臨床藥師參與制訂1例T細胞淋巴瘤患者化療期間營養支持方案的分析

高 琲，卞曉潔，葛衛紅#，葛 斌（.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 0008；.甘肅省人民醫院藥劑科，蘭州 730000）

T細胞淋巴瘤（T-cell lymphoma，TCL）是一種來源于T淋巴細胞的惡性克隆增殖性疾病[1]，病情兇險，臨床表現復雜，屬于惡性腫瘤的范疇。有研究表明，約31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養不良（營養不足）。對于非終末期惡性腫瘤患者，通過營養支持可以糾正或改善患者的營養狀況和免疫功能，減少各種并發癥的發生，改善生活質量，延長生存期[2-3]。本文中的1例T細胞淋巴瘤患者化療期間因使用腸內營養支持效果不佳，經由臨床藥師會診為其制訂了全胃腸外營養（Total parenteral nutrition，TPN）支持方案，患者輸注腸外營養期間出現發熱，體溫最高39Ⅻ，臨床藥師及時調整了腸外營養方案；9d后，患者過渡至全腸內營養支持，營養狀況改善，可繼續行下一步化療方案?，F通過對該病例營養支持方案制訂與調整的分析，旨在為營養支持在惡性腫瘤患者中的臨床應用提供參考。

1 病例資料

患者，男性，50歲，身高170cm，體質量50kg。因“確診惡性淋巴瘤1月，擬行化療”入院。

現病史：患者1月前因右下腹脹痛就診于本院普外科，行“腹膜后占位切除術+右半結腸切除術+回腸局部切除術+胃空腸吻合術+膽總管切開+T管引流術+十二指腸T管引流術+空腸造瘺術（近端）+空腸營養造瘺術（遠端）+橫結腸造瘺術+回腸造瘺術”。術后病理明確診斷：（1）大腸侵襲性T細胞淋巴瘤；（2）結腸管狀腺瘤伴低度上皮內瘤變（中度異型增生）；（3）慢性闌尾炎。術后予全靜脈營養支持并逐漸過渡到空腸造瘺腸內營養支持[腸內營養混懸液（SP）1500ml、qd]，30d后，患者營養指標恢復正常，白蛋白38.0g/L，轉入血液科進一步治療。

體格檢查：體溫（T）36.7Ⅻ，脈博（P）65次/min，（R）19次/min，血壓（BP）111/68mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa）。神清，精神可，無明顯陽性體征。腹部可見術后留置回腸造瘺口引流管、結腸造瘺口引流管、T管引流管、十二指腸T管引流管、右結腸旁溝引流管、腹腔引流管、空腸造瘺口引流管，均在位、通暢。

輔助檢查：肝腎功正常，白蛋白26.6g/L，鈉128.5mmol/L，鈣 1.84mmol/L，氯 95.7mmol/L，磷 0.71mmol/L，葡萄糖 6.5 mmol/L。

入院診斷：（1）大腸侵襲性T細胞淋巴瘤；（2）結腸管狀腺瘤伴低度上皮內瘤變（中度異型增生）；（3）慢性闌尾炎。

2 主要治療經過

患者轉科后繼續予腸內營養混懸液（SP）1500ml、qd管飼腸內營養支持，同時予膽汁回輸輔助治療。入院第4天予CAP方案（第1天長春地辛4mg、環磷酰胺1g，第1～5天地塞米松10mg）化療?；熃Y束后次日患者夜間出現高熱、最高T 39Ⅻ，BP 70/45mm Hg，白細胞13.1×109L－1，考慮為感染性休克，病情危重，予補液、升壓、抗感染等治療。化療后患者血清白蛋白及電解質（鈉、鈣、磷）持續下降，血清白蛋白26.6g/L，營養狀況不佳，主治醫師請臨床藥師會診，協助制訂營養支持方案。臨床藥師根據患者病情及檢驗結果，多次制訂及調整營養支持方案，并對患者進行藥學監護。停用腸外營養4d后，即至患者開始行CHOP方案（第1天長春地辛4mg、環磷酰胺1g、表柔比星100mg，第1～5天地塞米松10mg）化療時，電解質（鈉、鈣、磷）雖仍未恢復至正常水平，但未再持續下降，血清白蛋白恢復至33.2g/L，營養狀況改善。

3 營養支持方案

3.1 初始方案

50%葡萄糖注射液300ml；復方氨基酸注射液（18AA-II）500ml；丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml；20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）250ml；氯化鉀注射液30ml；門冬氨酸鉀鎂注射液20ml；10%濃氯化鈉注射液70ml；10%葡萄糖酸鈣注射液10ml；維生素K1注射液2ml；甘油磷酸鈉注射液10ml；注射用水溶性維生素2支；脂溶性維生素注射液（Ⅻ）10ml；多種微量元素注射液（Ⅻ）10ml；胰島素注射液16u。輸注時間大于10 h。非蛋白熱量約1100kcal，熱氮比150：1。

3.2 調整方案

減少TPN中20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）用量至125ml，10%濃氯化鈉至60ml，同時加用整蛋白型腸內營養劑（粉劑）口服營養支持，并加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治療。

3.3 最終方案

停用TPN，更換為腸內營養混懸液（SP）1500ml、qd、管飼，并加用還原型谷胱甘肽保肝治療。

4 討論

4.1 營養支持方案的制訂

對于惡性腫瘤化療患者，不推薦在化療期間常規給予營養支持，但對于已存在營養不良（營養不足）或營養風險的患者應給予適當的營養支持[4]。該患者診斷為惡性腫瘤，體質量指數（BMI）為17.3kg/m2，1月前曾行腹部大手術，近1個月體質量下降約15kg，營養狀態受損評分3分，疾病嚴重程度評分2分，營養風險總評分5分，提示患者存在營養風險，應予營養支持。患者轉科后經空腸造瘺輸注SP 1500ml、qd，同時進行膽汁回輸輔助治療。化療后第3日起，膽汁出現絮狀沉淀，遂停止回輸；結腸造瘺口大便呈淺色稀水樣；生化示：白蛋白26.6g/L，考慮患者化療引起消化道功能減退，腸內營養液不能較好地消化吸收，導致營養供給不能滿足患者需要、營養支持效果不理想。因此，根據臨床營養支持的基本原則，對腸內營養難以達到營養攝入目標的患者，推薦給予腸外營養。臨床藥師首次會診為患者制訂了TPN方案。按靜息狀態下，推薦能量供給20～25kcal/（kg·d）計算，該患者每日總能量約需1000～1250kcal；患者血清電解質鈣、鈉、氯、磷均低于正常范圍，TPN組方應增加補給；患者化療后消化道黏膜有損傷，注意補充谷氨酰胺保護腸道黏膜完整性，防止腸道細菌移位，改善患者的免疫功能，從而有效降低外科患者的感染風險，縮短住院時間。而且，按照指南推薦[4]，對于需要腸外營養（Parenteral nutrition，PN）支持的外科術后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。

4.2 營養支持方案的調整

患者輸注TPN次日，訴營養液輸注過程中有發熱感，體溫保持在35.5～36.5Ⅻ，出汗較多。輸注TPN第3日，輸注過程中體溫達39Ⅻ，伴大汗淋漓，其余時間體溫波動于36.0～37.0Ⅻ，夜間睡眠差。患者無明顯感染癥狀，血常規及C反應蛋白未見明顯異常。TPN中的脂肪乳注射液最常見的不良反應就是體溫輕度升高或發熱感，也有致高熱的不良反應[5]，故考慮發熱與TPN的相關性較大。但由于目前患者白蛋白32.6 g/L，較行腸外營養支持前有所升高，TPN營養支持效果尚可，而患者仍需加強營養支持，故不能停用TPN。臨床藥師考慮脂肪乳不良反應的發生率與其濃度相關[5]，所以將TPN組方中脂肪乳用量減半，以期減少其不良反應的發生。另外，患者目前血清鈉131.8mmol/L，理論上需補充電解質鈉約9g，但在全合一腸外營養液中，由于有電解質的限量要求，一價陽離子濃度應＜150mmol/L[6]，故組方中相應減少了濃氯化鈉的用量。另外，患者膽汁變清亮，經普外科會診認為可重新開始回輸輔助治療。而患者訴時有饑餓感，考慮患者營養較差，后期還需行第二輪化療，需加強營養支持，所以臨床藥師建議加用整蛋白型腸內營養劑（粉劑），因其主要成分為酪蛋白，服用后易產生飽腹感，且口感較好，便于患者服用。

患者化療期間，肝功能出現一過性異常，使用TPN后轉氨酶和直接膽紅素持續升高，考慮患者肝功能的損害與TPN的使用密切相關，但也不能排除患者疾病本身（如淋巴瘤肝轉移等）的影響或化療藥物使用所產生的不良反應。因此在密切監測肝功能的同時予以積極的保肝治療。

4.3 營養支持方案的停用

由于患者反復出現一過性發熱，最高體溫39.3Ⅻ，未經處理可自行退熱，且轉氨酶和直接膽紅素仍較高，仍考慮與TPN的使用相關，所以臨床藥師建議予停用TPN。SP為短肽類腸內營養制劑，所含蛋白質為蛋白水解物，在小腸中也有運輸低聚肽的體系，低聚肽經小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液，容易被機體利用；同時不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹瀉和脂代謝障礙等一系列問題；幾乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排糞便量少，適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者?；颊攥F重新進行膽汁回輸有利于腸道功能的恢復，因此用SP較為適宜，且用量為1500ml、qd，總計熱量1500kcal/d，基本能夠滿足患者每日的營養需求。同時加用還原型谷胱甘肽保肝治療。

5 結語

對于惡性腫瘤患者，若存在營養風險，應積極進行營養支持。營養支持的方式、藥物的選擇及腸外營養時TPN組方的制訂和調整都應做到“個體化”，即營養支持方案的制訂和調整都必須綜合患者的病情、治療情況、生命體征、檢查及藥學監護結果加以考慮，確保藥物治療有效。臨床藥師不僅要成為治療團隊中的一員，更要加強對患者的藥學監護，為患者的用藥安全保駕護航。

[1]周冬冬，趙維蒞.T細胞淋巴瘤的診斷和治療進展[J].內科理論與實踐，2010，5（4）：337.

[2]Wigmore SJ，Plester CE，Richardson RA，et al.Changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer[J].Br J Cancer，1997，75：106．

[3]Couch M，Lai V，Cannon T，et al.Cancer cachexia syndrome in head and neck cancer patients：partⅫ.Diagnosis，impact on quality of life and survival，and treatment[J].Head Neck，2007，29（4）：401.

[4]中華醫學會.臨床診療指南：腸內腸外營養分冊[M].北京：人民衛生出版社，2008：91-96.

[5]朱蘭，邢麗秋，付娜，等.脂肪乳注射液不良反應綜合分析[J].臨床藥物治療雜志，2010，8（5）：46.

[6]中國醫師協會.臨床技術操作規范：臨床營養科分冊：試行：2010版[M].北京：人民軍醫出版社，2011：57-63.