右美托咪定對心內直視手術患者腦電雙頻譜指數及血流動力學的影響

金文英，吳秀英，周 錦*，陳克研，張鐵錚

0 引言

心外科手術的患者心功能差，容易因術前緊張或焦慮引起循環系統劇烈波動，誘發圍術期心血管不良反應，因此，術前給予充分的鎮靜非常必要[1]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經抑制等作用[2-4]。其鎮靜作用的特征是患者表現安靜而容易被喚醒，易于與醫護人員交流，且血流動力學穩定，沒有呼吸抑制[5-6]。DEX已于1999年在美國批準用于成年人24 h內的短期鎮靜[3]。本文旨在研究右美托咪定與傳統的嗎啡相比作為術前藥對心外科手術患者的腦電雙頻譜指數及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲沈陽軍區總醫院倫理委員會批準，并與患者和家屬簽署知情同意書。選取瓣膜替換術、冠狀動脈搭橋術、房顫矯治術、心臟良性腫瘤摘除術等擬行心內直視手術患者40例，ASA Ⅲ～Ⅳ級，其中男26例，女14例，年齡45～65歲，BMI 20～30 kg/m2,隨機分為2組，每組20例，D組術前藥為DEX；M組術前藥為嗎啡，雙盲對照觀察。所有患者術前均無嚴重急性肝、腎功能不全。兩組患者在年齡、性別、體重指數、術前射血分數、術前肝腎功能及手術危險因素等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 方法 所有患者入室前均給予東莨菪堿0.006 mg/kg肌注。D組患者入室后給予DEX1.0～1.2 μg/kg，用生理鹽水稀釋成50 mL靜脈泵注(10 min)；M組患者入室后嗎啡0.1～0.15 mg/kg，肌注。麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼0.8 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,羅庫溴銨50 mg，待麻醉藥充分起效后行氣管內插管，機械通氣，氧流量為2.0 L/min，調節潮氣量8～10 mL/kg、RR 12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。術中以舒芬太尼、哌庫溴銨維持麻醉。劈胸骨前給予舒芬太尼總量為1.5 μg/kg。

1.3 觀察指標 記錄兩組給藥后(T1)、麻醉誘導插管后(T2)、插管后3 min(T3)、插管后10 min(T4)、開皮時(T5)、劈胸骨時(T6)各時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和腦電雙頻譜指數(BIS)。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者性別比例、年齡、體重、身高差異無統計學意義，麻醉與手術時間、補液速率和劑量相似(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 HR監測 兩組患者給藥后各時點HR無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者HR比較次/min)

2.3 MAP監測 兩組患者各時點MAP結果如表3所示，氣管插管后10 min MAP分別為(70.9±10.8)mmHg和(79.7±12.5)mmHg；劈胸骨時分別為(73.3±12.0)mmHg和(87.1±18.5)mmHg，差異有統計學意義(P<0.05)；其他時點無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者MAP的比較

2.4 BIS監測 兩組患者各時點BIS值的變化情況如表4所示，D組與M組相比在各時點都明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組BIS的比較

3 討論

在心外科手術中，麻醉科醫生有必要在維持患者圍術期血流動力學穩定的前提下，術前給予充分的鎮靜。目前心外科手術的術前用藥為嗎啡，其具有強效的鎮靜、鎮痛作用，但嗎啡有呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、瘙癢等副作用。因此，研究者一直在尋求一種更為安全有效的藥物作為心臟直視手術患者的術前藥物。DEX為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經抑制等作用，且對呼吸沒有影響，其鎮靜作用的特征是患者表現安靜而容易被喚醒[7]。

在DEX持續輸注階段，血壓和心率下降，但仍保持在可接受的范圍內，或僅用一般的干預措施即可糾正快速輸注DEX導致的血管收縮而致一過性高血壓。為避免出現上述副作用，本研究中選擇持續緩慢泵注方式，以小劑量1.0～1.2 μg/kg,10 min泵注完畢，結果顯示，患者HR無明顯改變，MAP僅有輕度下降，未引起明顯心動過緩及明顯的高血壓，此結果與文獻[8]研究結果相一致。認為不給負荷劑量或最大輸注速率不超過0.7/(kg·h)，可以避免明顯的高血壓及心動過緩。

本實驗結果表明，與M組比較，D組HR在各時點無明顯變化；MAP在插管后10 min(T4)和劈胸骨時(T6)差異有統計學意義，提示DEX對HR和MAP的影響很小，血流動力學穩定。其原因可能為在中樞神經系統，DEX增加腦干藍斑核(Locus coenlle HS，LC)副交感神經的輸出，減少交感神經輸出，降低去甲腎上腺素的代謝，激動延髓血管運動中樞，降低血壓和心率[9-10]。因此α2腎上腺素能受體的凈作用是顯著降低循環中兒茶酚胺水平，適度降低血壓和心率。 腦電雙頻譜指數是反映麻醉鎮靜深度的良好指標，本實驗結果表明，與M組比較，D組BIS在各時點明顯下降。目前認為α2腎上腺素受體激動劑鎮靜催眠作用是由中樞α2腎上腺素受體介導，藍斑核是其作用的關鍵部位,作用機制可能為：①作用于中樞神經突觸前與突觸后，抑制NE釋放，降低突觸后膜的興奮性；②通過百日咳毒素敏感性G蛋白(Gi/Go)介導，抑制腺苷酸環化酶，降低細胞內cAMP的水平；激活鉀通道使細胞超極化，產生突觸后抑制；抑制鈣內流至神經末梢，抑制遞質釋放而產生突觸前抑制[11-12]。雖然目前尚缺乏作用于藍斑核的α2腎上腺素受體激動劑對BIS影響的具體資料，但因為其增加慢波(delta)波動，減少a波的波動而影響EEG，使患者產生鎮靜，推測其可能會引起BIS的變化。本研究中的結果證實DEX可產生鎮靜效應，使BIS下降。

綜上所述，新型α2腎上腺素受體激動劑DEX是麻醉輔助用藥的一種新的選擇。DEX 1.0～1.2 μg/kg可產生明顯的鎮靜效應，能使BIS下降，且對HR和MAP的影響很小，血流動力學穩定，所以與傳統的嗎啡一樣，也是心外科手術術前用藥的理想選擇。

參考文獻：

[1] Yildirim A,Gumus M,Dalga S,et al.Dehydroepiandrosterone improves hepatic antioxidant systems after renal ischemia-reperfusion injury in rabbits[J].Ann Clin Lab Sci,2003,33(4):459-464.

[2] Yang CH,Tsai PS,Wang TY,et al.Dexmedetomidine-ketamine combination mitigates acute lung injury in haemorrhagic shock rats[J].Resuscitation,2009,80(10):1204-1210.

[3] Gu J,Chen J,Xia P,et al.Dexmedetomidine attenuates remote lung injury induced by renal ischemia-reperfusion in mice[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(10):1272-1278.

[4] 李云,洪彬源,賴曉紅,等.右美托咪定復合地佐辛術后鎮痛對開顱手術患者血漿兒茶酚胺及內皮素-1的影響[J].實用醫學雜志,2013,29(12):2015-2017.

[5] Olutoye OA,Glover CD,Diefenderfer JW,et al.The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg,2010,111(2):490-495.

[6] Ghali A,Mahfouz AK,Ihanam?ki T,et al.Dexmedetomidine versus propofol for sedation in patients undergoing vitreoretinal surgery under sub-Tenon′s anesthesia[J].Saudi J Anaesth,2011,5(1):36-41.

[7] 李志鵬,柳垂亮.右美托咪定的臨床應用進展[J].實用醫學雜志,2013,29(19):3254-3256.

[8] Tan JA,Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analysis[J].Intensive Care Med,2010,36(6):926-939.

[9] 王香,顧達民,張科,等.右美托咪定對腹腔鏡下膽囊切除術患者血流動力學的影響[J].中國醫藥,2013,8(1):69-71.

[10]孫艷紅,李曉倩,劉海梅,等.右美托咪定對高血壓患者局麻行甲狀腺手術時血流動力學的影響[J].中國醫師雜志,2013,15(7):873-877.

[11]Gu J,Sun P,Zhao H,et al.Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia-reperfusion injury in mice[J].Critical Care,2011,15(3):R153.

[12]Kocoglu H,Ozturk H,Ozturk H,et al.Effect of dexmedetomidine on ischemia-reperfusion injury in rat kidney:a histopathopathologic study[J].Rena Failure,2009,31(1):70-74.