個性化干預在腫瘤病人PICC護理中的應用1）

孟 云，錢玉蘭，陸勤美

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）為化療的腫瘤病人提供了一條可靠的靜脈通路，但在PICC留置過程中也會伴隨一些導管相關并發癥的發生［1，2］?；仡櫡治?011年1月—11月我科189例行PICC治療的腫瘤病人并發癥發生原因，于2012年1月—11月我科在PICC規范化置管及維護的基礎上采取個性化干預措施，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—11月195例行PICC置管的腫瘤病人，年齡13歲～78歲（56.0歲±3.5歲）；男80例，女115例；疾病診斷：消化道腫瘤76例，乳腺癌49例，肺癌33例，淋巴瘤25例，其他腫瘤12例；穿刺方式：肘上靜脈34例，肘下靜脈161例；穿刺部位：貴要靜脈145例，正中靜脈29例，頭靜脈21例；導管選擇：BDPICC導管25例，巴德三向瓣膜PICC導管170例。

1.2 干預方法

1.2.1 個性化心理支持 惡性腫瘤對病人心理有著不同程度的不良影響，而當病人為接受化療首次行PICC時，對PICC是陌生的，再加上病人在攜管期間擔心導管各類并發癥的發生，擔心計劃外拔管，更加重了不良心理。因此，在置管前及攜管期間根據病人的不同心理狀態按需疏導，給予答疑解惑，進行認知重建，指導應對技巧，發揮病友、家屬的支持等，增強病人自信心，提高病人對PICC的依從性。

1.2.2 個性化健康教育 腫瘤病人經PICC化療后會出現癌因性疲乏，或者因為擔心穿刺點出血、導管脫出，病人穿刺側手臂活動減少甚至不活動，導致PICC側肢體腫脹，容易形成靜脈血栓；某些病人在出院攜管期間依從性較低，因為癌因性疲乏病人懶得活動，若路途遠，也有某些病人存在“沒有幾天就要返回醫院完成化療療程，耽誤幾天應該沒事”等的心理，這些病人不能按時進行導管維護，導致導管堵塞、局部感染。因此，這類病人要進行重點評估，針對評估結果實施個性化健康教育。對易形成靜脈血栓者，由責任護士持續督促病人進行肌肉收縮鍛煉，使用握力器或者用力握拳與松拳交替進行，尤其在輸液時，以促進血液循環，減少靜脈血栓的形成。夜間護士巡視時要干預部分病人睡眠時將手臂枕于頭下的習慣，避免PICC側手臂長時間受壓導致血液停滯形成靜脈血栓。對依從性低者，聯合醫生、家屬對其持續進行教導、督促，在病人攜管出院期間，由隨訪護士增加隨訪次數，干預病人不遵醫行為，以提高其依從性。也可評估病人的文化程度，鼓勵并指導病人書寫自我管理日記，讓病人充分參與到PICC維護中，逐漸提高PICC病人的自我管理能力。

1.2.3 個性化導管維護

1.2.3.1 個性化沖管 ①腫瘤病人常需經PICC輸注高滲性、高pH值、強刺激性藥物，如甘露醇、化療藥物等，可損傷導管，使部分藥物沉淀在導管內壁上，使用非配伍藥物時也可致藥物沉淀，使管腔變窄。針對這類病人，在每次使用上述藥物后均要使用20mL生理鹽水脈沖式沖管，利用脈沖形成的渦流沖刷管壁，及時沖擊沉積物，避免PICC非血栓性部分堵管。同時脈沖沖管形成的導管擺動，也可預防導管尖端血栓形成。②BD PICC導管為頭端修剪導管，沒有瓣膜。腫瘤病人實施化療后會出現不同程度的消化道反應，劇烈嘔吐時胸腔壓力瞬時增加；肺癌病人咳嗽劇烈時同樣會出現胸腔壓力加大，從而導致靜脈血液回流至導管，如未經處理可能導致血栓性導管堵塞。我們使用無針密閉正壓接頭，因注射器與無針密閉正壓接頭分離的瞬間可產生持續正壓，將留置在導管內的液體向前推動，從而避免血液回流，防止血栓形成［3］。每天輸液完畢用20mL生理鹽水脈沖式沖管后再用50U／mL肝素2mL稀釋液封管。成人用肝素溶液濃度25U／mL～125U／mL封管是安全的，對凝血功能無明顯影響［4］。

1.2.3.2 個性化導管固定 ①巴德三向瓣膜PICC導管為末端修剪導管，材質柔軟，易受磨損而破裂。在使用過程中發現發生導管體外破損的部分均在導管套于減壓閥的金屬柄處，由于病人的肢體活動及固定不妥，導致該處反復折疊、磨損，最終導致導管破裂。因此，行PICC肘上靜脈穿刺者導管固定呈“U”形，肘下靜脈穿刺者導管固定呈“C”形，固定后均需檢查病人肢體活動是否導致導管金屬柄處折疊，每班評估并教會病人觀察導管是否出現折疊現象，如有折疊，隨時進行敷貼的更換，重新擺放導管固定方向。②根據病人的不同情況使用不同的敷貼。易滲血、滲液病人使用妙貼加3M（9546Hp）敷貼進行固定，無特殊情況48h更換。妙貼中的脫脂棉墊和不黏性微格傷口接觸層可以吸收穿刺點滲液、血液，避免穿刺點的浸漬增加感染機會。而3M（9546Hp）敷貼覆蓋其上能加強導管固定，避免了單用妙貼導致的導管移位或滑脫；易出汗者使用思樂扣加3M（9546Hp）敷貼固定，思樂扣的固定能有效避免導管的移動或脫出，3M（9546Hp）敷貼透氣性高，黏合力強，有效防止因潮濕致敷貼松動而導致的導管移位和脫管；對3M（9546Hp）敷貼過敏者使用IV3000敷料進行固定，因IV3000敷料所涂的是低敏感性的黏劑，有效減少了皮膚變態反應的發生，提高了病人的舒適感［5］。

2 結果

195例PICC腫瘤病人實施個體化干預措施后，發生靜脈炎2例，靜脈血栓2例，導管移位8例，導管脫出1例，導管堵塞1例，導管相關性感染2例，并發癥發生率由2011年的21.0%降至8.2%。病人滿意度也由2011年的90%上升至95%。

3 討論

靜脈炎、感染、導管堵塞、脫出、破裂、靜脈血栓形成等都是PICC相關并發癥，靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發癥［6］，導管移位與脫出是PICC導管護理的難點。加強對操作人員的準入、規范操作、標準維護和管理能降低PICC并發癥的發生率，但由于病人個體差異，行PICC治療的病人并發癥發生的原因各不相同，因此在分析2011年我科腫瘤病人PICC并發癥發生原因的基礎上，認真評估行PICC治療的病人，有針對性地實施了個性化干預，使PICC并發癥發生率明顯下降。

個性化干預是整體護理的延伸，充分體現尊重人、理解人、關懷人的理念。行PICC治療的腫瘤病人是所有病人中更為弱勢的群體，護理人員主動接近、關心病人，病人在接受個性化干預的過程中，充分感受到護理人員的責任心、細心和誠心，病人認為自己受到了重視，逐漸與護理人員形成朋友式的護患關系，病人依從性增高，滿意度也大大增加。

［1］Todd J，Hammond P.Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses［J］.Prof Nurse，2004，19（9）：493－497.

［2］周美玲，李惠萍.PICC和CVC在胃腸外營養比較中的系統評價［J］.中國實用護理雜志，2009，25（2）：55－59.

［3］劉金港，蔡永華.國內CL2000型可來福接頭的臨床應用進展［J］.護理研究，2010，24（1A）：39－40.

［4］章春芝，王桂英，薛志芳，等.個性化質量管理在PICC置管病人中的應用效果［J］.護士進修雜志，2011，26（5）：455－456.

［5］龔振琴，姚軼男，孫敏.IV3000透氣敷料應用于PICC置管后的效果觀察［J］.護理研究，2011，25（3C）：797－798.

［6］王莉.腫瘤患者PICC置管后常見并發癥的預防及護理進展［J］.吉林醫學，2010，3（11）：1564－1566.