肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折(58例)療效分析

張輝++郭盛君++馮國英+

X（1.北京市通州區中西醫結合醫院骨傷一科，北京101100；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院脊柱關節科，北京100029）

[摘要]目的：研究肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humeral plate，LPHP)治療老年肱骨近端骨折的方法及療效。方法：回顧性分析2008年1月至2013年6月58例肱骨近端骨折切開復位鎖釘鋼板內固定手術患者的臨床資料，患者骨折部分按照Neer分型，其中Ⅱ型骨折24例，Ⅲ型骨折28例，Ⅳ型骨折6例。采用Neer評分評定治療效果。結果：治療后對所有患者進行平均18個月（8-26）的隨訪，所有患者骨折情況全部愈合，總體愈合優良率為96.6%。結論：鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，固定可靠、術后并發癥少，康復時間短，能夠有效防止復位丟失，保護板下血運和骨折愈合，是適用于老年群體的良好治療方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞]鎖定鋼板；肱骨近端骨折；老年；內固定

中圖分類號：R687.3文獻標識碼： A文章編號：2095-5200（2014）04-060-03

DOI：10.11876/mimt201404019

The locking proximal humerus plate in the treatment of senile proximal humeral fractures (58 cases) clinical curative effect analysisZHANG Hui1，GUO Sheng-jun2，FENG Guo-ying1.（1. First Department of Orthopedic Surgery, Tongzhou Integrated Chinese and Western Medicine hospital,Beijing,Tongzhou 101100,China; 2.Department of Orthopaedic and Spine Surgery，The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Midicine,Beijing 100029）

[Abstract]Objective：To evaluate and observe functional outcome of locking proximal humeral plate(LPHP) used for fixationof the proximal humerus fractures in elderly．Method：Retrospective analysis from January 2008 to April 2013，58 patients with an acute proximal humerus fracture were managed with locking proximal humeral plate osteosynthes is after open reduction，30 cases were males，28case were females，with age of 46 to 83 ( mean 62.4) ．According to Neer classification，24 cases were two-partfracture，28 cases were three-part fracture，6 cases were four-part fracture．Result：All of them were with the mean follow-up of ranged 8-26 months ( mean 18 months) ，healing at the last review．Functional score standard of Neer was used for evaluating the shoulder function，32 cases were excellent，24 cases were good，1 cases were morderate，1 cases were poor，the excellent and good results rate was 96.6%．Conclusion：Locking proximal humeral plate osteosynthes is leads to satisfactory functional outcomes in proximal humerus fractures，which is a less complications，early functional exercise，effective therapeutic method．

[Key words]locking plate；proximal humerus fractures；the aged；internal fixation肱骨近端骨折是一種臨床常見骨折類型，尤其是在老年人群中多見，其發生率占全身骨折的4%-5%，在人群中的總年發病率為6.6 /1000；因65 歲以上老年人大多存在骨質疏松，其肱骨近端骨折發病率排在髖部骨折和橈骨遠端骨折之后，排在第3 位，占全部骨折的10％，以每年13.7％的速度增加；如果這種趨勢繼續，未來30 年，其發生率將是目前的3 倍[1]。肱骨近端骨折多呈粉碎狀，內固定失效的發生概率較高，預后較差。肱骨近端骨折的治療要點是堅強的內固定，同時減少不必要的軟組織剝離以保護肱骨頭血運，防止出現骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。我們回顧性分析58例肱骨近端骨折切開復位鎖釘鋼板內固定手術患者的臨床資料，探討鎖定鋼板內固定手術治療肱骨近端骨折的臨床療效，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組研究所涉及的研究對象是2008年1月至2013年6月期間，我院收治的58例老年肱骨近端骨折切開復位鎖釘鋼板內固定手術患者，其中男30例，女28例；年齡在46-83歲之間，平均62歲。患者的致傷原因主要為：摔傷49例，車禍9例。對所有患者進行肩部正位和腋位的X線檢查和三維重建CT檢查明確診診斷。

按照Neer分類Ⅱ型骨折24例，Ⅲ型骨折28例，Ⅳ型骨折6例；其中合并有高血壓的患者18例，合并有糖尿病的患者12例，合并有冠心病的患者10例，合并慢性喘息性支氣管炎的患者10例，合并有2種以上內科疾病的患者15例，肋骨骨折2例，骨盆骨折3例，脛腓骨骨折1例。患者接受手術的時間為受傷后3~8 d。

1.2手術方法

麻醉方法主要是臂叢阻滯麻醉，必要時結合局部麻醉，少數患者應用靜吸復合全身麻醉。手術時取患者仰臥半坐體位（沙灘椅坐位），將患側的肩部墊高，患肢輕度外展，常規消毒、鋪無菌巾單，切開皮膚、頭靜脈內側筋膜，切口約5-8cm，經三角肌、胸大肌肌間隙入路，顯露后保護內前方的關節囊以及肩袖的血運，牽開骨折處軟組織，骨膜下剝離，暴露骨折部，清除血腫，復位骨折，以直徑2.0mm克氏針臨時固定，復位時要恢復正常的肱骨頭高度和頸干角，將鎖定鋼板放置于患者的肱骨前外側，原則上鋼板上端距離肱骨大結節定點2-10mm，鋼板前緣距離結節間溝外緣后方5-10mm處（因不同廠家設計鎖定釘方向不同而有區別），近端使用5~7枚鎖釘固定，遠端用2~4枚鎖釘固定。根據骨缺損情況適量植入同種異體骨。注意鎖釘不能夠穿出關節軟骨，否則影響肩關節活動。C型臂透視確認鋼板位置滿意，鎖釘未穿出關節面，被動活動肩關節確認內固定堅強后，大量鹽水（1000mL）沖洗，最后植入引流管，逐層關閉切口。其中16例有骨缺損的患者使用同種異體骨進行植骨，有2例合并肩袖損傷的患者進行修復治療。治療后1周內進行肱二頭肌，肱三頭肌等長收縮練習，被動活動肩關節；術后1周以后進行肩關節懸吊下被動鐘擺樣練習和外旋鍛煉，術后3周進行主動功能鍛煉，屈曲小于45，外展小于90，術后6周根據患者的實際恢復情況適當增加訓練范圍和力量。術后一年左右取出內固定物。

1.3療效評定

采用Neer 功能評定標準[2]進行。采用百分制進行評分，解剖復位10 分，運動限制25 分，功能30 分，疼痛35 分。術后第2 周及術后6 個月進行復查，評分在90分及以上者為優，70 ～ 89 分為良，70 分以下為差。優良率= ( 優+ 良) /總例數× 100%。

2結果

58例患者均獲得隨訪8-26月，平均18月，所有患者的傷口均Ⅰ期愈合，無感染，無血管神經損傷。隨訪中未見骨折移位，無內固定松動的情況。所有患者均為骨性愈合，平均愈合時間5個月。根據Neer評分，優32例，良24例，可1例，差1例，優良率為96.6%。典型病例如圖1所示。

3討論

肱骨近端主要由肱骨頭、大小結節、解剖頸以及外科頸組成。外科頸在大小結節及解剖頸下的2.5 cm 左右處，是肱骨近端的移行部，骨質較薄，管徑較細，是最容易發生骨折的部位[3-4]。老年人是肱骨近端骨折的多發群體，骨質疏松是其主要原因，骨折多呈粉碎狀，內固定失效的發生概率較高，預后較差，是創傷骨科的難點。傳統手術固定方式以克氏針、“T”形鋼板、三葉草形鋼板為主[5]，存在術中操作困難、術后滿意率低、手術損傷大、術后并發癥多，如斷釘、拔釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等缺點。近年推出的肱骨近端鎖定加壓鋼板經臨床證明具有明顯優勢，適用于比較復雜的骨折及其他手術失敗的治療，對伴有骨質疏松的患者更顯示其不可替代的優勢。肱骨近端鎖定鋼板的優點[6]：1、按肱骨近端的解剖形態設計，貼附好，無需再塑形；2、是內固定支架，改變了內固定鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎的固定模式，使內固定鋼板與骨面間的壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運，利于骨折愈合；3、接骨板與鎖釘節為鎖定設計，角度固定且穩定性強，防止退釘和內固定松動，利于骨折斷端的穩定；4、肱骨頭內固定鎖釘方向不同且交叉設計，提高了內固定物的抗拔出力[7]，適合骨質疏松患者；5、肱骨頭內固定鎖釘為三維固定，對肱骨頭的支持充分；6、鎖釘接骨板近端邊緣有多個縫合孔，利于對關節囊和損傷肩袖的修復，還可以作為克氏針臨時固定的針孔；7、體積小，操作易于掌握，減少軟組織剝離和刺激，降低肩峰創擊癥發生的可能；8、患者術后可早期功能鍛煉，利于功能恢復和骨折愈合。根據AO 新內固定原則（解剖復位、相對穩定、保護血供、早期鍛煉)）結合肱骨近端局部解剖特點、損傷的病理改變和手術目的，肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折尤其是復雜骨折，取得了良好的效果,發揮了巨大優勢，在國內外也有較多應用報告[2-4，6]。

筆者認為術后功能鍛煉也對手術效果非常重要，積極的功能鍛煉能夠減少關節僵硬、粘連等并發癥，早期功能鍛煉時患者多伴有疼痛，應加強對患者的指導和鼓勵： (1) 要求恢復肱二頭肌、三角肌肌力，主要在床上平躺做肱二頭肌、三角肌逐漸負重鍛煉；(2) 上肢懸吊三角巾做回旋、鐘擺鍛煉；(3) 逐漸做無負重肩關節上舉、外展等鍛煉[8]。功能鍛煉能夠促進血腫和滲出物的吸收，能防止關節粘連及僵硬，可早期恢復肩關節功能。

肱骨近端鎖定鋼板體積小，對軟組織剝離要求小，近端螺釘方向交叉達到立體固定的目的，操作簡單，且療效確切，利于早期功能鍛煉，效果良好。是治療老年肱骨近端骨折又一重要的手術方式。

參考文獻

[1]Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:87-92.

[2]高文武,盧旭華,陳愛民,等． 多軸鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2008,(5): 404-405．

[3]張殿英,楊明,徐海林,等.LCP治療肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(14):1055-1057.

[4]方廣文,舒衡生,曾憲鐵,等.鎖定鋼板在肱骨近端骨折治療中的應用（附21例報告）[J].中國矯形外科雜志,2009,(8):97-98.

[5]盧世璧．坎貝爾骨科手術學[M]10 版．濟南: 山東科學技術出版社,2003: 2875．

[6]張長青,蘇琰,曾炳芳. 肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的臨床分析及手術技巧[J].中華手外科雜志.2005,21(5):262-264.

[7]Palmer SH,Handley R,Willett K． The use of interlocked“customized”blade plates in the treatment ofetaphyseal fractures in patients with poor bone stock[J]. Injury,2000,31(3) :187-191．

[8]Thanasas C,Kontakis G,Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surgery,2009,18(6): 837-844．

1.3療效評定

采用Neer 功能評定標準[2]進行。采用百分制進行評分，解剖復位10 分，運動限制25 分，功能30 分，疼痛35 分。術后第2 周及術后6 個月進行復查，評分在90分及以上者為優，70 ～ 89 分為良，70 分以下為差。優良率= ( 優+ 良) /總例數× 100%。

2結果

58例患者均獲得隨訪8-26月，平均18月，所有患者的傷口均Ⅰ期愈合，無感染，無血管神經損傷。隨訪中未見骨折移位，無內固定松動的情況。所有患者均為骨性愈合，平均愈合時間5個月。根據Neer評分，優32例，良24例，可1例，差1例，優良率為96.6%。典型病例如圖1所示。

3討論

肱骨近端主要由肱骨頭、大小結節、解剖頸以及外科頸組成。外科頸在大小結節及解剖頸下的2.5 cm 左右處，是肱骨近端的移行部，骨質較薄，管徑較細，是最容易發生骨折的部位[3-4]。老年人是肱骨近端骨折的多發群體，骨質疏松是其主要原因，骨折多呈粉碎狀，內固定失效的發生概率較高，預后較差，是創傷骨科的難點。傳統手術固定方式以克氏針、“T”形鋼板、三葉草形鋼板為主[5]，存在術中操作困難、術后滿意率低、手術損傷大、術后并發癥多，如斷釘、拔釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等缺點。近年推出的肱骨近端鎖定加壓鋼板經臨床證明具有明顯優勢，適用于比較復雜的骨折及其他手術失敗的治療，對伴有骨質疏松的患者更顯示其不可替代的優勢。肱骨近端鎖定鋼板的優點[6]：1、按肱骨近端的解剖形態設計，貼附好，無需再塑形；2、是內固定支架，改變了內固定鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎的固定模式，使內固定鋼板與骨面間的壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運，利于骨折愈合；3、接骨板與鎖釘節為鎖定設計，角度固定且穩定性強，防止退釘和內固定松動，利于骨折斷端的穩定；4、肱骨頭內固定鎖釘方向不同且交叉設計，提高了內固定物的抗拔出力[7]，適合骨質疏松患者；5、肱骨頭內固定鎖釘為三維固定，對肱骨頭的支持充分；6、鎖釘接骨板近端邊緣有多個縫合孔，利于對關節囊和損傷肩袖的修復，還可以作為克氏針臨時固定的針孔；7、體積小，操作易于掌握，減少軟組織剝離和刺激，降低肩峰創擊癥發生的可能；8、患者術后可早期功能鍛煉，利于功能恢復和骨折愈合。根據AO 新內固定原則（解剖復位、相對穩定、保護血供、早期鍛煉)）結合肱骨近端局部解剖特點、損傷的病理改變和手術目的，肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折尤其是復雜骨折，取得了良好的效果,發揮了巨大優勢，在國內外也有較多應用報告[2-4，6]。

筆者認為術后功能鍛煉也對手術效果非常重要，積極的功能鍛煉能夠減少關節僵硬、粘連等并發癥，早期功能鍛煉時患者多伴有疼痛，應加強對患者的指導和鼓勵： (1) 要求恢復肱二頭肌、三角肌肌力，主要在床上平躺做肱二頭肌、三角肌逐漸負重鍛煉；(2) 上肢懸吊三角巾做回旋、鐘擺鍛煉；(3) 逐漸做無負重肩關節上舉、外展等鍛煉[8]。功能鍛煉能夠促進血腫和滲出物的吸收，能防止關節粘連及僵硬，可早期恢復肩關節功能。

肱骨近端鎖定鋼板體積小，對軟組織剝離要求小，近端螺釘方向交叉達到立體固定的目的，操作簡單，且療效確切，利于早期功能鍛煉，效果良好。是治療老年肱骨近端骨折又一重要的手術方式。

參考文獻

[1]Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:87-92.

[2]高文武,盧旭華,陳愛民,等． 多軸鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2008,(5): 404-405．

[3]張殿英,楊明,徐海林,等.LCP治療肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(14):1055-1057.

[4]方廣文,舒衡生,曾憲鐵,等.鎖定鋼板在肱骨近端骨折治療中的應用（附21例報告）[J].中國矯形外科雜志,2009,(8):97-98.

[5]盧世璧．坎貝爾骨科手術學[M]10 版．濟南: 山東科學技術出版社,2003: 2875．

[6]張長青,蘇琰,曾炳芳. 肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的臨床分析及手術技巧[J].中華手外科雜志.2005,21(5):262-264.

[7]Palmer SH,Handley R,Willett K． The use of interlocked“customized”blade plates in the treatment ofetaphyseal fractures in patients with poor bone stock[J]. Injury,2000,31(3) :187-191．

[8]Thanasas C,Kontakis G,Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surgery,2009,18(6): 837-844．

1.3療效評定

采用Neer 功能評定標準[2]進行。采用百分制進行評分，解剖復位10 分，運動限制25 分，功能30 分，疼痛35 分。術后第2 周及術后6 個月進行復查，評分在90分及以上者為優，70 ～ 89 分為良，70 分以下為差。優良率= ( 優+ 良) /總例數× 100%。

2結果

58例患者均獲得隨訪8-26月，平均18月，所有患者的傷口均Ⅰ期愈合，無感染，無血管神經損傷。隨訪中未見骨折移位，無內固定松動的情況。所有患者均為骨性愈合，平均愈合時間5個月。根據Neer評分，優32例，良24例，可1例，差1例，優良率為96.6%。典型病例如圖1所示。

3討論

肱骨近端主要由肱骨頭、大小結節、解剖頸以及外科頸組成。外科頸在大小結節及解剖頸下的2.5 cm 左右處，是肱骨近端的移行部，骨質較薄，管徑較細，是最容易發生骨折的部位[3-4]。老年人是肱骨近端骨折的多發群體，骨質疏松是其主要原因，骨折多呈粉碎狀，內固定失效的發生概率較高，預后較差，是創傷骨科的難點。傳統手術固定方式以克氏針、“T”形鋼板、三葉草形鋼板為主[5]，存在術中操作困難、術后滿意率低、手術損傷大、術后并發癥多，如斷釘、拔釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等缺點。近年推出的肱骨近端鎖定加壓鋼板經臨床證明具有明顯優勢，適用于比較復雜的骨折及其他手術失敗的治療，對伴有骨質疏松的患者更顯示其不可替代的優勢。肱骨近端鎖定鋼板的優點[6]：1、按肱骨近端的解剖形態設計，貼附好，無需再塑形；2、是內固定支架，改變了內固定鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎的固定模式，使內固定鋼板與骨面間的壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運，利于骨折愈合；3、接骨板與鎖釘節為鎖定設計，角度固定且穩定性強，防止退釘和內固定松動，利于骨折斷端的穩定；4、肱骨頭內固定鎖釘方向不同且交叉設計，提高了內固定物的抗拔出力[7]，適合骨質疏松患者；5、肱骨頭內固定鎖釘為三維固定，對肱骨頭的支持充分；6、鎖釘接骨板近端邊緣有多個縫合孔，利于對關節囊和損傷肩袖的修復，還可以作為克氏針臨時固定的針孔；7、體積小，操作易于掌握，減少軟組織剝離和刺激，降低肩峰創擊癥發生的可能；8、患者術后可早期功能鍛煉，利于功能恢復和骨折愈合。根據AO 新內固定原則（解剖復位、相對穩定、保護血供、早期鍛煉)）結合肱骨近端局部解剖特點、損傷的病理改變和手術目的，肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折尤其是復雜骨折，取得了良好的效果,發揮了巨大優勢，在國內外也有較多應用報告[2-4，6]。

筆者認為術后功能鍛煉也對手術效果非常重要，積極的功能鍛煉能夠減少關節僵硬、粘連等并發癥，早期功能鍛煉時患者多伴有疼痛，應加強對患者的指導和鼓勵： (1) 要求恢復肱二頭肌、三角肌肌力，主要在床上平躺做肱二頭肌、三角肌逐漸負重鍛煉；(2) 上肢懸吊三角巾做回旋、鐘擺鍛煉；(3) 逐漸做無負重肩關節上舉、外展等鍛煉[8]。功能鍛煉能夠促進血腫和滲出物的吸收，能防止關節粘連及僵硬，可早期恢復肩關節功能。

肱骨近端鎖定鋼板體積小，對軟組織剝離要求小，近端螺釘方向交叉達到立體固定的目的，操作簡單，且療效確切，利于早期功能鍛煉，效果良好。是治療老年肱骨近端骨折又一重要的手術方式。

參考文獻

[1]Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442:87-92.

[2]高文武,盧旭華,陳愛民,等． 多軸鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2008,(5): 404-405．

[3]張殿英,楊明,徐海林,等.LCP治療肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(14):1055-1057.

[4]方廣文,舒衡生,曾憲鐵,等.鎖定鋼板在肱骨近端骨折治療中的應用（附21例報告）[J].中國矯形外科雜志,2009,(8):97-98.

[5]盧世璧．坎貝爾骨科手術學[M]10 版．濟南: 山東科學技術出版社,2003: 2875．

[6]張長青,蘇琰,曾炳芳. 肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的臨床分析及手術技巧[J].中華手外科雜志.2005,21(5):262-264.

[7]Palmer SH,Handley R,Willett K． The use of interlocked“customized”blade plates in the treatment ofetaphyseal fractures in patients with poor bone stock[J]. Injury,2000,31(3) :187-191．

[8]Thanasas C,Kontakis G,Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surgery,2009,18(6): 837-844．