心臟外科圍術期應用主動脈內球囊反搏9 例效果分析

劉勝中，譚 今，黃克力

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都610072)

近年來，隨著球囊導管的改進、經皮穿刺技術的成熟和臨床經驗的積累，主動脈內球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)的效果越來越好，適應證不斷擴大，目前已成為臨床使用最為廣泛的輔助循環方法［1～3］。我科2012 年4 月至2013 年6 月在9例心臟外科手術患者中應用IABP，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，其中男5 例，女4 例，年齡44 ～76 歲［(64±15)歲］，身高152 ～168 cm［(162．6±10．5)cm］，體質量53 ～72 kg［(60．1±9．8)kg］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)6例，冠脈狹窄70% ～100%，三支病變5 例，兩支病變1 例，其中1 例左主干狹窄70%，2 例合并中度以上的二尖瓣關閉不全。風濕性心臟病(風心病)3例，均為二尖瓣和主動脈瓣聯合瓣膜病變，均合并中度以上的三尖瓣關閉不全，其中1 例左室舒張末期內徑(LV)37 mm。合并高血壓4 例、糖尿病2 例、慢性腎功能不全2 例。所有患者術前心功能(NYHA分級)均為Ⅲ級或以上，左室射血分數(EF)0．26 ～0．70(0．48±0．21)。手術在全麻下進行。1 例系冠脈支架植入術中致前降支破裂出血患者急診行冠脈破口修補+搭橋手術，其余8 例行擇期手術。6 例冠心病患者中行心臟不停跳搭橋4 例，共搭橋9 支，均選用大隱靜脈搭橋;低溫體外循環下搭橋2 例，共搭橋6 支，亦選用大隱靜脈搭橋，2 例均同期行二尖瓣人工瓣膜置換+三尖瓣成形術。3 例風心病患者均在低溫體外循環下行二尖瓣和主動脈瓣人工瓣膜置換+三尖瓣成形術。均符合IABP 適應證:①心臟術中脫離體外循環困難，多巴胺用量＞15 μg/(kg·min)，腎上腺素用量＞0．15 μg/(kg·min)無效;②術后病情惡化，出現低心排綜合征，多巴胺用量＞12 μg/(kg·min)，腎上腺素用量＞0．12 μg/(kg·min)，心率＞140 次/min，心臟指數＜2．0;③尿量＜20 ml/h;④存在末梢循環灌注不足表現，皮膚濕冷、發紺;⑤無主動脈瓣關閉不全及主動脈夾層等禁忌情況。

1.2 IABP 置管方法 本組患者均采用Datascope 98 型反搏機，根據患者身高選擇植入34 cc 或40 cc Datascope 8Fr 球囊，均采用經皮股動脈穿刺法植入球囊。進管距離可以估測，估測方法為以置管前用導管測量胸骨角至臍，再自臍至穿刺點為進管距離，以支持鋼絲確定反搏囊管位置，2 h 以內行X 射線檢查再次確定位置。確認穿刺成功后即開始反搏。如為竇性心律，一般選擇心電圖觸發機制，房顫心律可選擇動脈壓力波形或房顫觸發模式。同時根據有創壓力來調節反搏泵的充氣及放氣點。反搏頻率1 ∶1，最大幅度，根據血壓波形調整反搏時相。心率≤100 次/分鐘時設定反搏頻率1 ∶1;心率101～119 次/分鐘時根據反搏效果調整反搏比;心率≥120 次/分鐘時反搏頻率設定為1 ∶2。IABP 期間常規監測下肢血運，使用低分子肝素(速碧林)0．4 ml，皮下注射，每天2 次抗凝，控制激活全血凝固時間(activated clotting time，ACT)為150 ～170s。本組術中植入IABP 3 例，術后1 ～5 天植入6 例。

1.3 IABP 拔管方法 拔管指征:①患者的心臟指數和平均動脈壓升高，升壓藥物減至安全劑量以下時收縮壓穩定在＞100 mmHg，平均動脈壓＞70 mmHg，肺毛細血管楔壓下降，心臟指數＞2．5，循環趨于穩定;②低心排綜合征癥狀明顯好轉，尿量＞30 ml/h，末梢灌注良好，皮膚溫暖干燥;③心率＜100 次/分鐘，無惡性心律失常。拔管時逐漸減少反搏比例和球囊充氣量，逐步過渡，由1 ∶1 反搏向1∶2 甚至1 ∶4 反搏過渡，但1 ∶4 的反搏比例時間不超過30 分鐘。導管拔出前應停機觀察3 ～5 分鐘，若患者病情穩定，即可完全抽空氣囊內氣體。撤出導管后，應按壓穿刺部位30 ～60 分鐘，繃帶加壓包扎8 小時。

2 結果

全組手術時間(352．6±51．7)分鐘，3 例因術中無法脫離體外循環而行IABP 植入，全部存活;6 例因術后并發低心排綜合征而緊急植入IABP，結果僅1 例存活，5 例死于多器官功能衰竭。術后IABP 輔助時間(94．5±21．2)小時，呼吸機輔助時間(214．5±50．5)小時，ICU 入住時間(10．9±5．8)天，術后住院時間(23．9±10．2)天。術后4 例并發急性腎功能衰竭，均行床旁透析治療;3 例并發肺部感染，2 例并發切口愈合不良。9 例均未出現下肢缺血或栓塞等與IABP 相關的并發癥。

3 討論

IABP 在心臟外科中主要應用于術中無法脫離體外循環、術后藥物無法糾正的低心排綜合征、圍術期因心肌缺血引起的急性心梗、嚴重心律失常等情況，因其可發揮藥物無法替代的機械循環輔助作用，已被公認為心臟外科搶救圍術期危重患者的有效手段［4～6］。IABP 是通過降主動脈內植入的球囊導管在心臟舒張期充氣，在心臟收縮前放氣，達到增加冠脈灌注、減輕心臟后負荷的循環支持作用。有文獻報道，IABP 對于各種心臟病術后低心排綜合征都有效，但以冠心病效果最好，風心病次之［7］。心肌氧供受灌注壓與血管阻力影響，心肌氧耗取決于心率與收縮壓，冠心病的病理改變為冠脈不同程度狹窄，心肌供血減少，心肌氧供與氧需失去平衡。IABP 增加心肌血液供應和減少耗氧量的作用均使冠心病患者受益，故IABP 對冠心病效果最佳。風心病出現低心排綜合征的原因是風濕病變侵犯瓣膜及心肌，引起心肌功能損害，加之手術中心肌缺血再灌注損傷，導致術后低心排。心肌缺血缺氧可能并不是風心病術后低心排的主要原因，所以IABP 對風心病的作用效果不如冠心病［8］。

近年來，對于心功能IV 級的瓣膜置換、EF 低于30%的冠脈搭橋患者，在未出現低心排之前，術前和術中預防性應用IABP 支持，臨床效果顯著，這明顯擴大了傳統IABP 僅作為搶救措施的應用范圍［9］。但由于國內條件的限制，預防性應用IABP 還十分有限，大部分患者仍然在發生低心排的基礎上才會考慮IABP 支持，本組患者符合以上情況。趙元等發現，術中在心臟復跳后并行循環開始前，對于重癥患者預防性應用IABP 的效果明顯優于無法停機時緊急植入;而術中使用IABP 的效果優于術后發生低心排時使用IABP 的效果，本組情況也證實了這一點;這提示圍術期越早使用，效果越好，當發展到明顯低心排時才使用IABP 的效果十分有限［2］。總之，術前或術中早期應用IABP 的效果最好，甚至是預防性應用，可以降低依靠IABP 輔助循環患者的圍術期死亡率，提高輔助功效和心臟手術效果［3，9，10］。

IABP 最常見的嚴重并發癥是下肢缺血、栓塞等，本組患者中無1 例出現，這與采用較細的球囊導管(8Fr)和改進的經皮穿刺法有關。對于估計術中或術后可能需要植入IABP 的重癥心臟病患者，手術前常規行雙側髂外動脈及股動脈超聲檢查，明確血管狀況;麻醉時常規留置股動脈穿刺管;監測足背動脈及下肢血運情況;在常規劑量正性肌力藥物可以維持正常血流動力學指標時，盡早拔除IABP［1］。另外，作者根據心臟外科圍術期凝血功能降低的特點，將IABP 抗凝要求調整處于較低水平(ACT 150～170 S)，并采用長效穩定的低分子肝素替代常規肝素抗凝，既達到了IABP 抗凝要求，又降低了出血風險。

本組9 例中無1 例出現與IABP 相關的并發癥，4 例痊愈出院，其中3 例為術中植入IABP 者，證明在心臟外科中應用IABP 是一種安全、有效的輔助循環支持手段，盡早應用可以有效地搶救圍術期并發的低心排綜合征，降低危重患者的死亡率，發揮藥物無法替代的重要作用，提高手術治療效果。

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