局部應用腎上腺素與垂體后葉素在瘢痕妊娠陰式病灶切除術中的止血效果

朱 楠，歐陽玲

0 引言

近10余年，剖宮產率的居高不下，使子宮瘢痕妊娠呈現逐年增多的趨勢[1-2]，臨床治療上的進展也較為迅速，原則是在確保可靠療效的基礎上，降低不良反應的發生率[3]。陰式病灶切除術是一種既微創、又能減少瘢痕妊娠再發風險的手術方法，但術中存在著出血多的風險。為減少術中出血，我們在手術中局部應用了腎上腺素與垂體后葉素，并對兩種藥物的止血效果進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月在我院實施經陰道病灶切除手術治療的瘢痕妊娠患者81例,年齡24～39歲，平均(31.1±4.0)歲，停經40～84 d,平均(60.8±12.2)d，術前無陰道流血者15例,不同程度的腹痛伴陰道不規則流血者57例，多量陰道流血者9例，均行盆腔彩超及/或MRI檢查確定診斷為瘢痕妊娠。病例入選標準：①均有1次子宮下段橫切口剖宮產手術史；②停經≤12周；③病灶直徑<6 cm；④病灶邊緣距離子宮漿膜1～3 mm；⑤無經陰道婦科手術史(如經陰道卵巢囊腫剝除或子宮肌瘤剔除術等)；⑥無高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、肝、腎及凝血系統疾病。81例患者采用隨機數字表法，隨機分為A、B、C 3組，每組27例，各組術前一般情況比較差異無統計學意義。見表1。

1.2 治療方法 ①藥品準備：A組將鹽酸腎上腺素0.5 mg加入生理鹽水稀釋至200 mL，取30 mL備用(含腎上腺素75 μg)。B組將垂體后葉素6 U加入生理鹽水稀釋至100 mL，取30 mL備用(含垂體后葉素1.8 U)。②治療方法：各組施術者固定為同一人。采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及宮頸,陰道上下葉拉鉤暴露宮頸，A組于宮頸陰道交界處3點、9點各注射10 mL稀釋腎上腺素溶液,然后進行手術。B組于宮頸陰道交界處3點、9點各注射10 mL稀釋垂體后葉素溶液，然后進行手術。在陰道橫溝處環形剪開陰道前壁,銳形分離膀胱宮頸間隙,剪斷膀胱宮頸韌帶,游離并上推膀胱,暴露子宮下段及瘢痕病灶。A組在接近病灶處子宮前壁注射10 mL稀釋腎上腺素溶液，B組在接近病灶處子宮前壁注射10 mL稀釋垂體后葉素溶液，然后切除妊娠囊及子宮下段瘢痕組織,可吸收線縫合子宮切口及陰道前壁切口。C組直接進行手術操作。

表1 各組患者一般情況比較

1.3 觀察指標 ①術中出血量：由吸引器及彎盤收集的血液,采用容積法計算；紗布、無菌敷料上的血液以稱重法計算。②不良反應的觀察:觀察各組病例用藥后是否出現血壓升高(用藥后比用藥前血壓升高≥30/15 mmHg)、心悸胸悶、惡心嘔吐、心律失常、頭痛等不良反應。③術后24 h陰道流血量：以稱重法計算。④術后血紅蛋白變化情況。

2 結果

2.1 各組患者術中出血量、術后陰道流血量、手術前后血紅蛋白比較 A組和B組術中出血量少于C組，差異有統計學意義(F=143.18及F=35.95，P均<0.01)，A組術中出血量少于B組，差異有統計學意義(F=26.51，P<0.01)。A、B組術后24 h陰道流血量略少于C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。手術前各組血紅蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組術后血紅蛋白高于C組，差異有統計學意義(F=5.86，P<0.05)，A組術后血紅蛋白略高于B組，B組略高于C組，但差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.2 不良反應發生情況比較 A組出現不良反應2例(7.41%)，B組出現不良反應8例(29.63%)，A組不良反應發生率低于B組(χ2=4.42，P<0.05)。見表3。

表2 各組患者術中出血量、術后陰道流血量、手術前后血紅蛋白比較

表3 各組患者用藥后不良反應比較(例)

3 討論

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于子宮切口瘢痕處，最常見于剖宮產下段切口瘢痕。Vial等[4]將子宮瘢痕妊娠分為2種類型，一種是孕卵種植在子宮瘢痕淺部，隨妊娠進展向子宮峽部或宮腔生長，有可能生長至活產，但隨孕周增加，發生植入部位大出血的風險增加；另一種是孕卵種植于有缺陷的切口瘢痕深部，在妊娠早期滋養細胞即可生長穿透子宮壁導致子宮破裂或大出血。對瘢痕妊娠采取何種治療需依據病灶大小及周圍血供、妊娠囊侵入子宮瘢痕的深度、患者臨床表現的嚴重程度以及醫療單位的診療經驗、技術及設備等因素綜合考慮，對于有生育要求及年輕患者應盡量保留生育功能。

目前常用的治療方法有化療藥物、介入栓塞、宮腹腔鏡手術、經陰道手術、經腹手術以及聯合治療等[5]。藥物保守方法對較早期確診、未發生破裂出血的患者有一定的效果，但因妊娠包塊周圍包繞的是纖維瘢痕，包塊吸收過程緩慢，且藥物治療觀察期間有發生大出血需手術治療的可能。藥物保守治療無效或已有破裂出血表現的患者，手術是最佳治療方案。宮腹腔鏡手術安全、有效,且住院時間短、恢復快[6]，宮腔鏡適用于病灶凸向宮腔內的患者[7]，腹腔鏡則適用于病灶較大且凸向腹腔的患者。腹腔鏡受器械配備及操作經驗技巧等條件限制,在基層醫院使用較為局限，術中也可能因大出血、止血困難而需立即轉開腹手術治療。開腹病灶切除術既清除了妊娠組織，也切除了瘢痕處的腔隙及竇道，減少了再次發生瘢痕妊娠的危險，但因創傷大、住院及恢復時間長,不易被患者接受。而陰式病灶切除手術利用了女性天然的通道，創傷小，在有效終止妊娠的同時，可以與開腹手術一樣徹底切除子宮切口竇道，修補瘢痕缺陷，是一種較好的治療方法[8-10]。

本研究中81例患者術前影像學檢查均提示瘢痕處肌層菲薄，適合行腹腔鏡、開腹或陰式病灶切除術[11-12]。我們根據經驗選擇了經陰道病灶切除的方法,以損傷小、患者安全為宗旨，在手術前進行了病例的篩選,排除了有2次及以上剖宮產史或有陰道手術史的患者,因這部分患者可能粘連嚴重,易發生膀胱及輸尿管的損傷；另外,我們認為孕周>3個月,包塊>6 cm的病例,術中視野不清,也不適合采用經陰道手術，與謝洪哲等[13]的觀點一致。所有患者手術經過順利，術后恢復快，住院時間短。

由于瘢痕妊娠的病理特點，在手術治療過程中發生出血多甚至危及生命的大出血的風險較高，所以陰式病灶切除術除了要求術者有豐富的經驗和熟練的技巧外，術中采取有效的措施來減少出血非常必要。垂體后葉素是婦科手術中常用的一種止血藥物，主要含有2 種成分，即縮宮素和加壓素。小劑量縮宮素可增強妊娠末期子宮的節律性收縮，大劑量可引起子宮強直性收縮。加壓素可以收縮小動脈及毛細血管，主要用于治療內臟出血。有報道在剖宮產術中肌注垂體后葉素,對子宮下段收縮乏力引起的出血有著明顯的效果[14]，陰式病灶切除術中局部注射垂體后葉素,也有較強的止血效果[15]。在我們的研究中，B組患者術中應用了垂體后葉素局部注射，與未用藥組比較，術中出血量明顯減少，術后出血量和血紅蛋白降低少于未用藥組，但差異無統計學意義。應用垂體后葉素后，部分患者出現了血壓升高、心悸胸悶、惡心嘔吐、心律失常等不良反應，但均為一過性表現，且程度較輕。

在陰式子宮切除手術中經常應用腎上腺素來減少出血，所以本研究中采用小劑量腎上腺素稀釋液局部注射用于A組手術中，觀察到腎上腺素組術中出血量明顯少于未用藥組和垂體后葉素組，且該組術后血紅蛋白下降程度明顯小于未用藥組，說明了腎上腺素在陰式病灶切除術中的確切止血作用。腎上腺素為α受體激動劑，可以使血管收縮[16]，減少出血量。子宮平滑肌在妊娠時以α1受體占優勢,腎上腺素作用于子宮平滑肌可以導致子宮收縮,但由于瘢痕組織不能很好地收縮,所以術中子宮切口處良好的止血效果應該是通過其作用于子宮血管上的α1受體來實現的，也提示子宮血管上有豐富的α1受體分布。另外，由于腎上腺素對皮膚和粘膜血管的收縮作用比垂體后葉素更強，宮頸旁注射小劑量腎上腺素比注射小劑量垂體后葉素能更有效地減少陰道切口及剝離創面的出血。腎上腺素劑量過大可引起心悸、頭痛、血壓升高等不良反應[17-18]。本研究中腎上腺素組出現血壓升高、惡心嘔吐、心律失常等反應的病例均少于垂體后葉素組，總的不良反應發生率明顯低于垂體后葉素組，說明應用的小劑量腎上腺素相對更安全。

瘢痕妊娠陰式病灶切除術中聯合局部注射腎上腺素與垂體后葉素，均起到了明顯減少術中出血的作用，但腎上腺素的止血效果更為顯著，且安全可靠，值得臨床推廣使用。

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