右美托咪定與曲馬多用于預防經皮腎鏡取石術全麻恢復期寒戰的比較

褚 天，江偉航

0 引言

寒戰是全身麻醉恢復期常見并發癥之一。寒戰增加患者蘇醒期的不適體驗，還常增加機體代謝,致機體耗氧量增加,CO2生成量增多,從而導致低氧血癥、乳酸性酸中毒等，這對于并存肺功能降低、缺血性心臟病或心力衰竭的患者存在潛在風險。經皮腎鏡取石術中需使用大量沖洗液，消毒范圍較大，導致大量熱量散失，更易在全麻恢復期出現寒戰。全麻恢復期寒戰的有效防治不但有利于加快患者術后恢復，減少并發癥，更能增加患者的舒適醫療體驗，減少醫療費用。目前治療寒戰的方法分為物理治療和藥物治療。物理治療主要為紅外線照射頭頸部，由于效果不確切，使用時受場地和環境限制而不方便，使用受到限制。藥物治療主要是哌替啶。哌替啶雖然防治寒戰效果確切，但有呼吸抑制、意識改變、心率增快等副作用，其不良反應在一定程度上影響全麻術后恢復，限制了其使用。右美托咪定和曲馬多預防全麻恢復期寒戰具有效果確切，對術后患者的呼吸和循環干擾小，安全性高，能提供術后止痛的優點，逐漸取代哌替啶成為治療麻醉寒戰的常用藥物[1]，右美托咪定作為新型高選擇性 α2受體激動藥，有鎮靜、鎮痛，減少麻醉藥用量，穩定血流動力學等作用，而無呼吸抑制等不良反應，通過鎮靜、鎮痛和調控交感神經活性等作用，在提高麻醉安全性等方面具有廣闊的應用前景，在預防和治療全麻恢復期寒戰方面更具優勢。這兩種藥物預防全麻后恢復期寒戰作用途徑不完全相同，本研究對這兩種藥物在預防全麻下經皮腎鏡取石術后恢復期寒戰進行了比較，探討這兩種藥物的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3-12月擇期行經皮腎鏡取石術患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均無發熱，未服用過鎮痛藥、抗抑郁藥或皮質激素類藥物，亦無神經肌肉疾病史，排除甲狀腺及心、腦、肺等重要器官疾病。所有患者均行全身麻醉，術前30 min肌注阿托品0.5 mg,魯米那0.1 g。90例患者隨機分為3組，即右美托咪定組(D組)、曲馬多組(T組)、對照組(C組)，每組 30 例，三組患者的年齡、性別、體重、麻醉時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表 1。

表1 三組一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min肌注阿托品0.5 mg。進入手術室后連接Datex-Ohmeda多功能監護儀，監測心電圖、血氧飽和度、血壓，開放一條上肢靜脈通路。所有病例采用氣管內插管全麻，予以咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg,維庫溴銨0.15 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg快速誘導，氣管插管成功后行機械控制通氣，調節機械通氣參數為潮氣量10 mL/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2，新鮮氧流量2 L/min，維持PetCO2為35～45 mmHg。麻醉維持∶吸入七氟烷，維持其呼氣末濃度為2.0%～2.5%，微量泵持續泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min),間斷追加維庫溴銨0.15 mg/kg維持麻醉。手術結束前30 min，停止追加肌松藥，D組給予0.5 μg/kg右美托咪定，T組給予1 mg/kg曲馬多，C組給予10 mL生理鹽水，右美托咪定和曲馬多均稀釋至10 mL，三組均使用微量泵以10 mL/min恒速輸注，10 min輸注完成。手術結束前5 min關閉七氟烷揮發罐,將氧流量保持在2 L/min,手術結束時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，給予新斯的明1 mg 和阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松，待自主呼吸恢復10～20次/min，潮氣量>6 mL/kg，PETCO2<45 mmHg，吸空氣SpO2維持95%以上，吞咽反射活躍，吸干凈氣管和口咽部的分泌物后拔除氣管導管，患者生命體征平穩，能對指令正確反應后，送入麻醉后恢復室繼續觀察。

1.3 觀察指標 記錄拔氣管導管后 10 min、30 min、60 min的平均動脈壓(MAP)、HR、RR、SpO2、Ramsay鎮靜分級和VAS疼痛評分，記錄寒戰分級、寒戰和不良反應發生率。Ramsay 鎮靜分級:1 級，煩躁、焦慮;2 級，安靜，定向準確;3 級，對正常聲調指令反應敏捷;4 級，入睡，輕拍或大聲呼喚后反應敏捷;5 級，用力拍或大聲呼喚后反應遲鈍;6 級，為傷害刺激才有反應。VAS評分標準:0分:完全無痛;10分:無法忍受的劇痛。疼痛分級:0級:VAS 0分;1級:VAS 1～3分;2級:VAS 4～7分;3級:VAS 8～10分。寒戰程度參照Wrench分級:0級:無寒戰;1級:面部或頸部的輕微肌束顫搐;2級:一個以上肌群明顯顫搐;3級:全身大群肌肉抖動。

2 結果

2.1 Ramsay和VAS評分 在拔出氣管導管后恢復期各時點，D組和T組VAS評分明顯低于C組，但D組和T組間差異無統計學意義；D組在觀察各時點Ramsay評分明顯高于T組和C組，T組和C組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 不良反應 D組心動過緩發生率高于其他兩組(P<0.05)，T組惡心嘔吐發生率較高(P<0.05)，D組和T組譫妄躁動發生率低于對照組(P<0.05)；D組和T組寒戰發生率及程度明顯低于C組(P<0.05)；D組和T組差異無統計學意義。見表3。

表2 三組鎮靜與鎮痛比較

表3 三組不良反應、寒戰發生率及程度(n=30，例,%)

2.3 生命體征比較 三組在麻醉恢復期的生命體征各指標差異無統計學意義。見表4。

表4 術后恢復期生命體征比較(n=30)

3 討論

全麻術后寒戰是麻醉蘇醒期常見的并發癥，有報道稱全麻術后寒戰發生率為5%～70%[2]。寒戰不僅給患者帶來不適體驗，增加不安和焦慮，不自主的身體抖動還使傷口的疼痛加劇，而且影響血壓、心電圖和血氧飽和度等監測。因此，預防全麻恢復期寒戰是麻醉醫生面對的重要問題。導致寒戰的因素較多，可能與吸入性麻醉藥、液體丟失、術中致熱源的釋放、低體溫及術后疼痛等有關[3]，但麻醉后寒戰的發生機理尚存在爭論,有研究認為，在患者從麻醉到蘇醒的過程中，因為麻醉藥的殘留，致大腦體溫調節中樞仍未從麻醉藥物的抑制中恢復而不能正確行使調節功能，大腦體溫調節中樞功能發生紊亂,從而導致寒戰的發生。臨床中，曲馬多是常用的預防術后寒戰的藥物之一，是一種人工合成的中樞性鎮痛藥,對阿片受體μ受體、δ受體或κ受體都有較弱的作用。曲馬多具有低成癮性、低依賴性、低耐受性的特點,且治療量不抑制呼吸,不影響心血管系統功能[4]。其作用機制可能與其抑制脊髓中樞神經元及機體重新攝取 5-HT 和 NE的功能有關[5]，而5-HT 和 NE對體溫的調節發揮重要的作用[6]。本研究顯示，T組有2例患者發生1級寒戰，而C組有9例發生寒戰，T組與C組比較，T組寒戰的發生率明顯降低，程度明顯減輕，而生命指標沒有顯著性差異，說明曲馬多是預防全麻復蘇期寒戰行之有效的一種藥物，但應用時常會出現惡心嘔吐。本研究組中，T組惡心嘔吐發生率明顯高于其他兩組，提示應用前需給予抗嘔吐藥來預防。

右美托咪定是一種新型的高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，對α2∶α1的選擇性比為1 620∶1[7]，因此，具備比可樂定更理想的抗寒戰作用。Tobias等[8]認為，右美托咪定抑制寒戰的原因可能是此類藥物作用于鉀離子通道，使鉀離子內流增加，神經細胞處于去極化狀態，神經沖動傳導減慢，導致體溫中樞對術中的體溫降低敏感性降低，降低寒戰的發生幾率。Phan等[9]研究發現，右美托咪定通過抑制大腦體溫調節中樞，降低寒戰閾值，同時作用于脊髓的α2受體，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制寒戰。本研究結果顯示，D組和T組寒戰的發生率和寒戰的程度都明顯較C組降低和減輕，提示右美托咪定在預防術后寒戰方面具有和曲馬多同樣良好的效果。

Samson等[10]將右美托咪定和勞拉西泮用于機械通氣患者的鎮靜，研究結果表明，右美托咪定能產生類似自然睡眠的鎮靜，患者易于喚醒，且配合度好。本研究顯示，D組雖然Ramsay評分高于T組和C組，但都易于喚醒。另一方面，右美托咪定協同阿片類藥物可抑制痛覺神經遞質釋放而減少阿片類藥物的使用量，從而減輕阿片類藥物對呼吸的抑制作用[11]。本研究中D組的VAS評分比T組低，但差異無統計學意義，D組譫妄躁動發生率也低于C組，可能是右美托咪定具有良好的鎮靜和一定的鎮痛作用的原因，其作用機制可能是右美托咪定通過激動中樞神經系統α2受體最密集的區域—腦干藍斑，引發并維持自然非動眼狀態，產生鎮靜、催眠的作用，同時通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超級化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用[12-13]。對照組有3例出現譫妄躁動，并且都出現了寒戰，可能與術后寒戰和疼痛有關，提示應加強術后寒戰的預防和術后鎮痛。術后一定程度的鎮痛和鎮靜可能令患者更覺得舒適。右美托咪定沒有呼吸抑制作用，對循環影響輕微，本研究顯示，術畢前30 min輸注右美托咪定0.5 μg/kg，D組呼吸和循環與T組、D組比較，在拔除氣管導管10 min和30 min 2個觀察時點，HR顯著低于T組和D組，MAP、RR、SpO2則沒有顯著性差異。心動過緩是右美托咪定常見的副作用，其作用機制是因右美托咪定通過激動交感神經末梢突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低兒茶酚胺濃度，從而使心率減慢。此外，右美托咪定與位于腦干的中樞孤束核的突觸后α2受體結合，使交感中樞的張力下降；同時抑制脊髓前側角細胞的發放沖動，導致交感神經張力下降，迷走神經心臟反射和壓力感受性反射加強[14]。此外，在細胞水平上，右美托咪定激活外排鉀離子通道，抑制鈣離子通道，引起神經元放電和抑制神經遞質釋放[15]。本研究結果表明，D組心動過緩發生率(10%)明顯高于T組和C組，提示術后早期，應對曾使用右美托咪定的患者進行持續的循環監護。

綜上所述，術前30 min泵注右美托咪定和曲馬多都可有效預防經皮腎鏡取石手術患者全麻后寒戰的發生，減少術后疼痛，為預防該類手術術后寒戰較為理想的用藥，右美托咪定相對曲馬多而言，可為患者提供良好鎮靜，給患者帶來舒適體驗，更適合作為預防全麻后寒戰的用藥。

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