1例新生兒糖尿病患兒動態血糖監測的護理

王 銳

近年來兒童1型糖尿病的發病率逐年上升，嚴重威脅兒童的身心健康。如何更好地監測血糖以指導治療，是目前臨床醫師關注的重點［1］。目前國內外已開始在糖尿病病人中應用動態血糖監測，但對于新生兒糖尿病動態血糖監測少見報道。醫學上把出生后6個月內發生的糖尿病稱為新生兒糖尿病。新生兒年齡小，胰島素治療后血糖波動幅度大，全面及時地了解血糖變化在臨床治療過程中具有非常重要的意義。動態血糖監測系統（CGMS）能全面顯示病人的血糖信息，了解影響血糖的因素，確定藥物、飲食等因素對血糖變化的影響，從而更好的調整治療方案［2］。我院內分泌科于2013年3月收治了1例新生兒糖尿病患兒，在治療過程中成功實施了動態血糖監測，并根據監測結果對治療方案進行調整，取得了良好的治療效果?，F將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，82d。主因發熱、咳嗽12d，伴胸憋、氣促16h于2013年3月6日入院。入院后多次隨機靜脈血糖大于11.1mmol／L，糖化血紅蛋白10%，pH值7.17，碳酸氫根（HCO3－）8mmol／L，堿剩余（BE）－22.3mmol／L，尿酮體（＋＋＋），尿糖陽性，診斷“新生兒糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”。入院后予胰島素0.1 U／（kg·h）持續靜脈輸注，經補液、糾酮治療后，予短效胰島素每日3次皮下注射治療，約0.81U／（kg·d），總量為每天3U，并根據血糖監測調整胰島素用量。入院18d，患兒調整胰島素用量為0.33U／（kg·d），予CGMS監測3d，評估血糖情況，患兒血糖穩定，予以出院。從病人佩戴的CGMS下載圖譜看出，CGMS所測得組織間液葡萄糖濃度與指端毛細血管葡萄糖濃度呈正相關（r＝0.94，P＜0.001）。CGMS測得病人平均血糖為8.7mmol／L，標準差為2.5mmol／L，指血平均血糖為7.6mmol／L。從單日圖譜發現動態血糖監測系統發現了指血未能測得的高血糖區域。設定動態血糖監測系統的正常血糖范圍3.9mmol／L～10.0mmol／L，軟件統計顯示，患兒佩戴動態血糖監測系統期間，68%時間處于正常范圍內，31%時間處于高血糖范圍，1%時間處于低血糖范圍。根據多日圖可發現，患兒血糖波動存在明顯規律，即進食后血糖會在1h內達到高峰，提示了飲食對血糖的影響。

2 護理

2.1 動態血糖監測系統使用前準備 CGMS是通過皮下葡萄糖感應探頭監測皮下組織間液的葡萄糖濃度，探頭有3層結構，中間層為葡萄糖氧化酶，為了能使植入后葡糖糖氧化酶活性正常，需要在植入前30 min以上將探頭從冰箱中取出恢復至常溫。CGMS使用前，需要校準記錄器時間，清除前一名患兒的信息，輸入本次佩戴患兒的ID編碼。探頭植入前準備好記錄器、探頭、乙醇棉、膠貼。由于該患兒年齡小，皮膚敏感性強，因此固定用的膠貼選擇了透氣性好的無紡布膠貼，減少對皮膚的刺激。

2.2 探頭植入的護理 責任護士應向患兒家長講解CGMS系統的基本知識、使用目的、方法及安裝后的注意事項，以取得家長的配合［3］。探頭植入前，護士對患兒皮膚進行全面評估，由于該患兒年齡較小，腹部皮下脂肪層較薄，成人及年長兒常用的腹部植入部位不適用于本例患兒，因此操作者選擇患兒大腿外側進行植入，為了避免探頭助針器植入探頭力度過大，保護患兒，操作者沒有借助助針器而是手動植入，這樣既保證了探頭的角度，又避免了意外傷害。探頭植入部位的皮膚應清潔干燥，避開紙尿褲易摩擦部位，操作者嚴格執行無菌操作，輕輕捏起患兒大腿外側皮膚，探頭45°植入，尾端向上，便于連接電纜線。另一方面，患兒年齡小，對于疼痛的耐受性弱，無配合能力，探頭植入時會出現躁動、哭鬧的情況，因此植入過程除需要有另外一名護士配合，必要時可用約束帶給予適當約束，還可以以微笑、擁抱、撫摸等方式安撫患兒，使患兒情緒穩定，保證植入過程的順利。植入后觀察植入部位有無出血，連接電纜線觀察電流為5nA～200nA，說明電流正常，褪去引導針并用膠貼固定探頭及電纜線，進行1h的初始化。因患兒體表面積較小，透氣膠貼選用小號膠貼，減少和患兒的接觸面積。初始化結束后測指血，并輸入記錄器，CGMS開始工作。

2.3 探頭植入后的護理 動態血糖監測系統探頭植入后每天需要輸入4次指血血糖值進行校正，最好使用同一臺血糖儀對患兒進行指血測定和CGMS的校正。佩戴CGMS期間，不能進行X線、CT等影像學檢查，保證監測數據的準確性，減少機器損壞。由于患兒易動，將CGMS儀器放入專用收納袋中，置于不易被患兒觸及的地方，這樣既保證病人安全也保護儀器的正常使用，除此之外需要每日觀察探頭植入位置有無出血，檢查探頭有無脫出，探頭與電纜線連接是否正常，膠貼處有無紅腫、過敏，確保整個監測過程順利完整。由于患兒疼痛耐受性較差，每次在測指血血糖之前責任護士都會先用可愛的玩具哄逗患兒，使患兒處于放松狀態，然后進行指血采血，保證了血糖監測結果的正確性。由于患兒無自理能力，基礎護理需要責任護士完成，因此在佩戴動態血糖監測期間，可用柔軟的濕毛巾對患兒身體進行擦拭，避免洗澡、盆浴使探頭受潮，影響機器工作。

3 討論

1型糖尿病治療的主要目標是盡可能維持血糖水平接近正常值，以減少或防止并發癥的發生［4］。新生兒糖尿病發病年齡早，帶病生存時間遠遠長于成人，故更好地監測血糖，使其盡可能平穩顯得非常重要［5］。然而單純的指血監測無法獲悉病人全天血糖的波動情況，既不能獲得全部的高血糖，又容易忽視無感知低血糖及夜間低血糖，這些因素可能會威脅病人的生命，為治療帶來困難［6］。糖化血紅蛋白能夠反映過去2個月～3個月的平均血糖水平，但是無法反映病人每日的血糖波動情況，而血糖波動又是并發癥產生的一個主要因素。對于新生兒糖尿病患兒，因其年齡小，又無語言溝通能力，了解患兒24h連續的血糖變化，分析血糖波動規律，為制訂治療方案提供有力依據。動態血糖監測系統5min記錄1次血糖，每天收集288個點的血糖，并有單日圖和多日圖分析，為血糖的調整和監測提供了非常完善的數據［7，8］。本例患兒佩戴動態血糖監測期間，發現患兒血糖變化有明顯規律，即受飲食影響較大，每次進食后血糖會在1h內升到高峰，提示在進食前給予適當大劑量胰島素?；純耗挲g小，需要每日多次進食，因此血糖波動多、影響大，但是通過動態血糖監測可以找到飲奶量和使用胰島素之間的平衡，為患兒的胰島素調整提供了明確的目標。在臨床護理工作中，責任護士可以根據患兒年齡、合作程度，采取不同手法、選擇合適部位安裝CGMS儀器。只要護理方法得當，CGMS可以安全地應用于低齡患兒，記錄準確的監測數據，同時給予適當分析和圖譜展現，為治療方案的制定提供完備的數據基礎和理論依據［9，10］。

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［10］ Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The absence of a glycemic threshold for the development of long－term complications：The perspective of the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes，1996，45（10）：1289－1298.