兒童肺炎的中醫藥學監護模式探討Δ

葉秋明，梅全喜，吳惠妃，周永茂（中山市中醫院藥學部，廣東中山 528400）

兒童肺炎的中醫藥學監護模式探討Δ

葉秋明＊，梅全喜，吳惠妃，周永茂（中山市中醫院藥學部，廣東中山 528400）

目的：探討兒童肺炎中醫藥學監護模式。方法：通過分析1例肺炎患兒的中醫治療方案和藥學監護方案，介紹中醫藥學監護主要內容，對兒童肺炎的藥學監護模式提出建議。結果與結論：對肺炎患兒實施中醫藥學監護非常必要，通過全程的中醫藥學監護，及時發現和解決了患兒治療中的問題，可提高患兒用藥依從性，減少藥物浪費，提高藥物治療效果。

中醫藥學監護；兒童肺炎；臨床藥學

兒童肺炎是兒童時期常見的感染性疾病，也是引起兒童死亡的主要疾病之一。據統計，發展中國家每年約400萬＜5歲的兒童死于肺炎，占該年齡組兒童死亡總數的30%左右[1]。而中醫治療兒童肺炎具有獨到療效，其副作用小，治療費用低，其獨特優勢很受患兒家屬歡迎。但是，由于兒童獨特的狀況，影響患病兒童用藥因素眾多，其用藥依從性較差[2-3]。

有研究表明[4]，藥學監護能夠明顯提高兒童用藥依從性，減少藥物浪費，提高臨床療效。而建立中醫藥學監護，可為使用中醫藥治療肺炎的患兒提供全方位的藥學服務，也能大大提高藥物治療效果，減少藥物不良反應。近年來，我國發展中醫臨床藥學的呼聲不斷高漲[5-6]，但是中醫臨床藥學實踐經驗甚少，而中醫藥學監護用于兒童肺炎患兒的案例報道更是為空白。現通過1例臨床案例，了解臨床藥師如何為兒童肺炎患兒提供中醫藥學監護，監測其藥學監護效果，為建立合適兒童肺炎患兒的中醫藥學監護模式提供參考思路。

1 一般資料

患兒，男性，4歲，緣患兒1周前無明顯誘因下出現發熱，最高體溫達39.4Ⅸ，無伴咳嗽、咯痰。我院急診科以“上呼吸道感染”予對癥處理后（具體診治不詳），發熱反復。5 d前患兒在無明顯誘因下出現咳嗽，在我院急診科就診，予“羚羊角滴丸、鎮咳寧膠囊、甘杏止咳合劑、穿心蓮內酯膠囊、復方對乙酰氨基酚片”等對癥處理后，熱稍退但反復，次日又于我院急診科以“發熱待查”予喜炎平注射液靜脈滴注，阿莫西林克拉維酸、藍芩口服液、日夜百服寧、非那根糖漿口服，當日熱退后患兒再次出現發熱，遂再次到我院急診科就診。患兒家長要求醫師停止給予化學藥治療，改用中藥治療。中醫診斷：肺炎喘嗽，證型為痰熱閉肺。

2 中醫治療方案

患兒發熱，有汗，痰黃稠，氣急喘促，3 d未解大便，小便較黃，舌質黃。辯證：痰熱閉肺。給予中藥煎劑以清熱滌痰、開肺定喘為法，方擬麻杏石甘湯加減。組方如下：麻黃10 g，苦杏仁10 g，石膏20 g，甘草5 g，竹茹10 g，法半夏5 g，陳皮5 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，梔子10 g，水角牛10 g，生地黃5 g，200m l水煎取至50m l，溫服，每日1劑。外敷方：大黃20 g，玄明粉5 g，大蒜泥20 g，加適量水調成糊狀，外敷在病變部位。

3 中藥學監護過程

3.1 用藥治療方案分析

治療該患兒的基礎中藥方劑為麻杏石甘湯，方中麻黃既能宣肺平喘，又能辛散透邪；石膏清泄肺熱，兩藥相合，一辛寒，一辛溫，既能宣肺邪，又能清肺熱，共為君藥；苦杏仁降肺氣、止咳喘，為臣藥，與麻黃同用，一宣一降，平喘之力得以增強；法半夏、陳皮、枳實、厚樸化痰理氣，竹茹降逆止嘔，黃芩、梔子清熱解毒，水牛角、生地黃清熱涼血，諸藥共為佐藥；炙甘草益氣和中，調和諸藥，為使藥。全方共奏清熱滌痰、開肺定喘之效[7]。

外敷用藥采用大黃、玄明粉、大蒜泥。大黃為君藥，味苦性寒，直降下行，具有清熱瀉火、化痰逐瘀之功；配以咸寒的玄明粉軟堅散結，佐以辛溫的大蒜共消胸隔壅盛之痰延，內外合治以宣降透泄郁閉之肺氣。

3.2 患兒中藥學監護方案

第1天：家長告訴臨床藥師患兒不愛服用藥物，家長必須采用強行灌藥方法，所以患兒每次服用藥物的反抗情緒及其行為十分強烈。臨床藥師首先與患兒進行溝通，發現患兒性格較為外向，具備良好表達能力。患兒告知臨床藥師，他害怕原因是每次家長都采用強灌方法，如果不就范，就會遭到家長批評。因曾有父母強迫其喝水被嗆史，造成心理陰影，所以強烈反抗服用藥物。

結合患兒個性特點與中藥治療方案，臨床藥師與家長探討制定個性化中醫藥學監護方案：（1）進行中藥飲片煎煮的用藥教育：首先把中藥飲片用4碗水浸泡0.5 h，然后采用武火煎煮，待沸騰后立即采用文火煎煮，剩余約1碗水時把藥液濾出。然后再注入3碗水，以同樣方法煎煮至剩1碗水。把2次剩余藥液混合后，平分為2碗，分次服用。待家長表示明白后，臨床藥師要求家長重新復述中藥煎煮的要點。（2）進行外用藥物的用藥教育：首先將外敷藥物加入適量水，調成糊狀，調好的藥物均勻地平攤在紗布上（大約8 cm長寬，厚度為0.3 cm），患兒取俯臥位或側臥位，暴露敷藥部位，將攤好的膏藥敷在胸部或者背部上，外敷時間為10min。臨床藥師繼續與患兒進行溝通，取得患兒信任，并與家長隨時保持溝通。

第2天：電話回訪。患兒告知：因為藥物味道苦，不愿服用，而且父母都要求一次性喝完一碗藥，但是患兒只能服用半碗。外敷中藥時，有不適感，但是能堅持10m in。臨床藥師對患兒的良好行為給予贊揚，患兒表示能堅持。針對患兒提出問題，臨床藥師立即與患兒母親進行溝通，提出部分改進建議：（1）藥液中加入葡萄糖，改善藥液味道，便于患兒接受；（2）把調好味道的藥液放入患兒常用飲水瓶中，要求每次服用25 m l，隔0.5 h服用1次，要求1 h內服用完畢；（3）給予患兒外敷藥物時，可采用一些分散患兒注意力措施，以減輕患兒不適感覺；（4）如果患兒能夠完成上述要求，建議家長立即予口頭表揚。

第3天：回院復診。患兒體溫平，精神狀態較好，胃納一般，仍有咳嗽，雙肺聽診可聞及濕音，但較前好轉。目前已有6 d未解大便。患兒服用藥液達40m l，較前有所增加，仍未服用完所有中藥煎劑。外敷藥物時，家長播放兒歌，轉移患兒注意力，患兒不適感減輕。家長要求能否改進煎劑處方，改善藥液口味。臨床藥師與醫師探討后改善了治療方案：因麻杏石甘湯味苦澀，為改善煎劑口味，改陳皮為稻香陳皮（或九制陳皮）20 g，加入羅漢果20 g。稻香陳皮與羅漢果味甘，略甜，加入可改善煎劑口味；同時，羅漢果味甘，性涼，善清肺熱、化痰飲，能進一步增強化痰作用。

患兒之所以出現便秘，系因小兒為“純陽之體”感邪之后易化熱，肺與大腸相表里肺熱移于大腸，熱結津傷則大便干結，邪熱傷陰，則腸道干澀；肺主氣，肺氣肅降，則大腸通暢，出入有常，肺氣上逆則陽明腑氣不通，大腸傳導失常，則見便秘腹脹[8]。患兒為燥熱便秘，故需加用潤腸通便藥物，且患兒可吞用膠囊。臨床藥師建議可加用麻仁軟膠囊，膠囊劑型可掩蓋苦味，易于患兒接受。

第4天：電話隨訪。患兒咳嗽減少，能咳痰，胃納一般，尚未解大便。中藥煎劑味道大有改善，患兒基本能夠服用所有煎劑，但仍有少量苦澀味道。患兒能夠順利吞服膠囊，沒有任何不適表現。外敷藥物后，敷藥部位出現過敏，無皮損，無潰爛。臨床藥師認為，家長用高溫度水加入中藥調成糊狀后立即給患兒外敷，導致敷藥處皮膚出現紅腫。建議藥物調成糊狀后，室溫放置10m in，用手感覺溫度合適方可外敷。臨床藥師向家長解釋，麻仁軟膠囊藥性緩和，服用后2～3 d，患兒便秘癥狀才明顯改善，家長表示理解。

第7天：回院復診。患兒無發熱，痰減少，夜間偶咳，昨解大便1次，雙肺聽診未聞及濕啰音，咽部稍紅，胃納好轉。目前患兒病情好轉，可停用麻杏石甘湯和中藥外敷。患兒雖已治愈，但仍出現衛表不固、易感風邪之證。改用中成藥玉屏風顆粒，以益氣、固表、止汗，兼以祛風。用藥教育：（1）待疾病治愈1周后，應接種相關疫苗，如肺炎鏈球菌疫苗、蘭菌凈疫苗，這一類疫苗能夠大幅度減少肺炎和下呼吸道感染發病幾率；（2）注意避免過量使用辛辣食品，注意保暖防寒，防止外邪入侵。

4 討論

中醫藥學監護是藥學監護的重要分支，其最終目的是為患者提供最佳中醫藥學服務。中藥是治療兒童肺炎非常重要的手段，但由于中藥的特殊性，在患兒中應用受到很大的限制，主要有以下原因：（1）大部分傳統方劑味道苦澀，患兒難于接受；（2）傳統中藥煎劑的藥液量大，患兒難以一次性服完，所以中藥煎劑的浪費較為嚴重；（3）目前市場上缺少適合兒童使用的中成藥，導致藥物選擇面較窄；（4）要求家長需要正確掌握中藥飲片煎煮方法、喂養技巧，而部分家長難以做到這一點。

為兒童肺炎患兒提供中醫藥學監護的主要目的是提高患兒用藥依從性，減少藥物浪費，提高藥物治療效果。為達到這一目的，結合相關建議[9]，筆者認為，兒童肺炎中醫藥學監護模式應為做到以下幾點：

4.1 兒童肺炎患兒是中醫藥學監護的重點

兒童肺炎的中醫藥學監護應關注幾個方面：1）為患兒開具中藥煎劑處方時，在不影響療效的情況下，應充分考慮每一味中藥的口味，盡量包含口味甘甜的中藥，減少苦澀口味；2）盡量采用對煎煮技術要求不高的方劑，便于家長能夠較易掌握中藥飲片煎煮方法；3）引導家長學會正確喂養。

4.2 臨床藥師與家長、患兒保持良好溝通

與住院患兒不同，門診患兒用藥依從性明顯差于住院患兒，為保證藥學監護計劃順利實施，保持與患兒父母或者監護人的聯系通暢非常關鍵。臨床藥師應能夠隨時了解患兒用藥依從性和病情變化，并及時提出改進建議。

4.3 充分調動患兒的積極性。

由于患兒仍處于心理發育時期，臨床藥師制訂中醫藥學監護計劃時，需充分評估患兒性格特點、表達能力。同時，應把患兒看成一個具有部分能力的個體，而不是完全被動個體，所以需要患兒積極參與。這樣不僅能提高患兒用藥依從性，還能發展患兒積極主動個性，利于其身心發育。如果不能充分考慮患兒心理特點，采用不合理方式強迫患兒服用藥物，將會給患兒留下心理陰影，甚至導致心理創傷。

本案例中，患兒具有良好的口頭表達能力，能清晰表達自己的情緒和感覺。臨床藥師能充分與患兒溝通，對患兒完成治療要求給予適當鼓勵和獎勵，激發了患兒的參與積極性，順利解決了用藥依從性問題。

4.4 充分發揮臨床藥師主導地位

良好中醫藥學監護的模式應充分地調動醫師、臨床藥師、家長和患兒各方面積極性，發揮各自角色功能，任何一方都不是被動參與者與接受者，這樣才能使整個監護計劃得以順利實施。其中，臨床藥師是藥學監護計劃設計者、主導者和修正者，應充分發揮其主導地位，引領整個計劃順利完成。

[1] 魯繼榮，劉麗.兒童肺炎的病原學特點和診斷[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（16）：1 225.

[2] 洪智勇.影響兒科用藥的有關因素分析[J].中國醫藥指南，2011，8（23）：85.

[3] 葉秋明，勞嘉華，肖美華.兒科患者用藥不依從的原因分析及預防[J].今日藥學，2012，1（22）：35.

[4]陳娜.兒童藥學監護的討論[J].中國醫藥指南，2011，8（33）：172.

[5] 梅全喜，曾聰彥.中藥臨床藥學的現狀與發展思考[J].中國藥房，2008，19（36）：2 801.

[6] 梅全喜，曾聰彥，沈健.中藥臨床藥學研究新進展[J].中國藥房，2013，24（27）：2 584.

[7] 劉威，何曉紅，張曉宇，等.麻杏石甘湯現代藥理研究[J].中國實用醫藥，2007，2（6）：7.

[8] 肖海濤，葉玲.便秘的中醫治療綜述[J].中國中醫藥現代遠程教育，2008，6（11）：1 441.

[9] 曾白林.中醫院中藥臨床藥學發展的探索與思考[J].江蘇中醫藥，2011，43（11）：78.

Exp loration of Pharm aceuticalCareM ode of TCM for Pediatrics Pneumonia

YE Qiu-ming，MEIQuan-xi，WU Hui-fei，ZHOU Yong-mao（Dept.of Pharmacy，Zhongshan Hospital of TCM，Guangdong Zhongshan 528400，China）

OBJECTIVE：To discuss themodel of pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia.METHODS：By analyzing the therapeutic plan and pharmaceutical care of TCM for a case of pediatrics pneumonia，themain content of pharmaceutical care of TCM was introduced to provide the suggestions for the pharmaceutical caremodel.RESULTS&CONCLUSIONS：It is essential to provide clinical pharmaceutical care of TCM for children w ith pneumonia；through whole TCM pharmaceutical care，the problems of treatment can be found out and resolved timely to improve compliance，reduce drug waste and promote therapeutic efficacy.

Pharmaceutical care of TCM；Pediatrics pneumonia；Clinical pharmacy

R272；R969

A

1001-0408（2014）11-0967-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.11.03

中山市醫學科研基金項目（No.2013A020322）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0760-89980217。E-mail：yeqiuming2000@163.com

2014-01-07

2014-02-21）