異位促腎上腺皮質激素綜合征7例臨床分析

修雙玲，王 立(首都醫科大學宣武醫院內分泌科，北京 100053)

異位ACTH綜合征是庫欣綜合征的一種特殊類型，是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，刺激腎上腺皮質增生，產生過量的皮質醇引起的臨床綜合征，占庫欣綜合征患者總數的5%-10%［1］。異位ACTH綜合征發病率低且臨床表現多樣，易誤診誤治。2003-2013年我院收治異位ACTH綜合征7例，現回顧性分析此7例的臨床資料，以提高臨床醫師對異位ACTH綜合征的認識。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003-01～2013-12期間我院收治的異位ACTH綜合征患者7例。7例患者中，男5例，女2例;年齡25-58歲。病程半月-1年。4例為肺癌，2例為胸腺類癌，1例未找到腫瘤部位。

1.2 臨床特點

7例均有乏力、高血壓、低血鉀。滿月臉4例，多毛2例，皮膚紫紋2例，痤瘡1例。6例有繼發糖尿病，糖耐量異常1例。有骨質疏松4例，下肢水腫5例。實驗室結果:晨起8:00 ACTH 85-430 pg/ml(參考值0-46 pg/ml)，晨起8:00血皮質醇25.6-163.44 μg/dl(參考值 6.2-11.4 μg/dl)，7 例血鉀在 1.8-2.9 mmol/L，pH 7.4-7.6。血壓 140-180/95-120 mmHg。7例大劑量及小劑量地塞米松抑制試驗均未被抑制。影像學檢查:1例有垂體微腺瘤，余垂體MRI未見異常。腎上腺CT:4例有腎上腺增生，余未見異常。胸CT:4例肺占位病變，2例前縱隔占位。1例頭顱MRI，胸部CT，全身PET掃描及奧曲肽顯像均未發現腫瘤，此例患者重度骨質疏松并腰椎壓縮性骨折。

2 結果

7例患者入院后進一步行ACTH，皮質醇，肺CT等檢查明確為異位ACTH綜合征。

2例患者明確為肺癌，因病情危重，一般狀況差，未行手術治療，分別于確診后2個月及5個月死亡。

2例患者明確肺癌后行肺癌切除術，病理結果均證實為肺小細胞癌，目前術后分別為半年及2年，還在隨訪中。

2例患者診斷為胸腺類癌，其中1例發現前縱隔占位后手術治療，病理為胸腺類癌，術后癥狀緩解，現術后3年。另1例垂體MRI有微腺瘤，考慮為垂體庫欣病，行垂體手術后，患者癥狀無明顯改善，血ACTH及皮質醇仍明顯升高，3個月后行胸部CT檢查示縱隔增寬，考慮前縱隔占位，行手術治療，術后1年，隨訪中。

1例患者有典型的皮質醇增多癥表現，皮質醇升高，行腎上腺CT示雙側腎上腺皮質增生，頭顱MRI，全身PET掃描及奧曲肽顯像均未發現腫瘤，行右側腎上腺切除術，術后患者血皮質醇水平仍高，30-46 μg/dl，因心肺功能差，未行左側腎上腺切除。目前術后1年，仍在隨訪中。

3 討論

3.1 病因及分類

異位ACTH綜合征臨床少見，國外對該病的診斷率在10%-20%［2］，而我國的診斷率非常低。異位ACTH腫瘤可以分為顯性和隱性兩類，顯性腫瘤惡性程度高，生長速度快，病程短，可以沒有典型的庫欣綜合征表現，但高血壓、低鉀堿中毒、水腫、肌無力等高皮質醇血癥引起的癥狀可以很嚴重。隱性ACTH瘤惡性程度低，腫瘤生長慢，體積小，不易被常規影像發現，本文未找到腫瘤部位的1例患者考慮隱性異位ACTH綜合征可能性大。異位ACTH綜合征的最常見原因為肺癌(尤其小細胞未分化肺癌，約50%)，其次為胸腺癌、胸腺類癌(約10%)、胰島腫瘤和支氣管類癌，偶見于嗜鉻細胞瘤、神經節瘤、胃腸道腫瘤及化學感受器瘤等［3］。近年來報道的異位ACTH綜合征中，類癌的比例顯著增加。

3.2 臨床表現及誤診原因分析

異位ACTH綜合征臨床表現多樣，主要表現為皮質醇增多引起的一系列臨床癥狀，包括高血壓、水腫、低血鉀、堿中毒、糖尿病及滿月臉、痤瘡、皮膚紫紋等。首先，易誤診為原發性高血壓患者合并利尿類降壓藥物所致的藥物性低血鉀。其次，部分病人腎上腺CT示雙側腎上腺增生，有醛固酮的增高，伴高血壓、低血鉀，容易誤診為醛固酮增多癥。再次，易誤診為庫欣病:庫欣病中10%-30%的患者合并低血鉀，這部分患者與異位ACTH綜合征具有某些共同的臨床表現如低血鉀、代謝性堿中毒、血皮質醇及ACTH增高、高血壓、糖代謝異常等，臨床上有時將異位ACTH綜合征誤診為庫欣病，甚至誤治［4］。本文中即有1例患者誤診為庫欣病，進而誤行垂體切除。異位ACTH綜合征尤其腫瘤隱匿者，進展緩慢，就診時不易發現，病程可高達數年到十幾年，臨床可表現為庫欣綜合征，多與垂體瘤或腎上腺皮質增生所致的庫欣綜合征相混淆［5］。

3.3 治療及預后

引起異位ACTH綜合征的腫瘤如能早期發現并進行根治性切除，一般預后較好。如已有轉移，可進行放療或化療降低血ACTH和皮質醇而改善癥狀，但絕大數患者確診時已失去手術機會，預后較差。本文6例患者中有2例患者失去手術機會。臨床上不能及時找到異位腫瘤的部分患者，可依次行右、左腎上腺次切除術，靶腺的切除可以迅速緩解高皮質醇血癥所帶來的危害。而對于不能定位且未行腎上腺切除的患者，可以口服腎上腺皮質激素抑制劑氨魯米特等控制高皮質醇狀態。因為異位高分泌ACTH腫瘤的作用持續存在，且由于藥物療效差及患者對藥物的耐受性欠佳等原因，單純藥物治療的臨床效果欠佳［6］。

3.4 臨床啟示

臨床遇到頑固性低血鉀、高血壓及水腫的患者，不能僅考慮為醛固酮增多癥或庫欣病伴低血鉀，還應排除庫欣綜合征尤其異位ACTH綜合征可能，盡快行相關檢查盡早明確診斷。對有明確庫欣綜合征表現者，除常規進行ACTH，皮質醇測定及垂體MRI、腎上腺CT、胸片等檢查外，對于不符合垂體瘤或者腎上腺腺瘤所導致的庫欣綜合征患者，要考慮異位ACTH綜合征的可能，進行胸部高分辨CT及其他部位腫瘤篩查，以盡早發現腫瘤［7］。常規的CT或MRI可發現明確腫瘤，對于常規檢查未發現的可以進行小劑量的奧曲肽顯像及PET-CT顯像。

總之，臨床醫生應加強對異位ACTH綜合征的認識，了解異位ACTH綜合征的常見臨床表現及病因，盡早進行相關臨床檢查，避免誤診誤治，早期診斷和治療，改善異位ACTH綜合征的預后。

［1］畢宇芳.異位ACTH綜合征的診斷與治療進展［J］.診斷學理論與實踐，2003，6(2):172-174.

［2］Carcia-Puente I，Sanchez-Moro V，de Pablos-Velasco P.“Occult”ectopic ACTH secretion syndrome:a case report［J］.An Med Interna(Spanish)，2000，17:595-596.

［3］Tremble JM，Young WF Jr，Thompson GB，et al.Cushing’s syndrome associated with a chemodectoma and a carcinoid tumor［J］.Clin Endocrinol，2000，52:789-793.

［4］呂朝暉，陸菊明，金文勝.異位ACTH綜合征和庫欣病伴低鉀血癥臨床特點的比較［J］.中華內分泌代謝雜志，2004，20(5):438-440.

［5］李宇君，邢影，謝永宏.異位促腎上腺皮質激素綜合征誤診報告［J］.臨床誤診誤治，2014，27(2):26-27.

［6］IlliasI，Torpy DJ，Pacak K，et al.Cushing’s syndrome due to ectopic corticotropin secretion:twenty years’experience at the national institutes of health［J］.J Clin Endocrinol Metab，2005，90(8):4955-4962.

［7］ 廖二元.內分泌代謝病學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2012:623-648.