低分子肝素對預防骨盆骨折手術老年患者下肢深靜脈血栓最佳用藥時間的臨床研究

鄭豪芬，楊騰衡，陳其福，鄧 宇，鄭豪俠，王家冠

0 引言

靜脈血栓是各種因素引起的血液在靜脈血管的異常凝結，從而導致靜脈血管部分或者完全阻塞，引起機體靜脈回流障礙。肺動脈血栓和深靜脈血栓是常見的兩種類型血栓，其中以下肢深靜脈血栓最為多見。由于骨盆骨折患者術后活動受限，下床活動較少，且老年患者本來血液處于相對高凝狀態，特別容易發生靜脈血栓，嚴重者可危及生命，合理預防靜脈血栓的形成能夠顯著改善患者的預后[1-2]。因此，早期預防和干預骨盆骨折手術老年患者的靜脈血栓非常重要。最近研究發現，低分子肝素(LMWH)較普通肝素的抗凝作用更好，可降低血管通透性，減少術后出血幾率，生物利用度高，半衰期長。其對預防靜脈血栓有較為理想的效果[3]。目前，其最佳的用藥時間尚無明確的定論。本研究主要探討LMWH對預防骨盆骨折手術老年患者下肢深靜脈血栓的最佳用藥時間，為臨床早期預防靜脈血栓提供可靠的理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年9月我院骨科收治的骨盆骨折手術老年患者53例，均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 骨盆骨折行手術治療的患者，本研究所有手術經我院骨科副主任醫師以上職稱的高級職稱醫師主刀完成手術。

1.3 排除標準 出現骨筋室綜合征、血小板<20×109/L、使用抗凝藥、嚴重的頭顱外傷或急性脊髓損傷、血小板減少。

1.4 分組 所有入組患者根據術后使用LMWH的時間隨機分為2組:6 h組(術后4～6 h給予常規劑量的50%，第2天給予常規劑量)和12 h組(直接術后12 h內皮下注射常規劑量)。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者術后出血量，術后1、2、7 d大腿、小腿周徑差值，術后1、3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平，術后1、3 d的凝血功能。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、性別構成及BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術后出血量比較 6 h組第1天、第2天的出血量分別為(119.82±13.21)mL和(51.94±5.47) mL，差異有統計學意義(P<0.01)；12 h組第1天、第2天的出血量分別為(78.96±6.91)mL和(31.80±3.73) mL，差異有統計學意義(P<0.01)；與6 h組比較，12 h組的術后出血量明顯降低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，兩組均未發生術后大出血。見表2。

表2 兩組患者出血量比較

2.3 兩組患者術后1、2、7 d小腿、大腿周徑差值的比較 大小腿周徑測量方法：測最粗端周徑為小腿周徑，髕上10 cm為大腿周徑。6 h組和12 h組患者術后1、2、7 d的大腿小腿周徑差值比較差異有統計學意義(P<0.01)；12 h組術后1、2、7 d的大腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術后2、7 d的小腿周徑差值明顯大于6 h組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后1、2、7 d小腿、大腿周徑差值比較

2.4 兩組術前及術后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平比較 見表4。由表4可見，兩組患者術后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平明顯低于術前(P<0.01)；兩組患者術前纖維蛋白原與D-二聚體水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；12 h組術后3 d纖維蛋白原水平明顯高于6 h組(P<0.01)，兩組患者術后3 d的D-二聚體水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術前及術后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平比較

2.5 兩組患者術前及術后3 d凝血功能比較 見表5。由表5可見，兩組患者術后3 d的活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；12 h組的APTT、PT和TT水平在術前和術后3 d與6 h組比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術后1、3 d凝血功能比較

3 討論

深靜脈血栓形成后，在某些因素的誘導下出現血栓栓子隨靜脈血流動，導致肺動脈血栓的發生，是一種連續的病理生理過程[3-7]。目前的研究結果認為，骨盆骨折手術是深靜脈血栓的極高危因素[8]。最近的研究也發現，動物骨盆骨折后會導致凝血功能活化，骨折導致局部血管完整性被破壞，5-羥色胺、血栓素、二磷酸腺苷和纖維蛋白原等促凝物質釋放明顯增加，同時局部滲出的組織液壓迫血管，引起局部血流速度顯著減慢，從而增加了靜脈血栓的發生率[9-10]。臨床上主要采用物理預防和藥物預防2種方法來預防骨盆骨折手術患者術后靜脈血栓的發生。LMWH具有較強的抗凝作用，其抗FXa與抗凝血酶的活性約為肝素的2～4倍，且對患者的凝血功能影響小[11]。最近國外學者研究發現，LMWH具有較好的抗炎作用，可減少血小板聚集，抑制炎癥細胞釋放炎癥因子，顯著改善患者的預后[12-13]。目前，LMWH的使用方法是術后4～6 h給予常規劑量的一半，第2天恢復常規劑量，或者直接術后12 h內給予常規劑量，有硬膜外導管患者需要等待導管拔除后2～4 h給藥。然而，目前國內外關于LMWH的最佳用藥時間尚無定論。由于過早使用LMWH會增加患者的術后出血，其具體機制主要與增加血管和內皮的受損、抑制血小板聚集、增強纖溶系統功能等因素相關[3-4]。較晚使用LMWH則會增加患者術后深靜脈血栓發生的幾率，因此，研究LMWH應用的最佳時機非常重要。

本研究主要探討LMWH對預防骨盆骨折手術老年患者下肢深靜脈血栓的最佳用藥時間，結果發現，12 h組患者的出血量明顯少于6 h組(P<0.01)；12 h組術后1、2、7 d的大腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術后2、7 d的小腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術后3 d的纖維蛋白原水平明顯高于6 h組(P<0.01)，而兩組患者術后3 d的D-二聚體水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術前與術后3 d，12 h組的APTT、PT和TT水平與6 h組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示老年患者骨盆骨折術后6 h使用LMWH有更好的抗凝效果，而無明顯的切口出血，此研究結果與Inanir等[5]關于術后靜脈血栓的研究結果基本符合。

綜上所述，骨盆骨折手術老年患者術后6 h使用LMWH能夠顯著降低術后肢體腫脹，降低深靜脈血栓的發生率，且無大出血出現，安全性較高。

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