右美托咪定在硬膜外麻醉下輸尿管鏡鈥激光碎石術中的鎮靜效果觀察

魯 凱，倪衛國

0 引言

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(Ureteroscope holmium laser lithotrity，URHL)因其具有創傷小、碎石率高、并發癥少等優點，在輸尿管結石治療中廣泛應用。URHL術中需要較寬的麻醉平面及完善的鎮靜效果以確保患者安全度過手術期[1]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種新型的α2受體激動劑，其不僅鎮靜效果良好，還可控制患者強烈應激反應，維持血流動力學穩定。本文對156例擇期行URHL的輸尿管結石患者采用右美托咪定維持麻醉，鎮靜效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 312例均為2011年1月至2013年6月到我院擇期行URHL的ASAⅠ～Ⅱ級輸尿管結石患者，均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關診斷標準及URHL手術指征[2]，經X線片、靜脈尿路造影(IVU)檢查確診。312例均有不同程度的腎積水及輸尿管擴張，已將嚴重血壓異常、冠心病、心臟病患者及妊娠婦女剔除。將312例患者按隨機數字表法分為2組。A組156例，男95例，女61例；年齡20～76歲，平均(48.2±11.2)歲；結石直徑1.2～2.6 cm，平均(1.8±0.3)cm。B組156例，男99例，女57例；年齡24～75歲，平均(47.6±10.6)歲；結石直徑1.2～2.9 cm，平均(1.7±0.5)cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均實施持續硬膜外麻醉。術前常規禁食12 h、禁飲4 h。入室后常規監測心電圖、HR、SpO2、MAP、呼吸頻率、無創動脈壓。建立靜脈通道后，患者取屈胸屈膝左側臥位，碘伏消毒穿刺部位，采用1%利多卡因局部麻醉；在T10～11或者T11～12椎間隙穿刺直至黃韌帶，待出現負壓后向頭端置硬膜外導管3 cm；輸注2%利多卡因5 mL進行麻醉試驗，觀察3 min無不良反應后追加2%利多卡因與0.75%羅哌卡因1:1混合液5～15 mL，術中每60 min追加一次局麻藥；待阻滯平面在T5～S水平面時開始實施手術[3]。

患者取截石位行輸尿管置管時，B組靜脈推注0.5 mg/kg丙泊酚，1 min內推注完成，隨后持續靜脈泵注3.0 mg/(kg·h)丙泊酚；A組靜脈輸注0.6 μg/kg負荷劑量的右美托咪定，輸注10 min，隨后以0.6 μg/(kg·h)的速度持續靜脈泵注，兩組均于退腎鏡時停藥。

術中全程面罩吸氧，氧流量為5 L/min；術中舒張壓<50 mmHg、收縮壓<80 mmHg或MAP<60 mmHg時，靜脈輸注500 mL羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液。術中HR<50 次/min時，靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品[4]。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前(T0)、置入輸尿管鏡(T1)、碎石時(T2)、灌洗時(T3)、術畢(T4)時段的HR、MAP、SpO2及OAA/S評分；觀察是否有呼吸抑制、心動過緩、低氧血癥、低血壓、躁動、口干等不良反應發生。

1.4 OAA/S評分標準[5]5分：焦慮，呼名時反應迅速，無眼瞼下垂；4分：平靜合作，具有定向力；3分：患者輕微入睡，能聽從指令；2分：患者嗜睡，大聲呼名反應遲鈍；1分：嗜睡，對刺激無反應。其中2～4分為鎮靜滿意，1分為鎮靜過度。

2 結果

2.1 鎮靜效果及血流動力學變化 兩組均順利完成手術，B組有8例、A組有4例術中躁動，追加麻醉藥后可繼續實施手術。兩組T0、T1時HR、MAP、SpO2及OAA/S比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2～T4時，A組HR、MAP低于B組(P<0.05)；T2～T4時，A組SpO2高于B組(P<0.05)；T2～T3時，A組OAA/S評分低于B組(P<0.05)，T4時，兩組OAA/S評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鎮靜評分及血流動力學指標變化

注：與B組比較，#P>0.05，*P<0.05

2.2 不良反應發生情況 兩組均未發生嚴重麻醉藥物不良反應，A組不良反應發生率低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應發生情況(例)

注：與B組比較，*P<0.05

3 討論

輸尿管結石是臨床常見疾病，結石長期滯留可導致輸尿管擴張、梗阻，嚴重的會引發腎絞痛、腎功能衰竭。輸尿管鏡鈥激光碎石術通過稀有金屬“鈥”瞬間激發的高能激光將結石擊碎，具有微創、碎石率高、結石排凈率高、并發癥少等優點[6-10]。然而，部分患者因年齡較大、全身疾病多、病程長等原因而擔憂手術效果，術中易出現緊張、躁動表現，影響血流動力學穩定。因此，輸尿管鏡鈥激光碎石術對于麻醉的要求較高，需要較寬麻醉平面及完善的鎮靜效果,以確保患者安全度過手術期。

丙泊酚是輸尿管鏡鈥激光碎石術常用的麻醉藥物，其通過激活GABA受體-氯離子復合物而發揮催眠、鎮靜作用，麻醉效果良好[11]。然而，持續硬膜外麻醉中丙泊酚使用劑量較大，對血壓及呼吸有一定的抑制作用，而且其鎮痛效果不明顯，術中患者易因疼痛而躁動。本研究中，B組術中8例有躁動表現，需追加麻醉藥物方可繼續實施手術。

右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，其具有高效的鎮靜、鎮痛及解痙作用，同時可抗焦慮、抗寒戰，減輕患者圍術期應激反應。Sergio等[12]研究報道，右美托咪定對腎上腺受體的活性是其他腎上腺受體激動劑活性的500～1 000倍。右美托咪定在進入循環后，特異性結合腦橋及延髓神經元突觸前后的α2A受體，減少去甲腎上腺素的合成及釋放，阻斷疼痛信號的傳遞而發揮鎮痛作用。同時，其還可通過增加中樞腦干藍斑核副交感神經的輸出，抑制迷走神經興奮性，降低心肌耗氧量，減緩心率、降低血壓，維持血流動力學穩定[13]。本研究中，A組T2～T4時，HR、MAP均低于B組(P<0.05)。α2腎上腺素受體主要集中在腦干藍斑部位，右美托咪定結合藍斑部位的α2受體后，抑制神經元放電，可維持自然非動眼睡眠狀態，使患者保持鎮靜。同時這種鎮靜狀態可被語言及刺激喚醒，使患者在術中能更好地配合指令治療。本研究中，A組在T2、T3時，OAA/S評分均低于B組(P<0.05)，而在T5術畢時，OAA/S評分與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。由此可知，右美托咪定術中可發揮良好的鎮靜作用，而術畢后喚醒較快。此外，右美托咪定與丙泊酚、異丙酚等麻醉藥物不同，其作用部位不是位于大腦皮層，而是位于腦干的藍斑核，這一特征使得其對大腦中樞無抑制作用，用藥后幾乎不發生呼吸抑制作用，減少低氧血癥發生率[14]。本研究中，A組T2～T4時期SpO2水平均高于B組(P<0.05)，而且無1例發生呼吸抑制。右美托咪定麻醉常見的不良反應有口干、心動過緩、高血壓等，但其受給藥速度及劑量的影響。大劑量、快速給藥可反射性降低心率及引發的短暫性高血壓，只要按照右美托咪定的負荷劑量緩慢給藥，可有效避免不良反應。本研究中，A組患者以10 min靜脈輸注右美托咪定負荷劑量，以減輕反射性心動過緩及高血壓發生。隨后以0.6 μg/(kg·h)的速度持續靜脈泵注，可增強中樞性抗交感及迷走活性作用，血壓及心率可維持在正常水平。本研究中，A組不良反應發生率低于B組(P<0.05)。

綜上所述，右美托咪定用于輸尿管鏡鈥激光碎石術持續硬膜外麻醉，鎮靜效果好，血流動力學穩定，不良反應少，值得臨床推廣應用。

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