圍手術期體位性周圍神經損傷的診治與預防

何純青++唐佩福

外科手術術中或術后，由于體位因素導致周圍神經損傷，早在十八世紀末就有文獻記載，此后有大量文獻報道[1]。手術體位是成功實施外科手術的重要前提，隨著手術技術的不斷發展，聯合手術、復雜手術越來越多，對于體位的要求越來越高，手術時間越來越長，因而體位引起神經損傷的風險也越來越大[2-4]。本文對手術相關周圍神經體位性損傷進行綜述，以進一步增加認識，提高臨床預防意識。

發病危險因素

一般臨床狀態、伴發疾病等對于本病的發生有一定的影響。有研究指出[5-6]，麻醉方式的選擇、手術時間的長短與本病發生無確切關聯，體型瘦弱、糖尿病、周圍血管疾病是發病的高危因素[7]。在一組42例開胸心臟停搏手術的病人[8]，術后有輕度尺神經損傷的11例病人，術前都有亞臨床的尺神經傳導速度降低表現。而術前檢查完全正常的病人，其術后的檢查并無異常。這一研究提示，亞臨床的周圍神經受損狀態，是發生本病的非常重要的危險因素之一。

遺傳性周圍神經病患者，發生體位性周圍神經損傷的風險更高[9]，很多病人在睡覺醒來或手術結束后發生肢體麻木的癥狀。一些外科手術中，直接經由體表制造人工低體溫，不但有直接損傷周圍神經的風險，也是體位性周圍神經損傷的危險因素之一。另外，低血壓、營養不良、神經走行解剖變異、頸肋等也被報道為本病的危險因素[10]。

病理生理學

圍手術期的體位性周圍神經損傷，其損傷機制有牽拉、缺血、及壓迫這三個因素，它們不但各自存在，而且互相影響、互為因果。例如，周圍神經被牽拉可以導致缺血，缺血引起的腫脹可以加重壓迫。麻醉狀態下，如果擺放患者的體位不當，神經受到的壓力和牽拉大大超過正常情況。當超過神經軸突所能耐受的生理限度，并經過一定的時間維度，即可導致周圍神經損傷。

周圍神經的輕度牽拉，可引起神經內部的區域性缺血，并無結構性改變發生。麻醉的狀態下保護機制消失后，牽拉可以從強度和持續時間兩個維度上積累，既直接形成微結構損傷，又有神經內微小動靜脈或毛細血管損傷，導致微血腫進而發展為局灶性壞死。神經在骨突、管道或筋膜入口、外部的約束帶、止血帶、手術床沿等都可以是壓迫因素。神經受到牽拉之后橫截面積減小，內部張力升高，增加了壓迫的損傷效果。另外，牽拉及壓迫使得神經內小靜脈壓力上升并形成束膜內水腫[11]，從而影響軸突內部的軸漿運輸。

如果牽拉壓迫因素持續，進一步損傷表現為雪旺氏細胞損傷、脫髓鞘[12]，臨床上表現為神經傳導速度降低或傳導阻滯。肌電圖檢查表現為復合電位強度下降，提示部分軸突功能丟失。由于需要一個重新髓鞘化的過程，其恢復需要數周時間。更為嚴重的損傷則會導致軸突斷裂、華勒氏變性，表現為傳導電位完全消失。在受傷后幾天之內，遠端神經傳導功能可以保留，但隨著華勒氏變性進展，其傳導功能將逐漸喪失，其所支配肌肉出現失神經變化。

診斷與治療

體位性周圍神經損傷的診治關鍵在于醫護人員對于本病的認識和警覺。術后由于麻醉效應、鎮痛泵、鎮痛藥物的應用，周圍神經損傷的癥狀通常會受到掩蓋。一旦發現可疑癥狀，就應首先查找是否存在發病危險因素，準確記錄癥狀的發生發展變化，分析可能的受傷機制。動態地仔細的感覺運動查體基本可以診斷周圍神經損傷，肌電圖檢查和神經傳導速度檢查則具有確診和鑒別診斷的意義。

對本病的處理通常以對癥治療為主。針對運動功能損害予以物理治療，避免發生僵硬。針對肌力損害要鼓勵患者主動活動受損神經支配的肌肉。根據受損神經的功能情況，應用支具保護并改善功能障礙。定期進行查體以及肌電圖檢查，動態觀察神經恢復，并適當的應用神經營養藥物。如神經沒有恢復或恢復有明顯的停滯，狀構成手術指征的，應該進行手術探查松解，根據術中情況進行相應處理。例如神經松解術、神經膜瘤摘除術、神經吻合術、神經管接術、自體或異體神經移植術，或神經轉位術等治療措施。

預防

圍手術期體位性周圍神經損傷發生率低，且是屬于完全可以預防的醫源性損傷，但是這樣的不幸事件卻屢有發生。因此，參與手術的所有醫護人員均應對這種損傷有清醒的認識和敏銳的警覺，在每一步的操作中主動去預防。由于外科技術的發展，可能會導致肢體在一個不尋常的位置持續幾個小時，容易造成周圍神經損傷。因此作者建議盡量將肢體擺放在比較放松的位置，并放置足夠的襯墊。預防圍手術期體位性周圍神經損傷的工作要點包括：⑴鑒別對本病高危的人群，進行針對性的病史詢問和體格檢查，增強對亞臨床狀態的周圍神經損傷及周圍神經病的認識。⑵術前演練手術體位，檢查患者對于這種體位的耐受性。⑶對于以下三類患者應特別注意準備應對措施：①體位性周圍神經損傷高危病例。②特殊手術體位并且時間較長的病例。③術中變換體位或者大幅度活動肢體的病例。⑷如果術后不幸發生了周圍神經損傷，應該積極排查病因，確診后應積極治療。

參考文獻

[1]Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on prevention of perioperative peripheral neuropathies.Anesthesiology，2011，114（4）：741-754.

[2]Lee CT，Espley AJ.Perioperative ulnar neuropathy in orthopaedics：association with tilting the patient.Clin Orthop Relat Res，2002（396）：106-111.

[3]Roy S，Levine AB，Herbison GJ，Jacobs SR.Intraoperative positioning during cesarean as a cause of sciatic neuropathy.Obstet Gynecol，2002，99（4）：652-653.

[4]Contreras MG，Warner MA，Carmichael SW，et al.Perioperative anterior interosseous neuropathy.Anesthesiology，2002，96（1）：243-245.

[5]Richard MJ，Messmer C，Wray WH，et al.Management of subluxating ulnar nerve at the elbow.Orthopedics，2010，33（9）：672.

[6]Massey EW，Pleet AB.Compression injury of the sciatic nerve during a prolonged surgical procedure in a diabetic patient.Journal of the American Geriatrics Society，1980，28（4）：188-189.

[7]Stoelting RK.Postoperative ulnar nerve palsy-is it a preventable complication？Anesthesia and analgesia，1993，76（1）：7-9.

[8]Casscells CD，Lindsey RW，Ebersole J，et al.Ulnar neuropathy after median sternotomy. Clin Orthop Relat Res，1993（291）：259-265.

[9]Earl CJ，Fullerton PM，Wakefield GS，et al.Hereditary neuropathy， with liability to pressure palsies；a clinical and electrophysiological study of four families.The Quarterly journal of medicine，1964，33：481-498.

[10]Winfree CJ，Kline DG.Intraoperative positioning nerve injuries.Surgical neurology，2005，63（1）：5-18.

[11]Stewart JD.Focal peripheral neuropathies.3rd.ed.Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins，2000.

[12]Kim DH，Kline DG，Midha R，et al.Kline and Hudson's Nerve Injuries： Operative Results for Major Nerve Injuries，Entrapments and Tumors 2ed.Philadelphia：W.B.Saunders Co，2007：65-74.