門(mén)診患者不安全用藥心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

馮雅琴，李志超，陳 青，孫秀娟，楊迪瓊，唐利平

0 引言

安全用藥是根據(jù)患者個(gè)人的基因、病情、體質(zhì)、家族遺傳病史和藥物的成分等情況做全面的檢測(cè)，準(zhǔn)確地選擇藥物，真正做到“對(duì)癥下藥”，同時(shí)以適當(dāng)?shù)姆椒ā⑦m當(dāng)?shù)膭┝俊⑦m當(dāng)?shù)臅r(shí)間準(zhǔn)確用藥。注意該藥物的禁忌、不良反應(yīng)、相互作用等[1]。保證患者用藥安全是患者十大安全目標(biāo)之一。在診療過(guò)程中，醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，藥師發(fā)藥，患者服藥，因?yàn)楦鞣N各樣的原因，即使醫(yī)生開(kāi)出正確合理的醫(yī)囑，藥師發(fā)出正確無(wú)誤的藥物，患者還是可能會(huì)錯(cuò)服漏服藥物。患者原因?qū)е碌牟话踩盟幮袨楸容^隱蔽，往往難以發(fā)現(xiàn)，不易引起重視，其實(shí)，這種現(xiàn)象非常普遍，亟需用藥知識(shí)普及。筆者對(duì)門(mén)診患者不安全用藥情況進(jìn)行了質(zhì)性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年6-10月，采用立意抽樣法，選取方法：由門(mén)診醫(yī)生詢問(wèn)復(fù)診患者用藥情況，選取有不安全用藥史的患者或患兒家屬為研究對(duì)象。均為年齡在18周歲以上、意識(shí)清楚、有良好的語(yǔ)言表達(dá)和理解能力，在知情同意下自愿參加。標(biāo)本量以資料重復(fù)出現(xiàn)達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究達(dá)到資料飽和狀態(tài)的樣本數(shù)為10例，訪談對(duì)象的基本資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式問(wèn)題為導(dǎo)引，采用深入會(huì)談法[2]，即在自然情景中進(jìn)行開(kāi)放的、沒(méi)有引導(dǎo)及暗示的訪談。在訪談前與受訪者進(jìn)行溝通，詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容、方法及現(xiàn)場(chǎng)筆錄、錄音的必要性。承諾使用編碼代替姓名，以保護(hù)隱私、消除顧慮，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。訪問(wèn)提綱經(jīng)過(guò)課題組反復(fù)討論，本研究訪談提綱中的問(wèn)題主要有：請(qǐng)您談?wù)勊幬镉缅e(cuò)的經(jīng)歷好嗎？您覺(jué)得藥物用錯(cuò)的主要原因是什么？您覺(jué)得我們?cè)鯓幼瞿軠p少藥物用錯(cuò)事件的發(fā)生？訪談地點(diǎn)為雙方交談方便、不被打擾的房間，時(shí)間在30 min左右，并同步錄音。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后，及時(shí)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為書(shū)面文字，然后將受訪者陳述的所有內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)輸入計(jì)算機(jī)并打印。在對(duì)資料分析的過(guò)程中采用Colaizzi[3]的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法。即：①仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗洠虎谖鋈∮兄匾饬x的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；⑦返回受訪處求證。然后研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)深入的研究與分析發(fā)現(xiàn)，雖然每例個(gè)案有所不同，但也有許多共性之處，共獲得4個(gè)主題，即：患者及家屬用藥依從性低下；用藥正確率低；規(guī)避藥物不良反應(yīng)知識(shí)欠缺；有獲得安全用藥相關(guān)知識(shí)的需求。

2.1 主題一 用藥依從性低下。本研究中，年紀(jì)大、學(xué)歷低的患者無(wú)法立即理解醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，無(wú)意識(shí)地漏服藥物；年紀(jì)輕、學(xué)歷高的患者常常自行查閱資料但一知半解，心存疑慮而有意識(shí)地漏服藥物。患者母親A(17歲青春期功能失調(diào)性出血患兒的媽媽)擔(dān)憂地說(shuō)“我拿到藥后一看醫(yī)生給開(kāi)的是激素，說(shuō)明書(shū)上副作用寫(xiě)了一大堆，小姑娘吃了太可怕啦！我就沒(méi)給她吃這個(gè)藥”。一位哮喘復(fù)發(fā)的患兒奶奶B：“原來(lái)上回配給我們的藥要堅(jiān)持噴2年啊，我們以為不喘了就可以停了，哪知道過(guò)了段時(shí)間又喘了，唉！我年紀(jì)大了，記性不好，耳朵也背”。

2.2 主題二 用藥正確率低。隨著現(xiàn)代藥物臨床研究數(shù)據(jù)的日漸精確，藥物的劑量要求也逐漸精確，藥物的服用要求也逐漸提高，患者往往不能完全理解專業(yè)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，導(dǎo)致在服用時(shí)間、服用劑量上的偏差。這些錯(cuò)誤如果藥師不仔細(xì)與患者交流是很難被發(fā)現(xiàn)的。“醫(yī)生說(shuō)頓服，我想應(yīng)該是每頓飯吃完了吃吧”，50多歲的阿姨C告訴我。阿姨D說(shuō)“醫(yī)生告訴我西力欣一天一片，首劑加倍，我想那就是第一天吃兩頓，每次一片”。在兒科，藥物劑量是依據(jù)體重、年齡計(jì)算而來(lái)，有些患兒這次就診的劑量就和上次不同。“孩子以前同澤安都是塞一顆，這回我還是給她塞了一顆，結(jié)果沒(méi)什么效果，后來(lái)問(wèn)了醫(yī)生才知道現(xiàn)在得用2顆了”，一位5歲女孩的媽媽E很愧疚地說(shuō)。

2.3 主題三 規(guī)避藥物不良反應(yīng)知識(shí)欠缺。我們?cè)儐?wèn)一位使用滅滴靈治療陰道炎的年輕婦女F，“您在使用滅滴靈期間是否避孕？”，回答是肯定的。“那您使用哪種方法避孕？”，回答是安全期避孕法。安全期避孕法不安全，很容易導(dǎo)致意外妊娠。所以藥師不光要告知患者用藥期間要避孕，還要告知須采用至少兩種可靠的避孕方法，以免造成不必要的傷害。患者G，急性盆腔炎，靜滴左氧氟沙星共5 d，1次/d，患者把輸液時(shí)間安排在每晚6點(diǎn)，藥師詢問(wèn)用藥期間的睡眠情況，患者“每天晚上翻來(lái)覆去睡不好，很是難受”。藥師建議早上輸液，減輕失眠癥狀。

2.4 主題四 有獲得安全用藥相關(guān)知識(shí)的需求。受訪者H說(shuō)：“醫(yī)生叫我吃補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮，吃法蠻復(fù)雜的，我當(dāng)時(shí)應(yīng)該是聽(tīng)懂的，但回家又忘了，要是有資料讓我?guī)Щ丶铱淳蜁?huì)方便多了”。受訪者I 說(shuō)：“我們寶寶吃了3天媽咪愛(ài)毛病不見(jiàn)起色，又過(guò)來(lái)看醫(yī)生，醫(yī)生問(wèn)了才知道原來(lái)這個(gè)藥是不能用開(kāi)水泡的，好象醫(yī)生是說(shuō)過(guò)的，但我們當(dāng)時(shí)小孩生病心里亂糟糟的，要是藥盒上有明顯的標(biāo)簽提醒也許就不會(huì)弄錯(cuò)了”。J說(shuō)“就想回去再問(wèn)一問(wèn)，但醫(yī)生真的太忙了，也不能老打擾醫(yī)生，要是有專門(mén)的地方讓我問(wèn)就太好了”。C說(shuō)“原來(lái)吃藥還有那么多講究，以前我太隨便(吃藥)了，下回得好好問(wèn)清楚再吃”。

3 討論

以上研究結(jié)果提示：門(mén)診患者不安全用藥情況應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的重視，針對(duì)其身心體驗(yàn)，我們?cè)噺囊韵聨追矫婕訌?qiáng)管理。

3.1 患者在用藥依從性方面，存在的不良行為以服藥時(shí)間和服藥禁忌為主，還存在改變服藥時(shí)間、間隔服藥和漏服，也不太注意藥物服用時(shí)的禁忌[4]，對(duì)于用藥依從性低的問(wèn)題，要求門(mén)診醫(yī)生針對(duì)不同層次的患者，因人而異，采取不同的用藥指導(dǎo)：對(duì)年齡輕、學(xué)歷高的患者，讓其參與治療過(guò)程，并為他們講解開(kāi)具的藥物的作用、不良反應(yīng)、用法、用量等知識(shí)，使患者接受治療方案；對(duì)年齡高、學(xué)歷低的患者，用通俗易懂的語(yǔ)言深入淺出地講解用藥的目的，讓患者聽(tīng)后沒(méi)有歧義[5]。

此外，藥師對(duì)藥物重整后發(fā)給患者，重新對(duì)安全藥物知識(shí)再做提示。護(hù)士則利用患者候診的時(shí)間宣傳用藥知識(shí)，有針對(duì)性地發(fā)放宣傳資料、提供因人而宜的用藥指導(dǎo)。特別增加對(duì)老年人、小兒、文盲、聾啞人的宣教。

3.2 很多患者還未養(yǎng)成仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)的習(xí)慣，藥師發(fā)藥時(shí)一并發(fā)放自行設(shè)計(jì)的用藥指導(dǎo)標(biāo)簽(包括藥名、劑量、服法、與食物或其他藥物的間隔時(shí)間，貯存方法及咨詢電話號(hào)碼)。對(duì)一些特殊藥物貼上醒目的警示貼，如妊娠期警示貼、哺乳期警示貼、須冷藏、須用涼開(kāi)水沖服、注意不宜飲酒等[6-7]。以保證即使患者本人沒(méi)完全理解，到家后家屬也能根據(jù)我們的資料指導(dǎo)患者怎樣安全用藥。此外，疑問(wèn)時(shí)，也可以撥打咨詢電話獲得正確的指導(dǎo)信息，以提高用藥正確率。

3.3 部分患者雖然明白“是藥三分毒”，但由于一些藥品說(shuō)明書(shū)中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)晦澀難懂，也有部分藥品說(shuō)明書(shū)不規(guī)范，或是過(guò)于簡(jiǎn)單[8]，患者無(wú)法從中獲得正確的安全用藥知識(shí)，不知道如何規(guī)避藥物不良反應(yīng)。若藥師能正確指導(dǎo)患者根據(jù)每個(gè)藥物不同的藥理特性來(lái)采取不同的服用方法，就能最大限度避免一些藥物的不良反應(yīng)，從而能更加安全地使用藥物。

3.4 醫(yī)院加大用藥信息傳播的投入，建立安全用藥信息系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員在微機(jī)終端得到詳盡的藥物信息和各類藥物新進(jìn)展。門(mén)診大廳宣傳窗根據(jù)季節(jié)張貼安全用藥知識(shí)，并定時(shí)更新。候診區(qū)、付費(fèi)窗口LED屏幕上滾動(dòng)播放安全用藥知識(shí)。在診室報(bào)刊欄和藥房窗口，安全使用藥物的宣傳資料也可以隨時(shí)取用。

考慮到年齡大、學(xué)歷低、接受能力一般的患者取藥后或回家后還有疑慮，我們開(kāi)設(shè)藥物咨詢窗口[9]，由高年資的醫(yī)師、藥師、護(hù)師擔(dān)任咨詢工作，安裝局域網(wǎng)藥品查詢系統(tǒng)軟件，備相關(guān)書(shū)籍，對(duì)患者來(lái)人來(lái)電答疑解惑。此外，針對(duì)特殊人群特殊需求，專門(mén)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)手語(yǔ)、心理學(xué)等邊緣學(xué)科知識(shí)，增加溝通能力。

患者作為保障用藥安全的最后一關(guān)，也是最重要的一關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采用各方面的教育與引導(dǎo)，確保患者正確理解醫(yī)囑，安全用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1] 叢駱駱,袁林,顧群,等.安全用藥公眾傳播研究初探[J].首都醫(yī)藥,2013(18):9-11.

[2] 胡雁.質(zhì)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(9):773-775.

[3] Colaizzi P.Psychological research as the phenomenologists view it[M].York:Oxford University press,1978:48.

[4] 梁赤波,鐘署娥,王芝桃.東莞市某鎮(zhèn)居民家庭安全用藥現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(3):28-31.

[5] 余春輝,熊泉,陳強(qiáng).臨床藥師面對(duì)患者如何開(kāi)展用藥教育[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(3):369-370.

[6] 黃小琴.注重做好門(mén)診患者的藥學(xué)服務(wù)工作[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2006,27(4):373-374.

[7] 劉奕芳,葉藜,胡章良,等.上海華東醫(yī)院門(mén)診藥房藥學(xué)服務(wù)狀況調(diào)查與分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2005,5(1):13-15.

[8] 高洪濤.我院門(mén)診西藥房416例藥物咨詢情況調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(13):259-260.

[9] 朱蓓德,桑錫祺,徐芳芳,等.門(mén)診藥物咨詢服務(wù)紀(jì)實(shí)與思考[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2006,6(4):311-313.