109/L者39例，中位數為12.2×109/L。血紅蛋白≥160 g/L者 20例，<160 g/L者 40例，中位數為145 g/L。單純血小板增高者21例，三系血細胞增高者31例。經典ET外周血象見圖1。
2.2.2骨髓象
60例患者均進行了骨髓細胞形態學檢查，增生極度活躍6例（10.0%），明顯活躍40例（66.7%），活躍14例（23.3%）。中位巨核細胞數96（38～780）個/片，14例見巨大或畸形血小板。經典ET骨髓象見圖2。
2.2.3骨髓病理
51例患者進行骨髓活檢，以大而多分葉的成熟巨核細胞增生為主，其中8例（157%）局部伴有網狀纖維增生（+~+++）。經典ET骨髓病理如圖3。
圖1經典ET外周血象 圖2經典ET骨髓象圖3經典ET骨髓病理片
2.2.4組織化學染色
60例患者均查骨髓NAP，其正常參考值：陽性率<40.0%，積分40～70分。陽性率高于正常者45例（75.0%），積分高于正常者45例（75.0%），低于正常者8例（13.3%）。60例患者檢測外鐵染色提示均不缺鐵。
2.2.5融合基因及突變檢測
40例患者檢測Ph染色體核型、BCR/ABL融合基因均為陰性，3例（63%）有其他核型異常。38例行JAK2基因617F突變檢測，30例（78.9%）為陽性，8例（21.1%）為陰性。
2.2.6其他檢查
血液生化檢查提示25例患者乳酸脫氫酶(LDH)高于正常，部分患者活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）輕度延長。
2.3疾病轉歸
60例患者隨訪時間12～48個月，中位隨訪時間28個月，3例（6.7%）發展為骨髓纖維化，1例轉化為慢性中性粒細胞白血病，其余病情穩定。
2.4血栓、出血癥狀危險因素分析
分析患者初診時血常規、JAK2V617F、年齡、性別、有無心血管疾病危險因素、骨髓增生程度、巨核細胞數等。研究結果顯示血栓形成的危險因素有年齡（P=0.0109）和有無心血管因素（P=0.0005），出血的危險因素有白細胞（P=0.0255）、年齡（P=0.0195）、血小板計數（P=0.0388）和有無心血管因素（P=0.0011）。見表1。
表1ET患者出血及血栓影響因素［n(%)］
影響因素n血栓χ2P出血χ2P
性別
男389(23.7)7(18.4)
女226(27.3)0.09570.75715(22.7)0.00450.9466
年齡（歲）
≥602711(40.7)9(33.3)
＜60334 (12.1)6.48710.01093(9.1)5.45450.0195
心血管危險因素
有2512(48.0)10(40.0)
無353(8.6)12.09140.00052(5.7)10.71430.0011
白細胞（×109/L）
≥20215(23.8)8(38.1)
<203910(25.6)0.20670.64934(10.3)4.98630.0255
血紅蛋白（g/L）
≥160205(25.0)6(30.0)
<1604010(25.0)0.00001.00006(15.0)1.05470.3044
血小板計數（×109/L）
≥1500299(31.0)9(31.0)
<1500316(19.4)1.09010.29643(9.7)4.27140.0388
JAK2V617F
陽性307(23.3)6(20.0)
陰性83(37.5)-0.41123(37.5)-0.3631
3討論
ET多發生于中年以上成人，男女發病率無明顯差異，我們的資料顯示患者中位發病年齡45.5歲，男∶女=1.7∶1，與文獻報道相似［2］。ET發病隱匿，進展緩慢，患者可無自覺臨床癥狀，僅在并發血栓形成、出血等時發現，大多數患者僅有頭暈、乏力、肢體麻木等非特異性癥狀。本病的主要表現是反復血栓形成及出血。血栓形成是導致此類患者病死率升高的最常見并發癥［3］。有報道29%～40%患者有微血管血栓［4］，而大血管血栓發生率可達11%～25%，其中大部分為動脈血栓，最常見部位是腦循環、冠狀動脈［5］。本研究數據統計顯示，年齡≥60歲或者具有心血管危險因素的患者，更容易發生血栓。白細胞計數≥20×109/L、年齡≥60歲、血小板計數≥1500×109/L、有心血管因素的ET患者，更容易發生出血，但是出血高發部位尚需進一步研究。依據此結果臨床可對初發患者進行分層治療，提高早期預防治療手段，降低血栓、出血發生率。
2005年有研究組報道了在ET患者中JAK2基因外顯子14的點突變，密碼子617位纈氨酸被苯丙氨酸取代（JAKV617F）［6］。JAK2是一種細胞質酪氨酸激酶，在造血生長因子信號傳導中起重要作用。JAKV617F蛋白具有不依賴生長因子刺激的獨立活性［6］，它確切的作用機制尚待研究，但是它的發現讓人們對ET分子發病機制的認識有了重要進展［7］。有報道認為JAK2V617F陽性患者血管事件風險為陰性患者8.2倍［8］。由于我院分子生物學檢測技術有限，早期發病的部分患者未能完善JAK2V617F融合基因，但是從我們后期統計的數據并不支持該觀點，可能與我們的樣品數量較少有關。
2009年Vannucchi等［9］提出應根據危險分級為ET患者制定治療方案，將患者分為低、中、高危組，具體如下：年齡<60歲，無心血管病史者為低危，該組患者無須治療或僅予小劑量阿司匹林；具有一般心血管危險因素者為中危，該組患者可予小劑量阿司匹林；年齡>60歲，和（或）有心血管病史為高危，予骨髓抑制治療及小劑量阿司匹林。骨髓抑制治療主要應用羥基脲，抗血小板治療包括阿司匹林、阿那格雷等。有報道，羥基脲治療可使ET患者血栓發生率由24%下降至3.6%［10］。在阿司匹林聯合羥基脲或阿那格雷治療對比研究中，阿司匹林聯合羥基脲組患者發生動脈血栓、出血及骨髓纖維化低于阿司匹林聯合阿那格雷，但靜脈血栓風險高，兩組在控制血小板和長期整體血栓形成率無明顯差別。阿司匹林聯合羥基脲可作為治療高危ET患者一線用藥，阿那格雷可以作為不使用羥基脲時的替代藥物［11］。α干擾素降血小板作用確切且安全。本研究資料發現干擾素與羥基脲聯合用藥較單藥治療有效率高，建議治療過程中嚴密監測血常規。
ET病情發展緩慢，生存曲線與年齡相同的正常人群相似，一些病例可以轉化為慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥，本研究資料中3例轉為骨髓纖維化，1例轉為慢性中性粒細胞白血病，疾病轉化后生存期明顯縮短。
參考文獻
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［6］ James C,Ugo V,Le Couédic JP,et al.A unique clonal JAK2 mutation leading to cinstitutive signaling causes polycythaemia vera［J］.Nature,2005,434(7037):11441148.
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［9］ Vannucchi AM, Guglielmelli P,Teferi A. Advances in understanding and management of myeloproliferative neoplasma［J］.CA Cancer J Clin,2009,59(3):171191.
［10］SchmittGraeff AH,Teo SS,Olschewski M,et al.JAK2V617F mutation status identifies subtypes of refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis［J］.Haematologica,2008,93(1):3440.
［11］Besses C,Zeller W,AlavrezLarrán A, et al.Pharmacokinetics and tolerability of anagrelide in young(1850years) and ejderly(≥65years)patients with essential thrombocythemia［J］.Tnt J Clin phamacol Ther,2012,50(11):787796.
(收稿日期：2014-04-07修回日期：2014-06-10)
(編輯：潘明志)
2005年有研究組報道了在ET患者中JAK2基因外顯子14的點突變，密碼子617位纈氨酸被苯丙氨酸取代（JAKV617F）［6］。JAK2是一種細胞質酪氨酸激酶，在造血生長因子信號傳導中起重要作用。JAKV617F蛋白具有不依賴生長因子刺激的獨立活性［6］，它確切的作用機制尚待研究，但是它的發現讓人們對ET分子發病機制的認識有了重要進展［7］。有報道認為JAK2V617F陽性患者血管事件風險為陰性患者8.2倍［8］。由于我院分子生物學檢測技術有限，早期發病的部分患者未能完善JAK2V617F融合基因，但是從我們后期統計的數據并不支持該觀點，可能與我們的樣品數量較少有關。
2009年Vannucchi等［9］提出應根據危險分級為ET患者制定治療方案，將患者分為低、中、高危組，具體如下：年齡<60歲，無心血管病史者為低危，該組患者無須治療或僅予小劑量阿司匹林；具有一般心血管危險因素者為中危，該組患者可予小劑量阿司匹林；年齡>60歲，和（或）有心血管病史為高危，予骨髓抑制治療及小劑量阿司匹林。骨髓抑制治療主要應用羥基脲，抗血小板治療包括阿司匹林、阿那格雷等。有報道，羥基脲治療可使ET患者血栓發生率由24%下降至3.6%［10］。在阿司匹林聯合羥基脲或阿那格雷治療對比研究中，阿司匹林聯合羥基脲組患者發生動脈血栓、出血及骨髓纖維化低于阿司匹林聯合阿那格雷，但靜脈血栓風險高，兩組在控制血小板和長期整體血栓形成率無明顯差別。阿司匹林聯合羥基脲可作為治療高危ET患者一線用藥，阿那格雷可以作為不使用羥基脲時的替代藥物［11］。α干擾素降血小板作用確切且安全。本研究資料發現干擾素與羥基脲聯合用藥較單藥治療有效率高，建議治療過程中嚴密監測血常規。
ET病情發展緩慢，生存曲線與年齡相同的正常人群相似，一些病例可以轉化為慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥，本研究資料中3例轉為骨髓纖維化，1例轉為慢性中性粒細胞白血病，疾病轉化后生存期明顯縮短。
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［10］SchmittGraeff AH,Teo SS,Olschewski M,et al.JAK2V617F mutation status identifies subtypes of refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis［J］.Haematologica,2008,93(1):3440.
［11］Besses C,Zeller W,AlavrezLarrán A, et al.Pharmacokinetics and tolerability of anagrelide in young(1850years) and ejderly(≥65years)patients with essential thrombocythemia［J］.Tnt J Clin phamacol Ther,2012,50(11):787796.
(收稿日期：2014-04-07修回日期：2014-06-10)
(編輯：潘明志)
2005年有研究組報道了在ET患者中JAK2基因外顯子14的點突變，密碼子617位纈氨酸被苯丙氨酸取代（JAKV617F）［6］。JAK2是一種細胞質酪氨酸激酶，在造血生長因子信號傳導中起重要作用。JAKV617F蛋白具有不依賴生長因子刺激的獨立活性［6］，它確切的作用機制尚待研究，但是它的發現讓人們對ET分子發病機制的認識有了重要進展［7］。有報道認為JAK2V617F陽性患者血管事件風險為陰性患者8.2倍［8］。由于我院分子生物學檢測技術有限，早期發病的部分患者未能完善JAK2V617F融合基因，但是從我們后期統計的數據并不支持該觀點，可能與我們的樣品數量較少有關。
2009年Vannucchi等［9］提出應根據危險分級為ET患者制定治療方案，將患者分為低、中、高危組，具體如下：年齡<60歲，無心血管病史者為低危，該組患者無須治療或僅予小劑量阿司匹林；具有一般心血管危險因素者為中危，該組患者可予小劑量阿司匹林；年齡>60歲，和（或）有心血管病史為高危，予骨髓抑制治療及小劑量阿司匹林。骨髓抑制治療主要應用羥基脲，抗血小板治療包括阿司匹林、阿那格雷等。有報道，羥基脲治療可使ET患者血栓發生率由24%下降至3.6%［10］。在阿司匹林聯合羥基脲或阿那格雷治療對比研究中，阿司匹林聯合羥基脲組患者發生動脈血栓、出血及骨髓纖維化低于阿司匹林聯合阿那格雷，但靜脈血栓風險高，兩組在控制血小板和長期整體血栓形成率無明顯差別。阿司匹林聯合羥基脲可作為治療高危ET患者一線用藥，阿那格雷可以作為不使用羥基脲時的替代藥物［11］。α干擾素降血小板作用確切且安全。本研究資料發現干擾素與羥基脲聯合用藥較單藥治療有效率高，建議治療過程中嚴密監測血常規。
ET病情發展緩慢，生存曲線與年齡相同的正常人群相似，一些病例可以轉化為慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥，本研究資料中3例轉為骨髓纖維化，1例轉為慢性中性粒細胞白血病，疾病轉化后生存期明顯縮短。
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(收稿日期：2014-04-07修回日期：2014-06-10)
(編輯：潘明志)
