老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險因素分析

云強，江名芳， 蘇寧， 張曉軍， 韓志桐

臨床研究

老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險因素分析

云強，江名芳， 蘇寧， 張曉軍， 韓志桐

目的分析老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險因素，并探討預防和治療的方法。方法對老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死患者35例進行回顧性分析，總結其臨床特征；根據格拉斯哥預后評分標準(GOS)及生活自理能力評定(ADL)評價預后。結果35例患者中腦挫裂傷23例(合并硬膜下血腫及蛛網膜下腔出血16例，合并腦內血腫及蛛網膜下腔出血5例，僅合并蛛網膜下腔出血2例)，硬膜外血腫8例，單純腦內血腫4例；合并骨折14例，合并胸腹外傷8例，單純顱腦損傷13例。大面積腦梗死發(fā)生的時間為<24 h 3例，24～72 h 15例，>72 h 17例，經過綜合治療后預后良好12例(GOS≤2分，ADL≤14分)，中度殘疾6例(23分，ADL>28分)，死亡7例。單因素分析年齡、格拉哥斯昏迷(GCS)評分、中線移位、基礎疾病及圍術期低血壓、并發(fā)傷均與老年人創(chuàng)傷性大面積梗死有關，Logistic回歸分析GCS評分、圍術期低血壓為主要危險因素。結論老年人外傷后合并大面積腦梗死的風險高且病情兇險，預后不佳；早期積極的去骨瓣減壓手術治療，保持腦灌注、給予尼莫地平、神經營養(yǎng)及亞低溫等綜合治療，并早期積極康復治療可能改善預后。

腦梗死，創(chuàng)傷性；危險因素；老年人

顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷是神經外科的急危重癥，很多老年人的顱腦損傷因合并了大面積腦梗死，而使病情進一步惡化，嚴重影響預后。本文對合并大面積腦梗死的老年顱腦損傷患者35例進行回顧分析，探討其大面積腦梗死的發(fā)生危險因素及最有效的綜合治療方案，為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，改善傷者的生活質量提供有價值的參考意見。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月—2012年12月我院神經外科收治的顱腦損傷患者749例(男512例，女237例)，外傷后出現大面積腦梗死的老年患者35例。35例患者外傷前均無腦梗死病史，符合中—重度顱腦損傷診斷標準[1]。外傷后大面積腦梗死診斷標準：顱腦損傷后出現，梗死病灶的直徑>4 cm，或超過大腦半球平面面積的1/2，梗死部位可位于1個或多個腦葉[2]。35例患者中男22例，女13例，年齡60～84(67.5±4.3)歲；受傷至入院時間為1～14(4.8±3.1)h；入院格拉斯哥昏迷(GCS)評分：3～8分24例，9～12分11例；入院時CT影像特征：腦挫裂傷23例，硬膜外血腫8例，腦內血腫4例；中線移位：移位≥1.5 cm 7例，1.0 cm≤移位<1.5 cm 9例，0.5 cm≤移位<1.0 cm 13例，無或中線移位<0.5 cm 6例；致傷原因：交通事故21例，跌傷10例，墜落傷4例；合并其他損傷：合并四肢、脊柱及骨盆骨折14例，合并胸腹外傷8例，單純顱腦損傷13例；失血性及創(chuàng)傷性休克12例(圍手術期低血壓)，血壓正常23例；基礎疾病：合并高血壓及糖尿病5例，合并高血壓及冠心病4例(其中1例曾行冠狀動脈支架植入術)，單純合并高血壓9例，單純合并糖尿病3例，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例，無心肺基礎疾病11例。

1.2 治療方法 在創(chuàng)傷急性期及時行去骨瓣減壓術及血腫清除術，術后積極維持腦灌注壓，密切監(jiān)測血壓及顱內壓，早期給予亞低溫治療，給予尼莫地平及神經營養(yǎng)藥物等綜合治療，生命體征平穩(wěn)后早期開始康復治療。

1.3 危險因素分析 將患者的性別、年齡、入院GCS評分、中線移位、圍術期血壓、基礎疾病、并發(fā)癥、脫水劑使用等進行量化并賦值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，大面積腦梗死的危險因素中采用單因素及Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腦梗死時間 入院24 h內常規(guī)復查頭顱CT，患者神經系統(tǒng)癥狀體征發(fā)生變化時及時復查頭顱CT。35例患者中發(fā)現大面積腦梗死的時間：傷后<24 h 3例，24～72 h 15例，>72 h 17例。

2.2 預后 本組患者經過積極的綜合治療后預后良好12例(34.3%)(GOS≤2分，ADL≤14分)，中度殘疾6例(17.1%)(23分，ADL>28分)，死亡7例(20.0%)。

2.3 相關因素分析 統(tǒng)計分析發(fā)現年齡、GCS評分、中線移位、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)及圍術期低血壓和并發(fā)傷均與老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的發(fā)生有關，其中GCS評分、圍術期低血壓均是促使創(chuàng)傷后大面積腦梗死發(fā)生的主要危險因素，見表1和表2。

表1 老年人創(chuàng)傷性大面腦梗死的單因素分析

表2 老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死Logistic回歸分析結果

3 討 論

重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死的影響因素很多,確切機制尚不清楚,有文獻報道可能與年齡、GCS評分、圍術期低血壓、并發(fā)傷等多種因素有關[3]。我們統(tǒng)計的749例老年顱腦損傷患者中，大面積腦梗死的發(fā)生率為4.67%(35/749)。之所以有這樣高的比例可能與老年人合并高血壓、糖尿病及心肺疾病等基礎疾病多，而且均有不同程度的動脈粥樣硬化等因素相關[4]。

本組患者大面積腦梗死均發(fā)生在傷后1周之內，其中2～5 d最為多見。而且絕大多數的大面積腦梗死發(fā)生在原發(fā)顱腦損傷重、入院GCS評分低、有圍手術期低血壓的患者中，臨床癥狀不典型，難以早期識別。顱腦損傷并發(fā)四肢骨折及胸腹聯合傷的患者發(fā)生大面積腦梗死的幾率高，尤其是合并低血壓及休克的患者，可能與腦灌注不足有關。通過觀察發(fā)現梗死多發(fā)生于腦外傷的同側或鄰近腦組織，可能與局部壓力升高、局部血管損傷等因素密切相關[5]。

外傷性大面積腦梗死的發(fā)病機制不清，推測可能與外傷所致的局部血管損傷、顱內高壓、血管痙攣及腦的低灌注有關[6]。通過本組病例分析可能的機制有：(1)顱內較大血腫對局部血管的壓迫作用，導致血管血流不暢，加重相應腦組織的缺血，而合并蛛網膜下腔出血時，很容易造成血管痙攣，從而影響腦供血，導致腦梗死的發(fā)生。有學者研究發(fā)現，外傷后合并蛛網膜下腔出血的傷者中有約60%出現血管痙攣[7]，而本研究亦發(fā)現合并蛛網膜下腔出血的傷者更容易出現大面積腦梗死。(2)外傷本身，尤其是腦挫裂傷導致血管受到剪切力的影響以及術中可能的對血管的牽拉，均可以導致血管內膜的損傷及閉塞，導致腦組織缺血壞死[8]。(3)老年人本身合并腦動脈粥樣硬化，尤其是那些基礎疾病較多的患者，在重癥顱腦損傷的條件下，容易出現繼發(fā)的血栓栓塞，導致腦梗死的發(fā)生[9]。(4)對于明顯中線移位的患者，大腦鐮或小腦幕均會對鄰近大血管造成壓迫，從而導致腦組織的缺血壞死。(5)醫(yī)源性因素，如不適當的大劑量脫水藥物的應用、手術損傷及傷情處理不得當等[10]。上述因素綜合作用下，老年人顱腦損傷后繼發(fā)大面積腦梗死的發(fā)生率較其他年齡組明顯增高。

本結果顯示，在老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的單因素分析中，年齡、GCS評分、中線移位、圍術期低血壓及并發(fā)傷、基礎疾病等因素均與大面積腦梗死的發(fā)生相關；多因素Logistic回歸分析顯示GCS評分、圍術期低血壓可能是引起老年人發(fā)生創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險因素。筆者認為出現上述結果的原因可能有以下幾個方面：(1)臨床及基礎的研究已經證實，年齡與動脈硬化程度呈正相關，而且本組統(tǒng)計的老年患者中，合并高血壓及糖尿病的比例較高，這些因素可能是導致本組患者并發(fā)大面積腦梗死的比例較高的原因；(2)GCS評分和中線移位代表傷情的嚴重程度，重度顱腦損傷導致腦長時間的缺血缺氧，對局部及腦血管的壓迫作用均比較明顯，因而腦梗死的發(fā)生比例明顯增高；(3)腦的灌注壓很大程度上取決于血壓，傷后長時間的低血壓嚴重影響腦灌注，加重腦的缺血缺氧，更加容易發(fā)生大面積腦梗死。

顱腦損傷后很多患者出現意識障礙及神經系統(tǒng)定位體征，當繼發(fā)大面積腦梗死時，不容易被早期識別，有一些病例僅僅表現為GCS評分的下降，往往因術后病情恢復不理想或常規(guī)復查頭顱CT或MR時才得以發(fā)現[11]。對于那些老年重型顱腦損傷的患者，尤其是嚴重腦挫裂傷、大量蛛網膜下腔出血及腦內巨大血腫的患者或出現腦疝，術后意識狀態(tài)逐漸惡化、病情持續(xù)進展或進展較快，要考慮合并大面積腦梗死的可能，動態(tài)復查頭顱CT，對于疑難病例需及時進行MR檢查。

在治療與預后的分析中顯示，積極治療原發(fā)病是預防和減少大面積腦梗死發(fā)生的有效手段。對于那些有手術指征的患者，早期積極的手術治療非常重要，而且為應對惡性腦水腫，充分的減壓顯得尤為重要[12，13]。另外，合理的綜合治療及重癥監(jiān)護對挽救患者生命、改善預后均有很大的意義。綜合治療包括合理應用脫水藥物、維持灌注壓、低溫腦保護、防治低氧血癥、針灸及尼莫地平的應用等措施[14～17]。早期開始康復治療聯合高壓氧治療，對于促進神經功能的恢復有重要意義。本組患者中，經過積極的綜合治療后預后良好12例，中度殘疾6例，重度殘疾10例，死亡7例。

重型顱腦損傷病情重、預后差，給家庭、社會帶來沉重的負擔。通過本研究我們發(fā)現，老年人重型顱腦損傷后大面積腦梗死的發(fā)生率較高，病情演變快，而且預后不佳。因此更應該提高警惕，及時復查頭顱CT，早期發(fā)現創(chuàng)傷后的大面積腦梗死，給予積極有效的綜合治療，可能改善預后。

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有效數字的確定

內蒙古自治區(qū)自然科學基金項目(No.2014MS0874)；內蒙古醫(yī)科大學科技百萬工程項目(No.YKD2013KJBW016)

010020 呼和浩特，內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經外科(云強、蘇寧、張曉軍、韓志桐)； 010059 呼和浩特，內蒙古醫(yī) 科大學附屬醫(yī)院神經內科(江名芳)

江名芳,E-mail：mingfang-j@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.025

2014-08-20)