芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼對老年患者依托咪酯誘導氣管插管時血液動力學和肌陣攣影響的比較

宋志高，張兆平*，房寧寧，李 筱，孫國華

0 引言

依托咪酯通常用于麻醉誘導，該藥起效快，作用時間短，對心血管系統干擾小，無明顯呼吸抑制，有腦保護作用和組胺釋放小的優點[1]。但其對氣管插管時咽喉反射抑制不足，常發生高血壓、心動過速和肌陣攣，而阿片類制劑預處理可得到消除或減輕[2-7]。本文觀察比較了小劑量芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼分別預處理對老年患者依托咪酯麻醉誘導氣管插管時血液動力學的變化和肌陣攣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行氣管插管全麻手術患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡≥65歲，并簽署知情同意書。排除有高血壓、糖尿病、心梗或心衰、心電圖示有傳導阻滯、困難氣管插管的患者。隨機均分為對照組(C組)、芬太尼組(F組)、舒芬太尼組(S組)和瑞芬太尼組(R組)。不用術前藥，術中常規監測心電圖、有創血壓、脈搏氧飽和度和BIS。

1.2 方法 記錄麻醉誘導前的血壓和心率。面罩吸純氧3 L/min 1～2 min，靜脈(≥30 s)給予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。約在給依托咪酯前1 min、氣管插管前3 min，C組靜脈給予生理鹽水10 mL；F組靜脈給予2 μg/kg芬太尼；S組靜脈給予0.2 μg/kg舒芬太尼；R組靜脈給予2 μg/kg瑞芬太尼，繼之持續靜脈輸注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)。當患者對呼喚無反應，睫毛反射消失及BIS值≤50時，靜注順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg；3 min后由高年主治麻醉醫師行氣管插管。導管內徑(ID)：男7.5 mm，女7.0 mm。麻醉維持以2%～3%七氟醚和氧氣，使BIS值保持在45～60之間；機械通氣維持PETCO235～45 mmHg。

1.3 監測 記錄依托咪酯誘導后肌陣攣發生情況和強度。肌陣攣評分：1級：無肌陣攣；2級：輕微肌陣攣(出現小塊肌肉群非隨意運動)；3級：中等肌陣攣(出現大塊肌肉群或兩組肌群陣攣，或廣泛輕微的肌顫反應)；4級：重度肌陣攣(全身或兩個以上肌群出現強烈肌陣攣)。監測和記錄：誘導前(T0)、誘導后(T1)、插管前(T2)及插管后1、2、3、4、5 min的SBP、MAP、HR和BIS值；并計算患者有關參數變化的百分比，即(監測值-基礎值)/基礎值×100%。記錄每組血液動力學上下波動較大的病例數，如：SBP或HR≥基礎值的30%；SBP ≤90 mmHg或≥180 mmHg；或HR≤50次/min或≥120次/min。

2 結果

全組患者氣管插管順利，無插管并發癥。四組間一般資料，如年齡、性別、身高、體重及氣管插管時間比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料和插管時間比較

F組、S組和R組發生肌陣攣的頻數和強度明顯少于C組(P<0.05)。而F組、S組和R組間差異無統計學意義。見表2。

四組間MAP和HR基礎值比較差異無統計學意義。F組和S組在誘導后及插管前MAP與C組比較差異無統計學意義；插管后1～5 min，F組、S組和R組的MAP和HR分別低于C組(P<0.05)。見表3、表4。

表2 四組肌陣攣發生率和嚴重程度比較(例，%)

表3 四組MAP與基礎值相比增高或降低的百分比變化

表4 四組HR與基礎值相比增高或降低的百分比變化

R組插管后各時間段所有的血液動力學參數均較C組、F組和S組明顯降低(P<0.05)。R組SBP和HR≥基礎值30%、SBP≥180 mmHg和HR≥120次/min的發生率(0、10%、0、0)低于C組(83%、87%、37%、30%)和F組(60%、70%、27%、13%)。S組的SBP和HR≥基礎值30%的發生率分別少于C組和高于R組(P<0.05)。見表5。

表5 四組患者血液動力學較大波動的發生率比較

3 討論

老年患者氣管插管時由于血液動力學變化可出現嚴重并發癥。對伴有明顯或非典型的心、腦血管疾病的老年患者，由于其生理儲備功能低下，藥物動力學變化和自主神經系統異常者氣管插管風險更高。因此，對于上述老年患者，麻醉用藥的選擇和方法至關重要。

本研究中，生理鹽水組肌陣攣的發生率低于其他報道[5-7,9]。可能與本組患者年齡>65歲和阿片類藥物劑量較大[5-7,9-10]以及BIS監測掌控麻醉深度有關。依托咪酯對心肌無明顯抑制作用，可確保在麻醉誘導時血液動力學的穩定性。而丙泊酚麻醉誘導時通常可引起低血壓和心血管系統抑制[11]。然而，依托咪酯不抑制交感神經對氣管插管的應激反應，且無鎮痛作用。所以，全組在給予依托咪酯后心率和血壓維持較平穩；但氣管插管后心率和血壓有明顯增快和升高趨勢；尤其是C組更明顯，與相關報道一致。為了預防氣管插管引起的心血管反應(如高血壓或心動過速)、維持血液動力學穩定，常用的方法有靜脈或喉噴利多卡因，吸入麻醉藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油和阿片類制劑等[5,12]。

有報道，芬太尼2 μg/kg能有效抑制氣管插管時的應激反應，芬太尼6 μg/kg可完全阻滯插管時的心血管反應[4]。然而，大劑量芬太尼可能引起胸壁肌僵直，麻醉后低血壓和術后呼吸抑制。由于老年患者藥物清除率較低，使得血藥濃度能夠維持較高水平。所以，對于老年患者，芬太尼劑量有必要減少。Zhang等[2-5]報道，瑞芬太尼1 μg/kg后，靜脈持續輸注0.1 μg/(kg·min)可有效抑制氣管插管的應激反應和肌陣攣發生率；同時，血液動力學變化較溫和，未見明顯不良反應。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三者間的效價比為1∶10∶1，且瑞芬太尼作用時間為3～6 min。本研究阿片類藥物用量接近臨床麻醉誘導劑量，雖然倍于上述報道的劑量，仍屬于小劑量下施行。至于右美托咪定[13]、咪達唑侖[14]、羅庫溴銨[15]或利多卡因[16]預處理是否有效減輕或消除與依托咪酯有關的肌陣攣，有待進一步研究和探討。

綜上所述，老年患者依托咪酯麻醉誘導前單次靜脈給予瑞芬太尼2 μg/kg后，繼之以0.1 μg/(kg·min)持續輸注，可穩定氣管插管期血液動力學變化，且分別優于2 μg/kg芬太尼和0.2 μg/kg舒芬太尼。本研究結果表明，經芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼預處理后，預防肌陣攣發生率的效果相似。

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