大病保險籌資機制與保障政策探討
——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較

王 琬

(對外經濟貿易大學 保險學院, 北京100029)

大病保險籌資機制與保障政策探討
——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較

王 琬

(對外經濟貿易大學 保險學院, 北京100029)

大病保險是解決我國城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的一項重要措施,但該政策在試點過程中卻出現了較大的地區差異,學界對政策的公平性和可持續性也存在一定爭議。文章通過對我國25個省市大病保險籌資政策與保障政策的梳理與比較,重點探討了大病保險的政策目標、籌資標準、資金來源、保障對象、支付范圍以及補償水平等問題。要解決好大病保險籌資問題，應明確大病保險在我國重特大疾病保障體系中的定位,建立籌資水平與保障范圍相適應的大病保險機制,逐步完善大病保險與醫療救助、補充保險、商業保險的銜接政策,通過多渠道、社會化籌資方式化解大病風險。

大病保險； 籌資方式； 保險機制； 保障政策

一、引言

城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度安排。①2012年8月,國務院六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),對大病保險的籌資機制與保障政策做出了原則性規定,指出大病保險“所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出,不額外增加居民負擔”,為了避免城鄉居民發生災難性醫療支出,要保證“實際報銷比例不低于50%”。截至2014年2月,據不完全統計,全國已有25個省市公布了省級大病保險實施方案。②這些方案細化了大病保險的籌資、保障、經辦以及監管政策,但在籌資水平和補償水平方面,卻存在著較大差異,在一定程度上影響到了大病保險政策的實施效果。

大病保險作為我國醫療保障領域的重大創新,也受到了學界關注。多數學者認同,大病保險是基本醫療保險的延伸與拓展,具有準公共產品特征。③但對于其政策目標卻存在著較大爭議,一種觀點認為,大病保險是一項獨立的制度,需要建立獨立長效的籌資渠道；④另一種觀點則認為,大病保險在性質上不是獨立險種,隨著基本醫療保障水平提高,應逐步整合到現有基本醫保制度之中。⑤學者們對于大病保險的籌資模式與補償模式也沒有形成共識,分歧主要體現在籌資水平、資金來源、支付標準、保障范圍以及補償水平等方面,而這些問題將直接影響到大病保險的公平性和可持續性。⑥隨著大病保險在我國的全面推進,迫切需要從理論上明確大病保險的政策目標,并確立與之相對應的籌資機制與保障機制,這也是當前構建我國重特大疾病保障體系所需要解決的重要問題。

二、各地大病保險籌資政策與保障政策的比較分析

(一)各地區大病保險籌資政策的比較分析

1.各地區大病保險籌資標準比較

科學厘定保費對于實現大病保險穩定運營十分重要。《指導意見》指出,“各地要結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學合理確定大病保險的籌資標準。”但各地由于經濟狀況、發展水平不同,籌資標準體現出較大差異。

表1 各地區大病保險籌資標準比較

資料來源：根據北京、河北、廣東等25省(市、區)城鄉居民大病保險試點實施方案整理。

按照籌資對象來看,上述方案可分為兩類：一類是城鄉居民統一標準,以湖北、廣西等省為代表,為了實現城鄉兼顧(除青海外),各省所規定的籌資標準都相對偏低。另一類則是城鄉居民區別對待,例如遼寧、安徽、吉林三省將城鄉居民區別對待,農村標準略有降低。

按照籌資金額固定與否,各地方案也可以分為兩類：一類是固定標準,確定具體金額。如表1所示,青海、吉林籌資水平較高,達到人均50元以上,最低為山東新農合的籌資標準15元。總體來看,大多數地區的籌資水平都達到了15元以上。另一類則采用浮動標準,與基本醫保掛鉤,即按照當年城鄉居民醫保籌資標準的5%左右確定大病保險籌資標準。此種標準與作為資金來源的基本醫保基金緊密相關。以北京為例,2014年其城鄉居民基本醫保籌資標準將調整到1000元以上,意味著大病保險人均籌資水平可以達到50元以上；但若以2013年新農合全國人均籌資水平340元為基數,則人均籌資水平只有17元。

2.各地區大病保險資金來源比較

根據《指導意見》,大病保險資金主要“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余統籌大病醫療保險資金；結余不足或無結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。”

各地資金來源政策與《指導意見》基本一致,只是在表達上略有差異。例如,湖北省規定“各市根據確定的年度籌資標準,從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定額度,按規定撥付給商業保險機構,作為大病保險資金。”吉林省除規定資金來源于基金結余或籌資時新增資金外,還明確了2013年大病保險資金先從當年新增的城鎮居民和農村居民補助資金中人均分別提取40元,再從結余中城鎮居民人均提取20元、農村居民人均提取10元。部分省份則提出了一些拓展資金來源的辦法,例如山西省提出“城鄉居民大病保險資金依法接受各種形式的社會捐助”,將社會捐助納入其中,擴大了資金來源。

3.各地區大病保險統籌層次比較

《指導意見》提出,“開展大病保險可以市級統籌,也可以探索全省統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。”

表2 各地區大病保險統籌層次比較

資料來源：同表1。

如表2所示,大部分省市采取市級統籌的方式,先達到小范圍統一,在總結經驗的基礎上穩妥推進,適時實現全省的統一政策。例如,寧夏2013年由石嘴山市、固原市按照市級統籌模式先行開展大病保險試點工作；2014年在此基礎上在全區推開；并提出力爭到“十二五”末實現自治區級統籌。廣東也指出,“我省大病保險試點工作分三步實施：在2012年完善并推廣‘湛江模式’；在汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展試點的基礎上,2013年全省推廣至50%以上的地級以上市正式實施；2015年全省全面實施大病保險。”

青海、西藏、甘肅、吉林四地則率先實行省級統籌,統一政策,統一組織實施。這四個省人口密度較低,轄區內城鄉差異相對較小,便于實現大范圍統籌,擴大保險對象來源,分散區域性疾病,提高抗風險能力和實現全省的政策公平。

(二)各地區大病保險保障政策的比較分析

1.各地區大病保險保障對象比較

《指導意見》指出,大病保險的保障對象為城鎮居民醫保及新農合的參保人員。在這一點上,全國各省政策與《指導意見》基本符合,少數省份則稍有差異。

表3 各地區大病保險保障對象比較

資料來源：同表1。

如表3所示,湖南、吉林等少數省份擴大了保障對象,將城鎮職工參保人員納入保障范圍。另外部分省份只針對部分對象出臺了具體政策,如山東率先出臺了面向新農合參保人員的大病保險政策。但從山東最新的惠民政策中可以看到,未來城鎮居民也將納入到該省大病保障體系當中。隨著城鎮化進程的不斷推進,城鄉二元結構正在逐步消除,在此背景下,推行城鄉醫療保障一體化是經濟社會發展的客觀要求,也是未來醫藥體制改革的重點。

2.各地區大病保險保障范圍比較

《指導意見》對于大病保險的支付標準提出了兩種方案：一是以醫療費用作為確定大病保險保障范圍的標準,二是以疾病病種作為開展大病保險的依據。從各省實施方案來看,大多數省市采用了第一種方案,即“參保人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障”。只有少部分地區采取“從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險”。例如,四川省規定了初期試點20種病種,以后逐步增加病種數；山東省先將嚴重危害群眾健康和影響農村居民生產、生活、給家庭帶來沉重負擔,且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍。

大病保險的支付范圍也在有關“高額醫療費用”和“合規醫療費用”的規定中出現分化。《指導意見》規定,“高額醫療費用可以以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準”。“合規醫療費用”則是指實際發生的、合理的醫療費用。一些省市,例如青海將器官移植、美容等六項納入大病保險資金不予補償的范圍,福建則提出大病保險的合規醫療費用至少應涵蓋現行城鎮居民基本醫保和新農合的保障范圍。

這些規定也影響到了起付線和封頂線的設定。各省對于大病保險的起付線標準規定略有差異,部分省份在《指導意見》基礎上制訂了具體金額。如表4,最低起付線為甘肅、青海兩省的5000元,起付線超過1萬元的地區則有山西、廣西、安徽等。較低的起付線能達到更廣的保障范圍,過高的起付線則會降低受益人群覆蓋面。例如,甘肅的籌資標準低,起付線也低,這樣的“雙低標準”能較大限度地減輕城鄉居民的大病負擔；對比起來,安徽在類似籌資標準下,新農合起付線達到了1萬至2萬元,這種情況可能難以解決大部分患病群眾的困難,只能對少數醫療費用負擔較大的患者有所幫助。少數地區還設定了報銷上限,即封頂線。例如,山東規定,報銷不高于20萬元；福建規定,各地可根據實際情況確定最高支付限額,原則上不低于20萬元；山西的最高支付限額為40萬元。大多數省份則沒有規定報銷上限。

表4 各地區大病保險起付線比較

資料來源：同表1。

3.各地區大病保險保障水平比較

《指導意見》指出,大病保險體系要以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,確保實際支付比例不低于50%。按照大病發生的醫療費用,高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。

大多數省市都規定了符合本地區具體情況的支付水平,明確了相關報銷比例。如表5所示,甘肅、吉林、山西、安徽、北京五地目前已經明確規定了具體的分段報銷比例標準,使得政策更有可操作性。其它各省市也按照《指導意見》做出了原則性規定,即確保實際支付比例不低于50%。

表5 各地大病保險支付比例比較

資料來源：同表1。

《指導意見》還要求各地做好基本醫保、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接。醫療保險與醫療救助相結合發揮作用的重要性,在貴州、青海、福建、浙江等省方案中均得到了體現。例如貴州規定,大病保險采取“基本醫保+大病保險+醫療救助”方式,力爭使城鄉居民醫療費用實際支付比例達到75%以上,城鄉醫療救助對象實際支付比例達到90%以上。青海規定,按照“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”方式,使城鄉居民住院費用實際支付比例達到80%；民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%。福建提出,要提高特定病種和困難群體保障水平；在基本醫保、大病保險和醫療救助基礎上,還要發揮紅十字會的作用,原則上每人每年救助1次,封頂為20萬元。

三、我國大病保險籌資政策與保障政策的主要爭議

(一)我國大病保險籌資政策中的主要爭議

1.籌資標準：定額籌資還是比例籌資？

各地實施方案對于大病保險籌資標準的確定方式存在著較大差異,即采用定額籌資還是比例籌資。比例籌資有利于統一城鄉居民大病保險籌資標準,能夠隨著基本醫保基金的變動適時調整；缺點也正在于與基本醫保關系密切,難以形成獨立的籌資機制。與比例籌資相比,定額籌資所形成的資金來源相對穩定；但在城鄉居民基本醫保發展水平相差較大的地區,一般需要針對城鄉居民分別確定籌資金額,不利于城鄉醫保統籌發展。

雖然大病保險的籌資標準不一致,但籌資水平偏低的現象在大多數地區卻普遍存在。根據國務院醫改辦2011年對全國1億人口樣本數據的測算預測,全國大病平均發生率是0.3%,按照50%的實際報銷比例,大病保險的平均籌資水平應在45元左右。⑨對比各地實施方案,除了北京、青海、吉林少數省市,大多數地區大病保險籌資水平都低于既定政策目標。

2.籌資來源：基金結余還是獨立籌資？

大病保險的資金來源將決定大病保險的屬性。在以基本醫保基金結余或新增繳費為主要來源的籌資模式下,大病保險資金實質屬于基本醫保基金,這決定了大病保險仍然是基本醫保的組成部分。未來,大病保險是繼續堅持以基本醫保資金為主體,通過財政補貼、慈善捐助等方式擴展籌資渠道；還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎的獨立籌資機制,將在很大程度上決定大病保險的發展方向。即如果以基本醫保基金為主要資金來源,大病保險仍將定位為基本醫保的延伸；如果建立獨立的籌資機制,則將形成獨立的大病保險制度。

3.統籌層次：城鄉統籌還是分離運作？

盡管我國大多數地區都順應統籌城鄉醫療保障發展的政策方向,統一制定了城鄉居民大病保險政策。但個別省市囿于城鎮居民醫療保險和新農合制度分立,仍然出現了城鄉分割的大病保險政策,由人社部門和衛生部門分別負責當地城鎮、農村居民大病保險工作,這在某種程度上是與我國城鄉醫保統籌發展的大趨勢相背離的。

(二)我國大病保險保障政策中的主要爭議

1.保障對象：城鄉居民還是全體國民？

2.支付標準：按費用補償還是按病種支付？

支付標準對于調節醫療服務供需雙方行為、優化資源配置、控制醫療費用上漲具有重要作用。《指導意見》提出了按醫療費用或按疾病病種兩種不同的支付標準。保監會也根據《指導意見》推出了兩款大病保險示范產品,其中,A款產品主要針對高額醫療費用進行補償,B款產品則限定為對特定疾病進行賠付。兩種支付標準各有利弊：按醫療費用支付在操作上更簡便,保障面大,能及時解決參保人的大額醫療費用負擔,符合大病保險政策初衷,缺點是受惠面大,將降低平均保障水平,也會帶來較大的支付壓力；按病種支付則更有針對性,并可以在一定程度上避免就醫診療中的道德風險,但受益人群較少,大病病種的界定程序也較為復雜。

3.補償范圍：是否設置封頂線？

四、建立籌資與保障相適應的大病保險機制

十八屆三中全會提出,要建立更加公平、可持續的社會保障制度,加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度。大病保險以解決城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題為出發點,正是促進社會公平正義的重要舉措。如何實現大病保險的公平性和可持續性,應成為有關部門在進行其籌資政策與保障政策設計時考慮的關鍵因素。

(一)明確大病保險在重特大疾病保障體系中的定位

化解重特大疾病經濟風險,需要發揮多層次醫療保障體系的整體功能。《指導意見》所提出的大病保險,主要是指城鄉居民大病保險。從實際運作來看,由于大病保險尚不具備獨立籌資機制,只能被界定為“基本醫療保障的拓展和延伸”,屬于基本醫療保險。除此之外,城鄉醫療救助、職工醫療補充保險以及商業健康保險均能在一定程度上對重特大疾病提供經濟保障,這三項制度分別具有社會救助、補充保險和商業保險等不同屬性,與居民大病保險在資金來源、保障范圍、支付標準等各方面有著較大差異。多層次的重特大疾病保障體系,實際上包含著醫療救助、基本保險、補充保險以及商業保險等相互銜接的不同制度。

大病保險作為基本保險,應首先確保其政策的公平性價值取向,即通過這一政策緩解居民高額醫療費用負擔,縮小貧富差距。各省市在完善大病保險方案時,有必要考慮到籌資政策與保障政策差異性可能帶來的影響。例如,采用按比例籌資、提高統籌層次、擴大覆蓋面、按費用支付、提高補償水平等政策都更有利于實現大病保險的公平性。

大病保險的基本保險屬性,也決定了其不可能承擔“無限責任”。《指導意見》雖然注意到了大病保險與其他制度銜接的重要性,但對于大病保險在重特大疾病保障體系中的定位仍然較為模糊,即大病保險作為基本醫保的延伸,如何能保持既有基本醫保政策的延續性,并做好與醫療救助、補充保險以及商業保險的銜接。

在此背景下,有必要基于可持續發展視角,對大病保險在重特大疾病保障體系中的定位和發展方向做出判斷。目前,大病保險由醫保經辦機構和商業保險公司通過保險合同方式對高額醫療費用風險進行轉移,實質上是基本醫療保險的再保險。隨著我國基本醫保對大病醫療費用保障能力的不斷提高,醫療救助力度的逐步加大、補充醫療保險的廣泛建立以及商業健康保險的興起,城鄉居民大病保險可以逐步融合到現有的基本醫療保險之中。

(二)建立多渠道的重特大疾病保障籌資機制

一是比例籌資與精算定價相結合,科學確定大病保險籌資水平。在城鄉居民基本醫保籌資水平持續上升的背景下,固定比例的籌資方式更具靈活性,也更容易形成城鄉統一的籌資政策。至于大病保險的籌資水平如何確定,實際上涉及了大病保險的定價問題。大病保險的產品費率應以基本醫保經驗數據為基礎,建立精算模型,進行產品定價。當前,我國大病保險采取屬地化管理,在確定籌資水平時應考慮到大病發生情況、醫療服務成本和醫療費用上漲情況、醫保基金使用情況、居民繳費能力、醫療費用管控情況以及商業保險機構的合理利潤等因素。

三是鼓勵政府、企業、個人共擔風險,建立多渠道、社會化的大病保障籌資機制。現階段,城鄉居民基本醫保基金結余或新增籌資可以解決大病保險資金來源問題。但考慮到老齡化背景下基本醫保基金的支付壓力,有必要積極拓展大病保險籌資渠道,例如,可以增加政府財政補貼、提高個人繳費或是鼓勵慈善捐助等。目前的爭議是,有沒有必要建立獨立的大病保險籌資渠道。筆者認為,重特大疾病保障體系由多層次構成,應當充分發揮政府、社會、個人作用,共擔風險。大病保險屬于基本保險,其資金來源由基本保險負責籌集,不宜建立單獨的籌資機制。對于特殊困難群體的高額醫療費用需求、城鄉居民合規醫療費用外的高額醫療費用需求及個性化需求,通過政府財政撥款、個人繳費等方式籌集,醫療救助、補充保險以及商業保險上可以為這些需求提供穩定且可持續的資金來源。

(三)建立水平適度的重特大疾病保障補償機制

一是堅持城鄉統籌,逐步擴大覆蓋范圍。在醫保城鄉統籌的大背景下,仍然對城鄉居民制訂不同標準的大病保險政策不足取。大病保險應以全體城鄉居民為保障對象,統一籌資補償政策。在城鎮居民醫保和新農合尚未并軌的地區,以大病保險統籌為契機,進行政策對接；在已經完成城鄉居民醫保統籌的地區,進一步完善大病保險政策；在已經率先實現基本醫保一體化的地區,逐步提高保障水平,并探索建立覆蓋職工和居民的大病補充醫療保險。

二是按費用進行支付,合理確定補償水平。大病保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出,以醫療費用作為大病保險支付標準,更能體現大病保險的公平性,也更具可操作性。在按費用確定保障范圍時,需要綜合考慮合規醫療費用、起付線、共付比例、封頂線等因素的影響。考慮到大病保險的基本保險屬性,建議合規醫療費用限定為基本醫保政策規定內的醫療費用。地方政府可根據本地基本醫保基金收支情況,適度降低起付線,并在逐步提高基金統籌層次的基礎上取消封頂線。

三是逐步完善大病保險與醫療救助、補充保險、商業保險的銜接政策。多層次重特大疾病保障體系包括了醫療救助、大病保險(基本保險)、補充保險和商業保險。大病保險的對象主要是城鄉居民,資金來源于基本醫保基金,保障范圍是政策范圍內的高額醫療費用。城鄉居民基本醫保政策范圍外的大額醫療費用支出,可以通過補充保險和商業保險解決。對于家庭困難、本人難以支付的醫療費用,可以通過申請醫療救助解決。

注釋

①國家發改委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會：《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,發改[2012]2605號,2012年8月24日。

②據保監會統計,截止2014年2月,全國已有北京、河北、廣東、山東、青海、安徽、山西、湖北、江蘇、遼寧、內蒙古、陜西、浙江、福建、四川、河南、吉林、廣西、甘肅、貴州、云南、新疆、寧夏、西藏、江西等25個省(市、區)啟動大病保險試點工作。2014年2月,國務院醫改辦再次就加快推進大病保險工作做出部署,要求全國所有省份于2014年6月底前啟動試點工作。

③李文群：《淺議我國大病保險屬性、供給及發展策略》,《金融與經濟》2012年第11期。

④董曙輝：《關于大病保險籌資與保障范圍的思考》,《中國醫療保險》2013年第4期。

⑤金維剛：《重特大疾病保障與大病保險的關系解析》,《中國醫療保險》2013年第8期。

⑥仇雨臨、黃國武：《大病保險運行機制研究：基于國內外的經驗》,《中州學刊》2014年第1期。

⑦山東由省衛生廳統一組織實施大病保險,目前僅在農村地區推進,雖然實現了全省范圍內的政策覆蓋,但實際統籌層次是在縣一級。2014年,山東省將逐步啟動城鎮居民大病保險試點工作。

⑧北京城鎮居民大病保險實行市級統籌,農村居民大病保險則實行區縣統籌。

⑩中華人民共和國審計署：《全國社會保障資金審計結果》,2012年第34號,2012年8月。

責任編輯 王敬堯

Discussion on Financing Mechanism and Reimbursing Policy of

Critical Illness Insurance： Based on the Comparison of Pilot Schemes from 25 Provinces of China

Wang Wan

(School of Insurance and Economics， University of International Business and Economics， Beijing 100029)

Critical Illness Insurance Scheme (CIIS) was an important policy to solve the problem of “poverty caused by illness” for urban and rural residents. However，there were large regional differences in the process of pilot， which affect the equity and sustainability of the policy. This article analyzed the financing and reimbursing policy of CIIS， mainly focused on the issues of contribution，benefit，coverage and financing source. It concluded that the role of CIIS should be clearly defined，with the financing mechanism adapting to the reimbursing level.

Critical Illness Insurance Scheme； financing mechanism； reimbursing policy

2014-01-16

對外經濟貿易大學中央高校基本科研業務費專項資金資助(CXTD5-04)