妊娠合并卵巢腫瘤的腹腔鏡手術治療(附20例報告)

曾尚云

(山西省大同市第五人民醫院婦科，大同 037007)

妊娠合并卵巢腫瘤過去被認為是手術的絕對禁忌證，因為害怕增大的妊娠子宮導致羊水流出、出血、流產，甚至氣體栓塞。手術空間的缺乏更進一步限制了腹腔鏡手術的應用。氣腹的建立可能減少子宮血流，引起胎兒低血壓、缺氧和酸中毒，隨著腹腔鏡技術和技能的提高，妊娠中使用腹腔鏡頻率增高了，為了討論妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點及微創手術對其診療的價值，本文就2006－01～2012－07在我院行微創手術的20例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006－01～2012－07于我院住院的妊娠合并卵巢腫瘤患者150例。其中孕期行腹腔鏡卵巢腫瘤手術者20例，年齡22－48歲，中位年齡28.3歲;其中孕周＜12周者1例，12－18周者19例。有腹痛或腹脹癥狀者5例，陰道流血者1例。腫瘤范圍60－150 mm，手術時機為孕早中期。行腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術者16例，腹腔鏡患側附件切除術者3例，腹腔鏡患側卵巢黃體囊腫蒂扭轉復位術1例。

1.2 腹腔鏡手術過程

體位常規取平臥位，如果孕婦術前已終止妊娠或沒有繼續妊娠意愿，可取膀胱截石位［1］。麻醉一般采用氣管插管全身麻醉，術中注意患者的潮氣末端二氧化碳壓力。氣腹建立使用開放的方法(Hosson法)，灌注氣體為CO2，壓力維持在12 mmHg，灌注采用低流量。腹腔鏡穿刺孔選擇置鏡Trocar穿刺點以臍部為主，具體位置距宮底或腫瘤頂部3－5 cm，置入腹腔鏡后，按順序檢查盆腹腔情況，其余部位穿刺點根據孕婦子宮宮底的高低［2，3］。其余操作孔位置選取與常規腹腔鏡一樣。大多數孕婦年齡較小，當囊腫巨大、剩余很少的正常卵巢組織，或者囊腫扭轉壞死時，才切除患側附件［2］，常規狀況下行囊腫剝除術。行手術時，剝除囊腫不用抽吸囊液。用單級電凝在卵巢被膜處凝一帽形口，于被膜邊緣，沿著帽檐剝除腫瘤。用專用標本袋經最大穿刺孔取出組織。最后用溫生理鹽水沖洗盆腹腔。

1.3 圍手術期藥物處理

孕早期患者，于術前2 d肌注黃體酮20 mg/d，術后黃體酮40 mg/d持續用3 d。孕中期患者，于術前2 d靜點25%硫酸鎂10mg/d，術后持續靜點25%硫酸鎂10 mg/d，連續3 d，因是Ⅰ類手術切口，術后無需預防性用抗生素，也不用止痛藥物。

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況

腹腔鏡下20例患者均順利完成手術，無1例中轉開腹也沒有發生任何并發癥。手術時間95－150 min，術中出血約20ml。術后平均住院(4.8±1.2)d。

2.2 術后病理學檢查結果

卵巢成熟型囊性畸胎瘤14例，黃體囊腫2例，卵巢甲狀腺腫1例，黏液性囊腺瘤1例，漿液性囊腺瘤1例，交界性乳頭狀黏液性囊腺瘤、局灶腺體有癌變1例。

2.3 術后妊娠結果

出院前復查盆腔超聲均沒有發現異常，妊娠患者無下腹痛及陰道流血等先兆流產的癥狀及體征。

2.4 隨訪結果

手術后15例于孕足月順利生產，術后要求放棄胎兒3例，行引產術，2例于術前發生難免流產，流產后24 h內或者4周后再行腹腔鏡手術。足月分娩的新生兒經新生兒科的會診各項生長發育指標與同齡新生兒無顯著區別。

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點

妊娠合并卵巢腫瘤患者臨床癥狀及特征表現不一，容易漏診或誤診。最常見的病例是卵巢腫瘤蒂扭轉［2，3］。考慮可能隨著妊娠的繼續，子宮的增大，牽引卵巢腫瘤進入腹腔，腹腔范圍大，腫瘤的活動空間增大，當孕婦體位發生改變或向同一個方向旋轉時腫瘤蒂部易發生扭轉，懷孕早期卵巢腫瘤可嵌頓于道格拉斯窩，妊娠后期可能導致產道梗阻，先露下降障礙，胎方位異常等。而行子宮下段剖宮產手術時，容易導致卵巢腫瘤的破裂、出血，妊娠合并卵巢腫瘤也可引起先兆流產、難免流產、早產。懷孕期間如果不合理處置可增加孕婦的流產率，且卵巢腫瘤存在惡變可能［4］。妊娠合并卵巢腫瘤中卵巢惡變率為2%－3%［4，5］，大部分懷孕婦女卵巢的惡性腫瘤均為早期，預后好。妊娠合并卵巢腫瘤中病理類型以低生殖細胞腫瘤占大多數，它的死亡率低。

3.2 腹腔鏡手術在妊娠合并卵巢腫瘤診治中的應用

3.2.1 病例的選擇

3.2.1.1 手術治療的適應證與禁忌證 適應證包括:①妊娠大于16周卵巢腫瘤持續存在;②病人有急性癥狀或卵巢腫瘤的并發癥;③超聲發現復雜的卵巢腫瘤;④連續超聲檢查發現卵巢腫瘤增大［6，7］。禁忌證包括:①妊娠大于24周;②沒有熟練掌握腹腔鏡技術;③已知的嚴重盆腔粘連;④高度懷疑卵巢惡性腫瘤;⑤內科疾病不能耐受腹腔鏡手術［6，7］。

3.2.1.2 手術時機的選擇 我們臨床上對于腫瘤直徑小于5 cm的純囊性腫瘤，應密切隨訪，如果腫瘤逐漸縮小直至消退，證明該腫瘤為生理性囊腫，臨床上不用特殊處理，同時臨床上有明確診斷的卵巢腫瘤也不做處理，以防止手術引起流產［6］。臨床結合超聲至懷孕14周，胎盤已形成，胎兒穩固，超聲提示腫瘤一直存在，既可密切觀察也可行探查術。對于純囊性及有分隔的卵巢囊腫的隨訪時間不應控制在妊娠20周以內，觀察中依靠超聲監測是最好的輔助檢查，因為超聲既能明確腫瘤的大小，也可輔助提示良性或惡性，隨訪過程中，腫瘤持續不變或無明顯增大者，可保守至妊娠足月行探查術，如果在隨訪過程中腫瘤呈現漸進性增大且出現實性組織，不能保守治療，一定要盡快開腹手術。

3.2.2 圍手術期處理 孕早期患者，于術前2 d肌注黃體酮20 mg/d。術后持續用3d黃體酮40mg/d;孕中期患者，于術前2 d靜點25%硫酸鎂10 mg/d。術后靜點25%硫酸鎂10mg/d，連續3d。因是Ⅰ類手術切口，術后無需預防性應用抗生素。術后每天監測胎心管搏動，出院前常規復查胎兒超聲。

3.2.3 麻醉與術中監測 氣管內插管全麻是首選的麻醉方式，通過母體的過度換氣來減少高碳酸血癥和呼吸性酸中毒產生，監測潮氣末端CO2壓力，保持在32－34 mmHg之間。妊娠期麻醉不僅要避免使用導致胎兒畸形的藥物，而且要使用使子宮血流保持穩定的藥物，以避免胎兒窘迫，防止早產的發生［7］，也應該考慮妊娠婦女特殊的生理變化，微創手術所形成的氣腹對孕婦副反應為減少子宮血流變化和胎兒對CO2的吸收，大量的臨床實踐證明［7，8］，CO2壓力小于15 mmHg時，對妊娠婦女及胎兒的傷害降低到最小，我們一般使用12 mmHg的CO2壓力。

3.2.4 術中注意事項及操作技巧 因為妊娠子宮的增大，手術操作空間有限，所有腹腔鏡器械一定要在直視下慢慢地放入腹腔內，避免損傷妊娠子宮，盡量小心避免在妊娠子宮表面留下抓痕，將子宮的操作盡可能減少到最低程度，腹腔內的壓力控制好。如果有子宮內膜異位癥，卵巢緊緊地粘在子宮側壁和后壁，活動度欠佳，此時需要切除部分囊壁暴露囊腫并送去組織學檢查，需抽吸出巧克力樣液體，大量溫鹽水沖洗盆腔和卵巢。盡可能保護正常卵巢組織，避免過多電凝，必要時可以縫扎止血，切除后的組織應用專用無菌塑料袋取出，避免囊內容物污染盆、腹腔及切口。

3.3 妊娠期腹腔鏡手術對早產、流產的影響及優勢

拒絕微創手術是害怕增加術后流產率及早產率，以色列17家醫院的多中心研究回顧分析了389例妊娠期手術［6，8］，包括192 例腹腔鏡手術(妊娠早期141例，中期46例，晚期5例)和197例開腹手術(妊娠早期63例，中期110例，晚期24例)，發現腹腔鏡手術后胎兒丟失并未增加。Carter等回顧比較了孕早、中期行剖腹手術與腹腔鏡手術所致的疾病、術前孕周、分娩孕周、并發癥、妊娠結局等，表明兩組妊娠結局相似。妊娠期微創手術不會增加流產、早產的發生，該術式是安全可行的。總之，該術式具有創傷小、出血少、對子宮刺激小、術后疼痛輕等優點。

3.4 小結

妊娠合并卵巢腫瘤臨床上較少見，病理類型以卵巢成熟型囊性畸胎瘤多見，惡變率低，孕中期行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術是可行的［8－11］，術前通過病史、癥狀、體征、腫瘤系列等鑒別腫瘤的良、惡性，常規行術前準備，應用黃體酮可減少子宮的敏感性，降低術后流產、早產發生，麻醉一般采用靜吸全身麻醉，要監測潮氣末端CO2壓力，穿刺點應根據孕婦的孕周、子宮位置的高低，常規選擇在臍與劍突連線距宮底上3 cm，壓力維持在12 mmHg。盡量在卵巢腫瘤剝除時保持完整，用專用標本袋經臍穿刺孔取出，如果需要，術中需行快速病理檢查，不要電凝，術后溫鹽水沖洗盆腔［11，12］。因屬于Ⅰ類手術切口，無需預防性應用抗生素，術前、術后常規應用宮縮抑制劑。

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