新生兒氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥1例報告

劉克戰，李 海，李 慧

(1山西省兒童醫院新生兒科，太原 030013;2山西省新絳縣婦幼保健院;*通訊作者，E-mail:liukezhan138@163.com)

氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥是尿素循環障礙中的一型，如果在新生兒期起病，則會在生后數日內出現喂養困難、意識障礙、嘔吐、驚厥等，死亡率高，應引起重視。現將本科發現的1例總結報告如下。

1 病例報告

患兒，男，出生1 d，1 d內面色青紫2次入院。患兒系第1胎第1產，胎齡41周，因頭盆不稱行剖宮產，羊水Ⅱ度糞染，無羊水早破、宮內窘迫及生后窒息史;出生體重3 000 g，生后3 h開始喂配方乳，食欲及吸吮正常，生后5 h排胎便及排尿;生后20 h連續發生兩次面色青紫，自行緩解，測血糖1.7 mmol/L，當地醫院給予口服糖水后，轉入我院治療。

其母患有慢性宮頸炎，否認孕期用藥史，其父體健，家族中無遺傳性疾病記載，患兒已接種卡介苗。

查體:體重3 000 g、身長51 cm、頭圍34 cm、體溫36.5℃、呼吸62次/min、脈搏142次/min，發育正常，反應稍差，顏面及軀干部黃染，頭形正常，前囟1 cm×1 cm，平軟，口周無紫紺，呼吸促，雙肺可聞及濕啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，肝右肋下2.0 cm，脾未觸及，臍部干凈，臍帶未脫落，四肢肌張力稍低，原始反射存在，雙上肢有不自主抖動。

入院后立即測血糖為1.61 mmol/L，給予10%葡萄糖6 ml靜脈推注后以8 mg/(min·kg)維持輸注，2 h后減為6 mg/(min·kg)繼續輸注2 h，共4 h，血糖正常。

輔助檢查:血氣分析中，pH 7.42，SpO294%，PaO262 mmHg，PaCO232 mmHg，BE－2.9 mmol/L，離子鈣 1.02 mmol/L，鉀 4.0 mmol/L，鈉 138 mmol/L;血系列:白細胞計數12.71×10^9/L，中性粒細胞百分比86.0%，紅細胞計數5.45×1012/L，血紅蛋白濃度211 g/L，血小板計數92×10^9/L;C－反應蛋白9.8 mg/L;降鈣素原0.28 ng/ml;腎功能:尿素氮1.3 mmol/L，肌酐27 μmol/L;血生化:谷丙轉氨酶9 U/L，谷草轉氨酶57 U/L，總膽紅素195.2 μmol/L，白蛋白24 g/L，乳酸脫氫酶594 U/L，磷酸肌酸激酶1 638 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 20.4 U/L，α－羥丁酸脫氫酶468 U/L;X線胸片:雙肺紋理增多模糊，有片狀滲出;心臟彩超:卵圓孔未閉，動脈導管未閉，左心收縮功能正常。考慮診斷:新生兒低血糖癥，新生兒肺炎，新生兒高膽紅素血癥，先天性心臟病(動脈導管未閉)。

患兒入院后有發熱、吸吮力差、頻繁呼吸暫停和抽搐，且精神狀況逐漸變差，血氣檢查出現低氧血癥，遂給予氣管插管呼吸機輔助呼吸、美羅培南抗感染、藍光治療黃疸等，以后根據痰培養為緩癥鏈球菌，加用替考拉寧抗感染。治療6 d后肺部感染明顯好轉，患兒自主呼吸漸趨平穩，結合血氣檢查撤離呼吸機。在患兒的治療過程中，血糖維持正常、無低氧血癥等，仍然有頻繁抽搐，需要用甘露醇降顱壓結合苯巴比妥和咪達唑侖止痙才能控制。行頭顱MRI檢查:雙側額頂枕葉皮層下白質及胼胝體呈稍長T1長T2異常信號，FLAIR呈稍高信號，DWI呈高信號，ADC圖呈低信號;雙側基底節區可見稍短T1稍短T2異常信號;雙側顳部腦外間隙較寬。考慮到該患兒無明顯圍產期缺氧缺血因素，采血做遺傳代謝病篩查:瓜氨酸低，又結合尿篩查:乳清酸正常，考慮該患兒為:氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥，轉入上級醫院治療。

2 討論

氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥是尿素循環中較為罕見的酶缺乏，它與N－乙酰谷氨酸合成酶缺乏均可引起血瓜氨酸減低、尿乳清酸正常的檢測結果，且臨床表現相同，要鑒別需采取肝活檢進行酶活力檢測。尿素循環中各種酶缺乏的臨床表現是以高氨血癥所導致的神經系統癥狀為主，酶缺陷愈近尿素循環起始端，癥狀愈重，新生兒期發病者多為足月兒，娩出時正常，出生后24－72 h內無明顯癥狀，然后逐漸出現嗜睡、拒食，迅速進展為體溫不升、過度換氣、嘔吐、昏迷。氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥基因研究表明，隱性遺傳的尿素循環誤差系由于氨甲酰磷酸合成酶基因突變，可導致致命性高氨血癥［1］。實驗室檢查:血氨增高，血尿素正常或偏低，血氣分析為呼吸性堿中毒，血氨基酸分析為瓜氨酸減低，尿液氨基酸和有機酸分析乳清酸不增高［2］。

該患兒起病早，在24 h內已經發病，表現為面色青紫，考慮可能是抽搐。該患兒發病早于文獻報道可能與其生后開奶較早，用配方奶喂養且食欲好有關。入院后迅速出現吸吮力弱、頻繁發生呼吸暫停及抽搐，且必須用甘露醇降顱壓、苯巴比妥和咪達唑侖止痙、呼吸機輔助呼吸才能維持生命體征。本病例早期以不明原因的陣發性面色青紫起病，實驗室檢查有尿素氮減低、呼吸性堿中毒、低血糖，應該早作血氨測定，如果出現血氨增高，高度懷疑尿素循環障礙［3］，立即行血串聯質譜遺傳代謝病檢測、尿液有機酸分析，以便早日確定診斷，采取針對性治療。該患兒早期有可以引起驚厥的低血糖存在，又有可以解釋其呼吸系統癥狀的重癥肺炎，導致其出現病情迅速加重、精神狀況變差、拒乳、抽搐時未在第一時間想到遺傳代謝病可能，后來行頭顱MRI檢查結果與發病情況難于吻合，并且在血糖、電解質均恢復正常時，仍然頻繁抽搐，遂行遺傳代謝病篩查才確立該診斷。

從該例患兒的診斷過程看，應注意:新生兒喂奶(尤其是配方奶)后迅速出現腦病癥狀、不明原因的驚厥，化驗有低血糖、呼吸性堿中毒、尿素氮減低，應注意患該類疾病的可能，血氨應作為不明原因驚厥的常規檢查項目。

近年來隨著檢驗技術的發展、串聯質譜技術的應用，使我們早期診斷遺傳代謝性疾病成為可能［4］;但由于該類疾病具有總體發病率較高、種類繁多的特點，臨床工作中不可能逐人逐項篩查，這就要求我們必須掌握遺傳代謝病在新生兒期的特點，做到既少增加篩查成本，又不遺漏病人，達到早期診斷。早干預是降低病死率及遠期神經系統后遺癥發生率的關鍵所在，即使是一些目前尚無特效治療方法的遺傳代謝性疾病，明確診斷對于母親今后懷孕的產前診斷也很必要［5］。

［1］Pekkala S，Martinez AI，Barcelona B，etal.Understanding carbamoyl-phosphate synthetase I(CPS1)deficiency by using expression studies and structure-based analysis［J］.Hum Mutat，2010，31(7):801.

［2］左啟華.小兒神經系統疾病［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2002:500－505.

［3］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2012:826－828.

［4］Chace DH，Kalas TA.A biochemical perspective on the use of tandem mass spectrometry for newborn screening and clinical testing［J］.Clin Biochem，2005，38(4):296－309.

［5］Nissenkorn A，Michelson M，Ben－Ieev B，etal.Inborn errors of metabolism:a cause of abnormal brain development［J］.Neurology，2001，56(10):1265－1272.