“損其心者調其營衛”治則的探討※

沈真真 李運倫

（1山東中醫藥大學基礎醫學院，濟南250355；2山東中醫藥大學附屬醫院心內科，濟南250014）

“損其心者調其營衛”治則的探討※

沈真真1李運倫2*

（1山東中醫藥大學基礎醫學院，濟南250355；2山東中醫藥大學附屬醫院心內科，濟南250014）

營衛皆屬 “氣”，由脾胃化生，肺氣宣布而濡養全身。心總司一身血液的生成及運行，氣血與營衛是 “體”與 “用”的關系，而營又生血，故心主血即心主營。營衛養心，若營衛失和則心失所養而致諸如汗證、心悸、不寐、胸痹、心水等心系病證的產生。治療上宜根據陰陽虛實不同，予桂枝湯及其類方加減運用，側重于溫陽或滋補營血，使營衛調和而通行，則心損可康。

營衛；氣血；陰陽；血脈；心系病證；桂枝湯

《難經·十四難》載 “損其心者，調其榮衛”是指心脈受損時可通過調理營衛的方法進行治療。作為一種治療思路，不僅有其中醫學基礎，而且也有方證及臨床經驗的證據，然而對營衛與心的關系及營衛失調致病機理則缺乏系統研究，本文將結合 《內經》營衛理論進行探討。

1 營衛的內涵

《醫門法律·答營衛五問》云：“兵家安營，將帥自然居中，士卒自然衛外?！薄督浖栐挕方?“營”有周行、布居、繞之義，推之，營即周行、環繞、分布，衛即保衛、防護。《內經》提出營、衛皆屬于 “氣”，源于中焦，乃水谷精微所化生，營行脈中，衛亦與之相隨而行于脈外，周行人體而發揮各自生理作用，《靈樞·營衛生會》即云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外?！?/p>

2 在生理上營衛通過 “血脈”與心 “相系”

2.1 心主血脈 《素問·痿論》認為： “心主身之血脈”，包括主血、主脈兩個方面。

心主血，即心搏動泵血以輸送血液于全身而濡養臟腑形體官竅。只有心氣充沛、陰陽協調，血液才能在心氣推動下正常輸布。心主血的另一內涵是心有生血的作用，即所謂 “奉心化赤”，后世唐容川在 《血證論》中提出 “心之能事，又主生血”。心總司一身血液的生成及運行，故 《素問·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心”。《靈樞·營衛生會》云 “營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉?！薄鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”營衛與血液皆化生于水谷，營氣充足則血液化生有源，營血密不可分，常合稱營血，若營不足則血亦虧。氣血與營衛是 “定位之體”和“流行之用”的關系，血正是無形之營氣的有形表現，《醫宗金鑒》云：“營即血中之精粹者也，衛即氣中剽悍者也，以其定位之體而言則曰氣血，以其流行之用而言則曰營衛。”故心主血亦即心主營。

心主脈，是指心氣推動和調控心臟的搏動和脈管的舒縮，使脈道通利，血脈通暢?！鹅`樞·決氣》曰：“何謂脈？岐伯曰：壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”《素問·六節藏象論》曰：“心者……其充在血脈”，心主血脈當以血脈的結構及功能正常為基礎，衛行脈外以固護，營行脈中以充養，營衛和調是維持血脈功能的重要條件。

營衛通過血、脈與心密切關聯。營氣充足，則血液化生有源，脈管得充。營血在脈中正常運行，一賴心氣的鼓動，二賴衛氣悍疾滑利而善行之性的帶動。心之氣血陰陽平衡，營衛運行才不失其常，故 《難經集注》曰：“心者，營衛之本”。

2.2 營衛養心 《素問·生氣通天論》云： “營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑?！薄鹅`樞·邪客》曰：“衛者”，“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！薄鹅`樞·本臟》曰：“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”，又 “護衛周身……不使外邪侵犯也”（《醫旨緒余》）。營能生血，血能養神；衛能溫煦，外御六邪，內助心陽，故營衛調和有助于心主血脈和藏神。

營衛養心的必要條件是營衛重和而貴行。和，即“陰陽調和”，營衛同屬 “氣”，以此而言二者皆屬于陽，而陽中又可分陰陽。以分布走行及功能而言，“營在脈中，衛在脈外”，《類經·疾病類》云 “人有陰陽，陽雖主外而為衛，所以固氣也；陰則主內而藏精，所以起亟也”，又 《靈樞·本臟》曰：“其浮氣之不循經者為衛氣，其精氣之行于經者為營氣”。營氣精專行于脈中而濡養藏府，主內主靜屬陰，又稱 “營陰”；衛氣慓悍行于脈外而固外充膚，主外主動屬陽，又稱 “衛陽”。營陰衛陽，各行其道而發揮其功能，卻又相互依存互根互用。如 《類經》云：“衛主氣而在外，然亦何嘗無血，營主血而在內，然亦何嘗無氣……但行于內者便謂之營，行于外者便謂之衛，此人身陰陽交感之道，分之則二，合之則一而已。” 《類經》認為 “陰內陽外，氣欲平和，不和則病”，營衛陰陽平衡協調故能養心。 《靈樞·天年》曰：“血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”， “五臟堅固，血脈調和……營衛之行，不失其?！誓荛L久”，《素問·熱論》曰：“營衛不行，五臟不通則死”等。說明人的生長發育和長壽，都強調營衛的 “通”、“行”正常。故 《傷寒論》平脈法載：“陰陽相抱，榮衛俱行，剛柔相搏，名曰強也”。

3 在病理上營衛失?？蓪е滦南挡∽C

若營衛化源不足，或失其陰陽調和，或失于通行，導致心失濡養，心主血脈及藏神之功用勢必受到影響，而致各種心系病證的產生，如汗證、心悸、不寐、胸痹、心水等。

3.1 汗證 《傷寒論》有云：“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者外不諧，以衛氣不共營氣諧和故爾”；“太陽病，發熱汗出者，此為營弱衛強”。營陰虧虛，陰不斂陽，迫津外出，則為陰虛盜汗。若衛氣虧損，腠理不固，津液外泄，為表虛自汗。臨床所見之心臟病患者，屬心氣、心陽虛者，體質虛弱，易受外邪，平時多表現為表虛自汗之證；屬心陰虛，營血虧者，營陰不能外諧于衛陽，衛陽郁于外而見發熱，營虧不能內守而見汗出。故心臟病人常見自汗、盜汗之證［1］。

3.2 心悸 《醫宗必讀》載：“心之所藏，在內者為血，發于外者為汗，汗者，心之液也”。汗出異常，心液外泄，傷及心陰，心脈損傷。臨床上誤汗或發汗過度，耗散營衛，每致心陰陽受損而見心動悸、脈結代等癥發生。久病失調、憂思勞倦及脾失健運，可致營衛耗傷或化生不足。《丹溪心法·驚悸怔忡》載 “怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多”。營血同源，營不足則血虧，血脈空虛，心失濡養，則驚悸怔忡。無論是心陽、心氣虛，還是心陰、心血之損，均可導致營衛運行失常；而營衛運行失常，又可加重心臟之損，故通過調理營衛，可恢復心的功能。

3.3 不寐 《靈樞·營衛生會》提到 “壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜暝?！鼻鄩涯隁庋ⅲ}管充盈，氣道通暢，故營衛各循其道。老年人氣血衰少，肌肉失養，脈管枯澀，營衛不循常道，“營氣衰少而衛氣內伐”，這種營衛失常是老年人 “晝不精，夜不暝”的病理基礎。許多心臟病患者存在睡眠障礙，與其氣血虧虛、營衛不和有關。由于營衛二氣相互協調、晝夜循行，人體因而出現寤寐不同的周期性變化，若營衛循行節律紊亂，就可能出現失眠。如邪氣內擾，衛氣不能入于陰分，滯留陽分過久，就會導致陽氣盛，陰陽失和，所以患者出現夜間不能閉目入睡；若營氣衰少，衛氣不足，晨起衛氣出于營陰，營陰不足，衛氣內伐，羈留營間，患者晝間常表現為精神倦怠，反應遲鈍，嗜睡等現象［2］。

3.4 胸痹 營衛的通行是其養心的必要條件。故若因外邪阻滯，致 “營氣稽留于經脈之中，則血澀而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行”，“營氣不通則血歸之”，進而氣滯血瘀，脈絡不通，不通則痛，發為胸痹心痛。津血同源異流，津在脈外，血在脈內。二者依賴衛氣的氣化而相互轉化：津液不足時，血中之水滲于脈外；血液不足，脈外之津液入血。若營衛不行，津液不得氣化，聚而成痰，痰瘀互結，脈絡受阻，亦可發生胸悶、胸痛。故張介賓 《景岳全書·非風》曰：“凡經絡之痰，蓋即津血之所化?！睜I衛失調是痰瘀形成的重要病理因素。營衛既虛可以是臟腑虛衰的結果，又可因營衛虛弱不能充養臟腑而致臟腑功能衰退、代謝遲緩或紊亂，從而使痰濁、瘀血等病理產物在體內積聚［3］。營衛不和，氣化交會失常，津凝為痰，血凝為瘀，氣滯、血瘀、痰凝等瘀阻脈絡，胸痹乃生。

3.5 心水 心水可從 “營衛不和”的角度進行考慮，如李永民等［4］宗 《內經》“營氣衰少而衛氣內伐”，或 “營氣稽留，血澀不行，衛氣從之”理論，提出 “營衛不和，營澀衛伐，瘀結水停”為心水的病機，瘀積而水停，見憋喘短氣，水腫乏力等癥，從而促進中醫治療心水由傳統的 “溫陽強心利水”向 “調和營衛”等思路轉變。

4 桂枝湯及其類方調和營衛治療心系病證

柯琴 《傷寒附翼》贊桂枝湯 “此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發表之總方也?！惫鹬钦{和營衛之祖方，調和營衛的關鍵在于使失衡的營衛重新恢復相對平衡。調和既可表示一種平衡協調的狀態，又可表示調節的動態過程，通過調和的過程得到調和的狀態［5］。方中桂枝辛溫發散，溫通衛陽，解衛分之邪；芍藥酸苦微寒，滋陰和營，補營陰之弱；生姜辛溫，佐桂枝散寒解?。淮髼椄势?，佐芍藥滋補津液以養營；炙甘草，甘平之品，入通脾胃，和中州，調陰陽，“配桂姜辛甘合化為陽以助衛氣，配芍藥酸甘化為陰以滋營陰”，五藥相配，共走調和營衛之功。故尤怡 《金匱心典》中引徐彬氏之說：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽。”桂枝湯類方以桂枝湯為基礎，根據兼證、變證的具體情況變化進行加減化裁，其中具有溫通心陽或調和陰陽而治療心動悸、心下悸、煩躁、驚狂、心中悸而煩及脈結代等心系病證共8首，分為以下兩類：

4.1 重在補心陽 “發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！惫鹬Ω什轀募虏话?，多由平素心陽不足，更兼太陽病發汗不當，汗出過多，心陽過耗，予桂枝、甘草補心陽，后世補心陽之方皆從此方化裁而出，因而被歷代醫家認為溫補心陽之祖方。若心陽不足，邪氣內陷，癥見胸悶、心悸、咳逆，兼氣短、項背不適等營衛不和之證，予桂枝去芍藥湯補

心陽、調營衛。若 “微惡寒者”，予桂枝去芍藥加附子湯。除外上述陽虛心悸之癥，兼見煩躁不安等，乃陽虛心神不斂，予桂甘龍牡湯，龍骨、牡蠣潛斂神氣而鎮靜安神。桂枝加附子湯治陽虛為主的陰陽兩虛證，桂枝加桂湯泄奔豚氣，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯復心陽、滌痰濁。上方共同點皆為扶衛氣、助心陽，偏于補陽，治療誤汗、發汗過多耗散營衛，心陽受損而致心悸不寧、怔忡脈促證候。

4.2 重在滋心陰 小建中湯、炙甘草湯益氣養血，均可溫陽，又偏于補陰，使營液內守，血脈充盈，心陽振奮，心脈得復。小建中湯乃桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，方證病機為中氣虛，營衛氣血生化不足，心失所養，再感外邪，耗散正氣，故立足于脾胃，立小建中湯，甘補溫運以建中，使營衛生化有源，營衛暢行，陰陽調和，則煩悸自止。 “傷寒，心動悸，脈結代”，若心氣血陰陽兩虛而致脈弱無力，并伴見脈結代，心動悸，予炙甘草湯。營衛與脾肺關系密切，化生于脾，宣布于肺，故 “調其營衛”，當先調補脾肺。清·傅山先生認為 “養心者，人參、當歸、麥冬足矣”，人參不入心經，但心氣之產生，全賴脾氣之化生，肺氣之宣布，補脾肺即補心氣，配麥冬養陰清肺，當歸養血和血，則怔忡安。此方配伍關鍵在于滋陰藥與溫陽藥的比例，《傷寒論》原意為滋養營血之地、麥、膠、麻、棗比例大于通陽復脈之參、桂、姜、草，之所以滋陰藥必須大于溫陽藥，溫陽藥又不可缺少，正如岳美中先生所謂：“陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止”。但臨床具體應用時，應隨脈證不同，變化滋陰與溫陽藥物的比例，從而達到陰陽的調和。

綜上所述，“損其心者，調其榮衛”治療 “心損”不僅具有其歷史淵源和理論依據，且臨床用之確有其效。心主血脈則營衛得生得行，心得濡養；營衛養心，以助心主血脈及藏神，心與營衛互依互存，又以營衛養心為前提，故從營衛調其血脈而心損康。營衛養心，若營衛不和，虛則心陰、心陽失養；實則心脈不通，不通則痛。因此治療 “心損”，不言補心陰、益心氣，而間接通過調和營衛、氣血陰陽以從根本治療心損，恢復心系功能。

［1］史紅霞．淺談“損其心者，調其營衛”［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2001，7（6）：66-67．

［2］騰晶．醒寐晨方與安寐晚方擇時用藥治療營衛不和型失眠40例［J］．中華中醫藥學刊，2007，25（7）：1427．

［3］藏運華．從中西醫結合角度論營衛失調與腦動脈粥樣硬化的關系［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（6）：730-731．

［4］李永民．由“調其營衛”論治慢性心衰［J］．河北北方學院學報，2010，27（3）：77-79．

［5］高飛．論陰陽自和必自愈［J］．山東中醫學院學報，1985，（4）：1．

doo：10.3969／j.issn.1672-2779.2014.08.005

1672-2779（2014）-08-0001-02

國家中醫管理局中醫心病學重點學科建設項目［N0：國中醫藥發2009-30號］

* 通訊作者

蘇 玲 本文校對：焦華琛

2013-12-27）