以靜脈血栓為首發表現的惡性腫瘤9例臨床回顧

劉春萍，李俊峽，牛麗麗，張 健，李曉梅

(1北京軍區總醫院心內科，北京 100700;2北京軍區總醫院腫瘤科;*通訊作者，E-mail:liuchunpingcn@aliyun.com)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和/或肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，因為其發病率高，病死率高，已越來越受到臨床醫生的廣泛關注。惡性腫瘤性疾病與VTE密切相關。流行病學調查顯示，與普通人群相比，腫瘤患者發生血栓性疾病的危險性增加4－6倍［1－3］。VTE是癌癥患者死亡的第二大常見原因，與不合并VTE的患者相比，合并VTE的癌癥患者死亡率增加2倍或以上［4］。據一項大型病例研究［5］報道，不同類型惡性腫瘤患者中VTE發生率為2.74%－12.10%，與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發生靜脈栓塞的風險增加7倍。相應的，由此導致的惡性腫瘤死亡率也明顯升高。靜脈血栓栓塞是惡性腫瘤的常見并發癥，同時也可以是惡性腫瘤的首發表現，容易致使惡性腫瘤性疾病被漏診或誤診。因此，提高對惡性腫瘤引起VTE的認識水平，熟悉腫瘤并發靜脈血栓性疾病的臨床特點，掌握其預防及治療具有重要的臨床意義。本研究對我院2001－2010年期間以DVT和/或PTE為首發表現的9例惡性腫瘤患者進行回顧性分析，以期提高臨床醫師對以靜脈血栓栓塞性疾病為首發表現的惡性腫瘤的認識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001－01～2010－12期間我院收治的惡性腫瘤合并DVT和/或PTE的患者共計38例，其中9例在確診惡性腫瘤前1周－6月診斷靜脈血栓栓塞癥，占全部患者的23.7%。9例患者中男性5例，女性4例，年齡35－81歲，中位年齡62歲。4例患者表現為單純下肢DVT，2例表現為單純PTE，2例表現為PTE合并下肢DVT，1例表現為單純右上肢DVT。9例惡性腫瘤患者均經病理學或細胞學檢查確診，其中肺癌2例，直腸癌2例，胃癌2例，食管癌1例，乳腺癌1例，卵巢癌1例。TNM分期:Ⅱ期1例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例。

1.2 診斷依據

肺栓塞(PTE)診斷依據2001年中華醫學會呼吸病學分會的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［6］。1例患者通過直接肺動脈造影確診，1例經核素肺通氣/灌注掃描確診，2例通過64排螺旋CT肺動脈造影確診。深靜脈血栓栓塞(DVT)診斷依據:患側患肢腫脹、腓腸肌痛、霍夫曼(Homan)征陽性，血管多普勒超聲血管檢查顯示深靜脈完全或不完全血栓阻塞。其中單側髂靜脈血栓形成1例，股靜脈4例，脛靜脈1例，右上肢肱靜脈1例。

1.3 臨床特點

4例PTE患者(單純PTE 2例，DVT合并PTE 2例)均出現程度不同的氣短、呼吸困難，其中1例出現胸痛、咳血，1例出現休克樣癥狀，4例患者均出現動脈低氧血癥(PaO2＜80 mmHg)。2例PTE合并DVT的患者下肢DVT分別是在診斷PTE前和診斷PTE后發現的。2例單純下肢DVT及1例上肢DVT患者均表現為患肢明顯腫脹、疼痛，周徑增粗，皮膚色素沉著，淺靜脈擴張;2例下肢DVT無明顯臨床表現。

2 結果

3例PTE患者(1例單純PTE及2例PTE同時合并DVT)接受了尿激酶溶栓治療，后續肝素和華法令抗凝治療，其余6例患者均行抗凝治療。9例患者在診斷靜脈血栓栓塞并進行治療后的1周至6個月時確診惡性腫瘤。1例患者在確診惡性腫瘤后未治出院，1例在確診惡性腫瘤2周死亡，7例患者在確診后進行了惡性腫瘤的后續治療。

3 討論

本研究高達23.7%的惡性腫瘤合并靜脈血栓性疾病的患者在確診惡性腫瘤前發現靜脈血栓栓塞，提示靜脈血栓性疾病不僅可以是惡性腫瘤并發癥，也可以是潛在惡性腫瘤的首發表現。本結果與國內外相關報道一致。早在20世紀80年代國外即有關于VTE與潛在惡性腫瘤關系的相關報道［7－9］。Goldberberg等［7］在對一組370例DVT的5年隨訪研究中，發現肺癌等惡性腫瘤發生率為6.3%(其中肺癌占27.3%)，而無DVT的對照組肺癌等惡性腫瘤發生率僅為2.2%，差異有顯著性。Gore等［8］在對128例經血管造影證實的PTE觀察中發現14.7%患者2年后發生肺癌等惡性腫瘤，而在因可疑肺栓塞但肺動脈造影陰性者中，2年后無1例發生惡性腫瘤。陸慰萱等報道北京協和醫院100例肺栓塞尸檢材料中，惡性腫瘤占35%［10］，之后又出現很多類似報道。Valente等提出自發性靜脈血栓栓塞患者具有高的發生癌癥的風險［11］。因此，DVT、PTE可能是反映潛在惡性腫瘤的有用信號［7－11］，對不明原因靜脈血栓栓塞患者應高度警惕惡性腫瘤的可能，并仔細詢問病史、認真體格檢查、進行各種相關檢查，如無異常發現仍應定期復查，以便早期排查惡性腫瘤性疾病。

本研究顯示，靜脈血栓栓塞多發生于進展期或中晚期惡性腫瘤，本組9例患者中1例VTE發生于Ⅱ期，7例發生于Ⅲ期，1例發生于Ⅳ期。9例患者在診斷VTE后1周－6月確診惡性腫瘤。任何可引起血液高凝狀態、靜脈血液淤滯、靜脈內皮損傷的因素都是VTE的高危因素。Trousseau于1862年首先描述了由于內臟腫瘤引起的上下肢端特發性靜脈血栓形成的情況，現稱之Trousseau綜合征。本研究中的9例VTE患者均是在惡性腫瘤確診前出現靜脈血栓栓塞癥狀，這些患者靜脈血栓形成考慮主要與腫瘤導致的血液高凝狀態有關，而高凝狀態往往是惡性腫瘤細胞及其產物與宿主細胞互相作用的結果，如腫瘤細胞可促進血小板激活;單核細胞及巨噬細胞與腫瘤細胞接觸后誘導性表達組織因子可激活凝血系統;單核細胞和巨噬細胞與腫瘤細胞相互作用可以釋放腫瘤壞死因子、白介素，引起血管內皮損傷等［12］。

本研究雖然病例數有限，但研究結果對臨床醫生有一定提示作用，提示廣大臨床醫生應對血栓栓塞性疾病并發惡性腫瘤提高診斷意識，對不明原因靜脈血栓栓塞患者應行腫瘤相關檢查，未發現腫瘤者也應密切隨訪觀察。

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