指背筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損修復中的應用

楊杰，于曉潔，王鵬，王建成，曹文宏，許會敏

論著·臨床

指背筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損修復中的應用

楊杰，于曉潔，王鵬，王建成，曹文宏，許會敏

目的探討指背筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚缺損的臨床療效。方法2011年10月—2013年2月收治手指皮膚及軟組織缺損患者33例(37指)，男19例(22指)，女14例(15指)；受傷至入院時間1h～15 d；指腹皮膚缺損17指，甲床缺損9指，中節(jié)掌側(cè)皮膚缺損6指，中遠節(jié)掌側(cè)皮膚缺損5指；皮瓣切取面積0.8 cm×1.0cm～1.9 cm×2.7 cm。應用大小為 1.0cm × 1.2 cm ～ 2.1cm × 2.9 cm 的指背筋膜蒂皮瓣修復創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮修復。根據(jù)患指缺損形狀、大小、在指背設計皮瓣，自手指近端游離皮瓣，遠端設計為“淚滴”狀。皮瓣與受區(qū)疏松縫合，放置引流片，供區(qū)近節(jié)指背采用全厚皮片植皮修復。術后抗炎抗痙攣等常規(guī)治療。結果術后5例皮瓣遠端出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)換藥后愈合；其余皮瓣及供區(qū)植皮均順利成活，創(chuàng)面均I期愈合。術后30例(34指)獲隨訪，隨訪時間 6～25個月，中位數(shù)16.8個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀飽滿。術后6個月皮瓣兩點辨別覺為6～9 mm，中位數(shù)7.7 mm。手功能按手指總主動活動度評分法評定達105°～ 230°，中位數(shù)204.6°。結論指背筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚缺損創(chuàng)傷小,手術操作簡單，可以早期功能鍛煉；術后皮瓣厚薄、質(zhì)地良好，皮瓣可恢復感覺，是一種修復手指皮膚缺損的好方法。

手指軟組織缺損；指背筋膜蒂皮瓣；創(chuàng)面修復

手部皮膚軟組織缺損臨床較常見，治療旨在盡可能保留手指長度和外形。目前以選擇不同類型皮瓣修復為主，其中手指背部皮膚因質(zhì)地柔軟、彈性大，常作為首選皮瓣供區(qū)[1]。2011年10月—2013年2月我院收治33例(37指)手指皮膚及軟組織缺損的患者，應用指背筋膜蒂皮瓣修復手指中、遠節(jié)掌側(cè)或背側(cè)皮膚缺損，術后皮瓣全部存活，外觀質(zhì)地佳，感覺功能恢復滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組33例(37指)，男19例(22指)，女14例(15指)；年齡19～50歲，中位年齡28.5歲；受傷至入院時間1h ～ 15 d；壓砸傷16例，擠壓傷7例，切割傷7 例，撕脫傷3例；示指12指，中指15指，環(huán)指7指，小指3指；指腹皮膚缺損17指，甲床缺損9指，中節(jié)掌側(cè)皮膚缺損6指，中遠節(jié)掌側(cè)皮膚缺損5指；合并肌腱損傷和指骨骨折17指；皮瓣切取面積0.8 cm×1cm～1.9 cm×2.7 cm，均未超過近指間關節(jié)；21指旋轉(zhuǎn)點在近指間關節(jié)以近，16指在中節(jié)；應用大小為 1.0cm×1.2 cm～2.1cm×2.9 cm 的指背筋膜蒂皮瓣修復創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮修復。

1.2 手術方法 根據(jù)患指皮膚缺損形狀、大小，在指背設計皮瓣，皮瓣長度相應放大10%，視皮膚缺損與皮瓣間距離，旋轉(zhuǎn)點位于中節(jié)或近節(jié)，不超越指間關節(jié)。自手指近端游離皮瓣，解剖平面在腱膜淺層，皮瓣遠端(靠近蒂部端)皮膚設計為“淚滴”狀，于真皮下向雙側(cè)掀起皮膚，保護筋膜層，筋膜蒂自指背正中至橈(尺)側(cè)正中，同樣在腱膜淺層游離，寬約0.5～1.0cm，切取過程中不必刻意尋找血管，采取明道轉(zhuǎn)移。皮瓣游離完成后松止血帶，觀察皮瓣血運正常后行皮瓣轉(zhuǎn)移，“淚滴”狀皮橋可減輕皮瓣蒂部壓力。旋轉(zhuǎn)點筋膜蒂壓力大或扭曲時，可扇形切開指背正中一側(cè)筋膜[2]。皮瓣與受區(qū)疏松縫合，放置引流片；供區(qū)近節(jié)指背采用全厚皮片植皮修復。見圖1。

1.3 術后處理 術后常規(guī)烤燈照射、抗炎、抗痙攣等治療，支具固定指間關節(jié)、掌指關節(jié)于伸直位2 周，2 例行遠側(cè)指間關節(jié)融合患者固定時間延長至6周。14d后切口拆線，去除保護支具行掌指關節(jié)及指間關節(jié)主、被動功能鍛煉及定位感覺訓練。

2 結 果

本組手術時間1～3h，中位數(shù)1.5 h。本組33例(37指)皮瓣全部存活，術后第1天皮瓣邊緣滲血較多，其中5例術后第2天皮瓣遠端有水泡出現(xiàn)，抽吸后換藥處理痊愈。其余皮瓣及供區(qū)植皮均順利成活，創(chuàng)面均I期愈合。術后抬高患肢，觀察皮瓣血運及蒂部腫脹受壓情況，必要時拆除蒂部部分縫線。術后30例(34指)獲隨訪，隨訪時間 6～ 25 個月，中位數(shù)16.8個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀飽滿；術后6個月皮瓣兩點辨別覺為6～9 mm，中位數(shù)7.7 mm。手功能按手指總主動活動度(TAM)評分法[3]評定達105°～ 230°，中位數(shù)204.6°。

3 討 論

3.1 皮瓣解剖基礎 指背動脈為掌背動脈的終末支，存在一定的外徑和長度，其行走于近側(cè)指骨背兩側(cè)，位于深筋膜層表面，于掌指關節(jié)平面、指蹼、近節(jié)指骨背側(cè)發(fā)出多個分支滋養(yǎng)該區(qū)域皮膚；于指蹼及近側(cè)指間關節(jié)處與指掌側(cè)動脈背側(cè)支及關節(jié)網(wǎng)分支、對側(cè)指背動脈相吻合，此為指背動脈逆行供血、保障皮瓣成活的基礎。

3.2 皮瓣優(yōu)缺點及適應證 手指中、遠節(jié)皮膚缺損，伴有骨、肌腱外露時，可采用多種手術方式[4]。本術式優(yōu)點：(1)帶蒂轉(zhuǎn)移，不吻合血管，成活率高；(2)解剖表淺，操作容易；(3)皮神經(jīng)可吻合，恢復感覺功能；

(4)切取面積較中節(jié)指背筋膜蒂皮瓣大，蒂部長，易于旋轉(zhuǎn)；(5)供區(qū)損傷小。缺點：指背植皮外觀欠佳。由此可見指背筋膜蒂皮瓣可基本取代腹部皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣、魚際皮瓣、掌背皮瓣等修復手部皮膚缺損，符合指部皮膚缺損的修復原則[5，6]。

3.3 手術要點 為保證指背動脈筋膜蒂皮瓣修復的療效，術中應注意以下幾點：(1)皮瓣設計時其軸線應在掌背動脈投影軸線(即指背靜脈)上，近端可切取至掌指關節(jié)；皮瓣設計面積至少要大于創(chuàng)面10%，以防止皮瓣縫合后因張力大而影響血運[7，8]；(2)皮瓣切取解剖層次為伸肌腱腱膜淺層，無需顯露指背動脈；(3)切取血管蒂延長段即指背動脈時，需攜帶血管周圍3mm 筋膜組織，防止血管痙攣影響血運[9，10]。

綜上所述，本組應用指背動脈筋膜蒂血管皮瓣修復手指軟組織缺損，皮瓣鄰近手指創(chuàng)面，轉(zhuǎn)移方便，皮瓣與周圍組織色澤、質(zhì)地相匹配，術后無臃腫。取得較滿意臨床效果，為手指軟組織缺損修復提供了一種新的、有效的方法。

1 王正理,林澗,朱勝軍，等.中節(jié)指背筋膜皮瓣修復末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志,2007,21(4):221，321.

2 王琛,徐靜,張莉，等.指背血管蒂島狀皮瓣應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2006,24(5):514-517.

3 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3): 130-135.

4 侯春林.手部皮膚缺損的皮瓣修復[J].中華手外科雜志,2009,25(1):67-68.

5 顧玉東.指部皮膚缺損的修復原則[J].中華手外科雜志,2012,28(3):130.

6 鄭彥華,李存祥.帶指背神經(jīng)筋膜蒂島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].疑難病雜志,2008,7(9): 565-565.

7 吳敬濤,劉源,趙輝,等.指背側(cè)筋膜島狀皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損臨床探討[J].中國當代醫(yī)藥，2010年17(36): 43,45.

8 張文龍,張子明,高順紅. 改良鄰指矩形皮瓣修復手指末節(jié)套狀撕脫皮膚缺損[J]. 中華骨科雜志, 2011, 31(7): 749-753.

9 王增濤, 朱磊, 許慶家, 等. 手指側(cè)方皮支皮瓣端創(chuàng)面[J]. 中華顯微外科雜志, 2009, 32(4):293-294.

10 李桂石, 王增濤. 指動脈島狀皮瓣的應用研究進展[J]. 實用手外科雜志, 2011, 25(1): 55-57.

Theclinicalefficacyoffingersofttissuedefectreparationwithfasciocutaneousflapofdorsalbranchofdigitalarteary

YANGJie,YUXiaojie,WANGPeng,WANGJiancheng,CAOWenhong,XUHuimin.

DepartmentofHandSurgery,ThePeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065000,ChinaCorrespondingauthor:YANGJie,E-mail:1940732785@qq.com

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of dorsal fasciocutaneous flap in reparation of finger skin defect.MethodsFrom October 2011to February 2013, admittedfinger skin andsoft tissue defects were 33cases (37 fingers), 19 males (22 fingers) and14females (15 fingers);injury to admission time 1h-15 d;pulp skin defects in 17 fingers ,the nail beddefect in 9 fingers, middle section of palmar skin defects in 6fingers, middle anddistal section of the palmar skin defects in 5 fingers;flaps cut area 0.8 cm × 1.0cm-1.9 cm × 2.7 cm. Application size is 1.0cm × 1.2 cm-2.1cm × 2.9 cm of the dorsal fasciocutaneous flap wounds, donor skin graft repair. According risk fingers to the defect shape, size anddesign of the dorsal flap, free flap from the finger proximal, distal design for the “teardrop” shape. Loose flap andsuture subject area, place the drainage sheet for proximal dorsal area with full thickness skin graft repair. Postoperative inflammatory anti-spasmodic andother conventional treatment.ResultsFive cases of distal flap tension blisters appear after operation, healedafter changing dressing; other flaps andskin graft donor sites were successfully survived, the wounds acquiredgrade I healing. 30cases (34fingers) were followedup for 6to 25 months, median 16.8 months. Flap soft, plump appearance. 6months after operation flap point discrimination was 6-9 mm, median 7.7 mm. Handfunction by finger total active activity score were assessedup to 105 °-230°, median was 204.6°.ConclusionDorsal fasciocutaneous flap repair the skin defect finger trauma is a simple operation, which can be performedwith early exercise; flap thickness were thinner with goodtexture, flap restore the feeling, which is a goodapproach for finger skin defect repairing.

Finger soft tissue defect; Dorsal fasciocutaneous flap; Woundrepair

065000 廊坊市人民醫(yī)院手顯微外科

楊杰，E-mail:1940732785@qq.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.023

2013-09-17)