纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療顱腦損傷后肺部感染的臨床療效觀察

姚 芳

0 引言

由于外傷或自發性出血后等顱腦損傷后的患者，早期多伴有意識不清、活動障礙、臥床不起等高危因素，使患者在短期內即可出現多種并發癥。肺部感染是其臨床上常見的并發癥之一，且感染反反復復，不能有效控制，最終可導致患者呼吸衰竭，從而使腦組織的血氧供應進一步惡化，進而影響腦功能的恢復，最終明顯增加患者的病死率，嚴重影響預后[1-2]。肺部感染為多種疾病的常見及嚴重并發癥之一，是早期死亡的首要原因，是內科難治性疾病之一[3]。如何有效控制并降低該類患者呼吸系統并發癥的發生率及提高救治成功率，成為臨床工作的重點。目前纖維支氣管鏡用于危重患者的氣道管理已越來越受到重視。本研究對腦外科61例顱腦損傷氣管切開及肺部感染的患者，采用纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的合并治療，取得顯著療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院腦外科因各種原因導致顱腦損傷，并行保護性氣管切開的61例患者，每位患者均有程度不一的肺部感染，術前均簽屬知情同意書，所有患者均無使用纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗治療的絕對禁忌證，其中對照組30例，男25例，女5例，平均年齡(60.94±2.26)歲；治療組31例，男24例，女7例，平均年齡(61.02±1.33)歲。兩組患者在性別、年齡、一般基礎狀態等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準 ①近3～5 d內出現的咳痰加重，或為膿性痰，痰量明顯增多或痰液咳出不暢；②體溫較前升高；③血常規提示白細胞升高>10×109/L或<4×109/L；④肺部聽診可聞及明顯濕啰音、痰鳴音；⑤胸片提示片狀、斑片狀炎性滲出影；⑥所有患者意識均有不同程度障礙，GCS評分均在3～7分之間。

1.3 方法 將61例患者隨機分為2組，對照組予以常規抗感染、化痰、對癥支持及常規吸痰管吸痰等治療，實驗組在予以相同治療的基礎上，合并使用床邊纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗治療。術前常規檢查及生命體征均無異常，所有操作均在床邊心電、血氧飽和度監護、鼻導管高濃度吸氧等條件下進行。術前予以禁食6 h，術前15～30 min先予以2%利多卡因氣管內滴入麻醉，減輕氣道高反應。將纖維支氣管鏡在直視下由氣管切開套管緩進邊看邊吸，纖維支氣管鏡逐次進入氣管、左右主支氣管及其分支，充分吸痰，如有痰栓粘稠附壁，不易吸出時，可用無菌生理鹽水(NS)5～10 mL注入，以50～80 mmHg負壓吸引至灌洗瓶,病變部位反復灌洗2～3次，直至附壁氣道分泌物徹底吸出，氣道通暢無阻。將吸出的氣道分泌物及灌洗液進行細菌培養+藥敏、真菌培養、抗酸染色等檢查，以明確感染的病原菌性質，從而指導臨床抗感染藥物的選擇。如操作過程中患者出現抵抗反應或其他不良反應時，說明患者不能耐受，可及時、快速撤出氣管鏡，停止操作，予以氣道內高濃度吸氧，觀察患者體征情況，待患者體征穩定后，可再嘗試操作治療。治療按1次/d，每次約25 min，盡量每次操作時間控制在30 min之內，連續3～5 d。

1.5 臨床療效判斷標準[4]治愈：體溫降至正常范圍，臨床癥狀、體征基本緩解，血常規恢復正常，X線胸片提示炎性病灶完全消除。有效：體溫較前有顯著下降，癥狀體征顯著減輕，血常規基本正常，X線胸片顯示病灶較前吸收。無效：仍有反復發熱，癥狀體征無改善，血常規提示炎癥較前加重，X線胸片提示病灶無變化或較前擴散。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組血氣分析結果比較 見表2。兩組患者治療前的血氣分析結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。經纖維支氣管鏡下吸痰及肺泡灌洗治療后，患者的pH、PaO2、PaCO2、SaO2等較治療前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 并發癥及不良反應 61例患者在操作過程中均未出現嚴重并發癥。5例患者在操作過程中曾出現一過性PaO2進行性下降和竇性心動過速，經對癥處理后，患者的體征均在短時間內恢復正常。

表2 兩組血氣分析結果比較

3 討論

肺部感染是顱腦外傷患者的致命并發癥之一，往往導致患者病情惡化，加速死亡,其病死率可高達33%～71%[5]。

由于顱腦損傷的患者多有咳痰無力，吞咽功能減弱或消失，痰液引流不暢，全身免疫力低下及抗病能力差，加上顱內壓增高和迷走神經功能亢進所致的頻繁嘔吐，容易致患者反復誤吸[6]，由于氣管切開氣道的密閉性破壞可導致自主咳痰能力的消失或減弱，上呼吸道自然屏障作用的受損等多種不利因素，均會使氣管切開患者的肺部感染的機會增多，且因自身因素及醫源性感染，容易導致抗感染治療效果一般或更差，最終影響患者預后,導致病死率較高[7]。醫院獲得性感染多為多重耐藥菌或混合菌感染為主[8]。

肺部感染的控制不佳除了患者自身的因素外，多由于肺部局部氣道黏膜的充血水腫、氣道分泌物增多導致阻塞氣道或分泌物引流不暢等引起。應用纖維支氣管鏡行選擇性支氣管、肺泡灌洗術，可直接解除阻塞氣道的痰栓、分泌物，稀釋膿液，易將氣道內潴留的炎性物質和致病菌引流出來，在短時間內解除支氣管阻塞，減輕氣道的局部炎癥反應，改善肺的通氣和換氣功能。故肺部感染的強有效的治療方法就是痰液的有效引流[9]，氣道的暢通。常規的吸痰管吸痰，雖經氣管切開可吸出一部分痰液，但因為解剖因素及吸痰管的自身因素，使之不能進入到深部小支氣管，不能徹底清除深部氣道痰液及炎性分泌物，而痰液是各種病菌生長的良好環境，而且吸痰本身就帶有很大的盲目性，效果差，操作時的手法不當易造成支氣管黏膜的損傷，加重支氣管粘膜的充血、水腫，從而使肺部感染不能得到很好的控制，甚至使肺部感染進一步惡化[10]。對伴有深部可逆性氣道堵塞因素引起的阻塞性肺炎，只有去除病因使氣道保持暢通[11]，方能有效地控制炎癥及感染。經纖維支氣管鏡下吸痰及肺泡灌洗的應用，既可以直觀看到支氣管的炎癥程度及其他病變情況[12]，又能及時、明確地去除氣道內的粘稠痰栓，保持氣道通暢，促進肺復張，改善通氣血流情況[13]。另外，通過直接采集深部氣道內分泌物，減少了污染的可能性，提高了痰培養的陽性率和準確性[14]，對于治療效果不佳的肺部感染患者，為臨床醫務工作者對于抗菌藥物的調整提供了最佳的參考方案，提高治愈率[15]。經纖維支氣管鏡吸痰或灌洗液所得標本的痰菌培養結果的特異性高達80%～100%，敏感性達70%～90%[16]，結果明顯高于口腔內取痰或常規吸痰的準確性。纖維支氣管鏡肺泡灌洗對患者的刺激較小[17]，所需的設備要求不高，操作過程簡單、時間短，對氣道粘膜的損傷較小，但效果明顯，短時間內即可觀察到患者氧飽和度、肺部痰鳴音等好轉。纖維支氣管鏡肺泡灌洗不僅解決了患者痰液引流不暢、肺部氣體交換障礙的難題，而且避免了因醫務工作者反復盲目吸痰所引起的嚴重不良反應。

總之，顱腦損傷氣管切開合并肺部感染的患者，采用早期床邊支氣管鏡下吸痰及肺泡灌洗，直觀、療效明確、操作方便，該方法在治療肺部感染中療效明顯，有利于恢復患者機體功能，減少臨床死亡，改善預后，為后期康復治療提供機會，并且在操作過程中亦無明顯的并發癥及不良反應。總之，纖維支氣管鏡聯合肺泡灌洗治療肺部感染，尤其是對于顱腦損傷后器官切開的患者效果肯定，無明顯不良后果，值得臨床采用。

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