腹腔鏡早期手術聯合清胰湯治療重癥急性胰腺炎臨床分析

劉繼東，閻玉礦，廖紅霞，鮑 興，辛 樂(深圳市龍崗中心醫院普通外科，深圳 518116;通訊作者，E-mail:yyk-0012003@hotmail.com)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急驟，病程兇險多變，盡管SAP的診斷和治療水平已取得長足的進步，但SAP的病死率仍高達36%-50%［1，2］。傳統開腹手術風險大、治療效果欠佳。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術被引入到SAP的治療中［3］。傳統的中醫藥在治療SAP中已取得了較好的療效，目前，中西醫結合已成為治療SAP的重要手段［4］。我們將腹腔鏡技術和中醫藥“清胰湯”聯合應用于SAP的治療，取得一定效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011-07～2013-12對24例SAP患者實施了腹腔鏡手術治療，患者均符合2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準，所有病例APACHEⅡ評分＞8分，Bahhazar CT分級≥Ⅱ級［5］。均為非膽源性SAP。其中男性18例，女性6例，年齡24-59歲，平均48.3歲，所有患者均在發病48 h內入院。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療 患者入院后按胰腺炎常規治療給予持續胃腸減壓、禁飲食、三代頭孢抗感染、質子泵抑制劑抑酸、生長抑素、烏司他丁抑制胰酶、維持水電解質酸堿平衡、腸外營養等。在短期非手術治療下病情加重，腹內壓持續增加，心、肺、腎、肝等重要臟器功能出現惡化趨勢，CT提示腹腔積液，腹腔穿刺為血性腹水等情況下，選擇腹腔鏡手術治療。術后繼續抗感染、抑酸、抑酶、營養支持等，并以器官功能支持為主進行綜合治療。

1.2.2 腹腔鏡手術 取平臥位，頭側抬高15°-25°，氣管插管全身麻醉，建立氣腹，開始氣腹壓維持于16-17 mmHg。置入腹腔鏡，分別于劍突下3-4 cm、左、右鎖骨中線肋緣下3 cm置入穿刺套管。探查腹腔，短時間將腹腔滲液吸盡，降低腹內壓后，再將氣腹壓下調至14 mmHg。用超聲刀離斷胃結腸韌帶，顯露小網膜囊和胰腺;吸除囊內積液，沿胰腺縱軸切開胰腺被膜，探查胰腺各部，清除胰腺壞死組織，不強求完全清除壞死組織。大量溫生理鹽水反復沖洗胰床與腹腔，分別于胰腺上下緣、小網膜孔及盆腔放置多孔雙腔引流管，經相應穿刺孔或腹壁引出固定。

腹腔灌洗引流:術后當天即開始灌洗，灌洗液為生理鹽水加甲硝唑注射液，根據細菌培養選擇敏感抗生素，并加入肝素5 mg/L。急性腎功能衰竭(ARF)病人使用透析液灌洗。持續灌洗間斷排放，每次灌洗量為1 000-1 500 ml，依靠重力作用在20 min內盡快灌入腹腔，夾閉引流管30 min。適當改變病人體位使灌洗液與壞死組織充分接觸，開放引流管，將灌洗液排出。初期根據患者病情及耐受情況決定每日灌洗總量(4-6次/d)，以后根據患者情況及引流液情況逐漸減少灌洗量。待患者腹部體征消失，引流量連續3 d少于30 ml，引流液清亮、淀粉酶含量正常，復查CT胰周無積液，分次拔除腹腔引流管。

1.2.3 中藥清胰湯 清胰湯方藥組成:柴胡15 g、黃芩10 g、黃連10 g、厚樸 10 g、枳殼 10 g、木香 10 g、枳實 12 g、連翹 12 g、生大黃 30 g(后下)、芒硝 40 g(沖服)。術后第2天，經胃管注入清胰湯，每次200 ml，夾閉胃管2 h，每日兩次，用藥5-7 d。

1.3 觀察指標

每日定時測量生命體征，術后3 d每天復查血常規、血生化、血氣及血、尿和引流物淀粉酶含量，之后每3 d復查上述檢查。每周復查胰腺CT。觀察患者治療后腸功能恢復時間、平均住院天數、并發癥的發生率、病死率。患者恢復進食且無明顯不適癥狀時出院。

2 結果

24例均在發病72 h內行腹腔鏡手術，手術均順利完成，無中轉開腹。手術時間70-150 min，平均110 min;住院時間18-45 d，平均23 d;血淀粉酶恢復正常時間為7-13 d，平均8 d;尿淀粉酶恢復正常時間為10-18 d，平均12 d;患者均合并麻痹性腸梗阻，術后肛門排氣時間為5-10 d，平均6 d。6例術后合并急性腎功能衰竭(ARF)，經腹膜透析液灌洗后術后10 d腎功能完全恢復正常;1例出現胰瘺，經保守治療痊愈。1例58歲男性患者，術前合并急性腎功能不全，術后4 d出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，術后9 d死于多器官功能衰竭(MOF)，病死率4.2%，余23例均治愈出院。

所有出院患者均得到隨訪，隨訪時間6個月，1例術后3個月出現胰腺假性囊腫，半年后行囊腫-空腸吻合內引流術治愈。其余患者隨訪期間復查腹部CT，胰腺形態基本正常，無胰腺假性囊腫及腹腔膿腫等并發癥。

3 討論

SAP早期，大量滲出液在小網膜囊、腹腔及腹膜后間隙聚積。這些積液富含異常激活的胰酶和血管活性物質，除可引起胰腺細胞損傷、胰腺局部炎癥反應外，還可引發全身炎癥反應綜合征(SIRS)、腹腔內高壓、腹腔間隔室綜合征和多器官功能衰竭(MOF)［6］。而且腹腔積液也使得原本腫脹的胰腺外周壓力進一步增高，嚴重阻礙胰腺的微循環，引起血管栓塞，從而加速胰腺的壞死。因此，早期外科介入，及時有效地引流腹腔積液、清除胰腺周圍壞死組織，盡早緩解腹腔高壓，改善組織微循環，是避免或糾正臟器功能衰竭的關鍵因素，也是控制病情發展最有效的措施［7，8］。

傳統外科治療SAP最常見的術式是剖腹探查、胰周壞死組織清除引流術［9］，但開腹手術創傷大，非但不能阻斷胰腺的繼發壞死，更是破壞了機體的防御功能和內環境穩定，加重了機體的應激程度，導致過度的炎癥反應，并且增加腹腔感染的機會，從而增加MOF的發生率和病死率。

目前，對SAP的治療強調損傷控制和微創化的理念［10，11］，黃志強提出外科治療 SAP的著眼點應是早期干預、損傷控制，而不是被動的行晚期壞死組織清除術［10］。在不加重病人的創傷和全身炎癥反應的前提下，早期解除腹腔內和腹膜后腔組織內高壓，應是SAP治療的“金標準”［8］。因此，腹腔鏡早期手術干預無疑是符合這一理念的。

早期腹腔鏡下腹腔灌洗引流(laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD)是治療SAP的一種非常有效的微創手術［12，13］。腹腔鏡下可以迅速、有效地吸除腹腔內積液，清除胰腺周圍壞死組織。因其創傷小，避免了開腹手術對機體的較大損傷，最大限度地降低了手術的并發癥。而且在腹腔鏡良好的視野下，可以準確將引流管放置到理想的位置，達到充分灌洗引流的目的。通過早期LPLD介入，不僅及時清除了腹腔內含大量胰酶的壞死組織，減少了炎性介質等物質的釋放、吸收，減輕全身炎癥反應，而且盡早地解除腹腔內高壓，改善了組織微循環，減少了MOF的發生，使SAP病死率明顯降低。此外，SAP常并發腎功能障礙，發展至ARF后病死率高達71%-84%。腹腔灌洗引流，可以沖洗或稀釋各種胰酶、炎性介質，而腹膜又是高通透性的天然半透膜，有良好的彌散滲透作用和分泌吸收功能，因此腹腔灌洗引流具有一定的透析作用，可以濾過體循環內經瀑布樣連鎖放大效應而產生的炎癥介質，減輕對腎臟的損害。本組有6例患者術后并發ARF，在腹腔灌洗的同時行腹膜透析，取得了良好的效果。6例病人腎功能均在治療后10 d內完全恢復至正常。

腹腔鏡手術對機體干擾小，以微小的創傷即可達到滿意的外科引流效果，故其手術適應證應不同于傳統開腹手術。在SAP的早期，腹腔內滲液較多，臟器粘連輕，解剖結構尚清楚，適于腹腔鏡操作。隨著腹腔內炎癥的加重，臟器粘連將會越來越重，腹腔鏡操作也會很困難，而無法充分暴露胰腺，無法充分引流，導致手術效果不佳［14］。筆者認為應用腹腔鏡治療SAP，手術指征可適當放寬，手術時機可以提前，特別是一旦出現器官功能障礙時更應積極行腹腔鏡干預，才有可能使其逆轉，而不應拘泥于是否出現胰腺感染。其手術指征為:①確診為SAP，短期內科治療病情無明顯好轉或病情加重。②B超、CT顯示胰周及腹腔、盆腔內有較多積液。③腹腔穿刺為血性腹水。④嚴重腹脹，出現腹腔內高壓，有可能出現腹腔間隔室綜合征。⑤臨床癥狀重，將要出現多器官功能不全綜合征(MODS)，且胰腺CT示胰外侵犯范圍仍在擴大。當然對于全身情況差、患有嚴重內科疾病、不能耐受氣腹者，應視為手術禁忌證。總之，對有手術指征的SAP病例宜盡早開始LPLD治療，早期探查減壓、早期置管、早期灌洗引流，這樣有利于胰腺炎的病情及早得到控制，取得理想的治療效果。

在SAP患者中，腹脹、閉氣是較早出現的癥狀，這是腹膜后間隙及腹腔大量炎性滲出液刺激腹腔神經叢產生腸麻痹的結果。本組24例患者術前、術后均出現麻痹性腸梗阻。嚴重的麻痹性腸梗阻使腹脹進一步加重，從而導致腸道菌群易位和內毒素血癥，最終發生SIRS甚至MODS。因此，恢復胃腸道功能，解除腸麻痹性梗阻，是重癥急性胰腺炎的早期治療目標之一。中醫藥“清胰湯”具有“清熱解毒、通里攻下、疏肝理氣和活血化淤”的功效，用于SAP的治療已得到醫學界的廣泛認可［4］。研究表明［15，16］，清胰湯對胃腸動力障礙有明顯的改善作用，可促進胃腸道功能恢復，使患者盡早通氣排便，減輕腹痛腹脹等癥狀;可保護腸黏膜屏障功能，防止細菌移位，減少內毒素吸收;改善腹腔臟器血供和毛細血管通透性;抑制細胞因子及炎性介質的產生和活性;抑制腸道毒素的產生和對內毒素的直接滅活，拮抗吸收入血的內毒素;減輕急性炎癥反應綜合征，保護組織器官。

本組24例病人均在發病72 h內行LPLD，術后當天即開始灌洗，術后第2天聯合清胰湯治療，治療效果良好。1例患者因胰腺組織廣泛壞死，并發MOF死亡，其死因與腹腔鏡技術無關。當然，對此項治療方法的綜合評定尚需觀察大宗病例。

綜上所述，腹腔鏡手術聯合中藥清胰湯治療SAP，方法簡單、安全，效果良好，可以提高SAP的治愈率，減少并發癥的發生，降低死亡率，是治療SAP行之有效的方法，符合現代外科損傷控制和微創化的理念，值得臨床推廣。

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