對靜脈藥物配置缺陷的改進策略與效果

朱 勤，楊愛玲，施平波，陸小兒

0 引言

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師審核的處方或用藥醫囑由受過培訓的專業技術人員嚴格按照操作程序，對包括全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物進行科學配置，為臨床醫療提供優質的產品和藥學服務的機構[1]。藥物的集中配置,提高了用藥安全,但同時也帶來了一些弊端：①集中配置帶來了工作集中,用藥審核工作量大,容易出現遺漏。②工作人員有限,造成配置中心排藥、配藥、審核等各環節工作不堪重負。③藥師、護士及配送人員一起工作,在人力調配方面管理難度大,不能合理調配人員的休息。④護理人員大多無藥學背景,在靜脈藥品沖配過程中僅根據醫囑或憑經驗配置。⑤醫院PIVAS大多由藥劑科統籌管理,在其運行過程中往往缺乏與臨床的溝通等。我院靜脈藥物配置中心于2004年投入使用，是寧波地區首個現代化的靜脈藥物配置中心，近年來，由于醫院床位的增加，輸液量也顯著增加，目前PIVAS每天為我院23個病區提供3 500袋左右的輸液，在幾年的運作過程中，我們不斷地進行人員培訓，完善制度，加強管理，規范標準操作和差錯防范措施，但由于工作量大、流程較長、環節眾多，在操作過程中還是出現了各種缺陷。雖然在核對過程中及時檢出、補救，未對患者造成后果，但也在一定程度上造成藥物、人力的浪費和工作次序混亂，威脅著患者的用藥安全。為此，我院2012年7月成立靜脈藥物配置專項質量管理小組，針對靜脈配置中心配置工作中各環節缺陷，進行分類分析，落實改進措施并循環檢查，從而最終提高了配置中心的工作質量，降低了缺陷率，收到了良好效果，總結報道如下。

1 資料

1.1 靜脈配置中心人員組成 藥劑師28人、護理人員13人。其中副主任藥師1人、主管藥師1人、藥師17人、藥士9人；主管護師4人、護師8人、護士1人；本科16人、大專22人、中專3人。分工：二級庫藥品保管員2人(其中1名靜脈配置中心主任兼任)、排藥13人、配藥26人，前兩項由藥劑師擔當，藥物配置由藥劑師和護理人員共同完成。

1.2 靜脈配置內容及工作量 ①全院所有病區細胞毒性藥物和TPN；②另外23個病區的所有長期靜脈藥物；③日均配置量約3 800余袋。

1.3 靜脈配置工作流程 臨床醫師開具用藥醫囑→病區電腦傳輸醫囑→藥師審核醫囑處方→打印標簽、排藥→貼輸液標簽、核對→藥物配置→藥師核對、包裝→成品配送→(病區)護士給藥。

1.4 靜脈藥物配置質量管理小組及活動方法 2012年7月，以全科人員自愿報名及擇優篩選后成立，由藥劑7人、護理5人組成，其中副主任藥師1人、主管藥師1人、藥師4人、藥士1人；主管護師2人、護師3人；年齡22～47歲，平均29.4歲；本科5人、大專6人、中專1人。選出組長、副組長各1名，配置中心主任任輔導員。每1～2周活動1次，每次活動1 h左右，每月召開靜脈藥物配置品質檢查與環節改進專題會議。

2 方法

2.1 問題調查和缺陷追蹤分析 利用計算機系統，統計2012年1-6月寧波市醫療中心李惠利醫院配置中心工作量、靜脈藥物配置各環節的缺陷次數及種類。召開靜脈藥物配置質量管理小組專題會議，開展頭腦風暴式討論，依據重要性、迫切性、可行性原則，選定并解決與工作成效有關的各種問題，從“人員”、“藥物”、“流程”3個方面，用魚骨圖說明靜脈藥物配置缺陷的因素。見圖1。

圖1 靜脈藥物配置缺陷相關因素

2.2 改進靜脈藥物配置品質管理策略與實施

2.2.1 完善計算機系統 信息系統對輸液配置的準確性有著重要的作用，一個完善的信息系統不僅可以減少勞動量，更可以提高操作的準確性，減少人工操作帶來的錯誤。在醫院信息系統中嵌入“臨床合理用藥監測軟件”，實時審查醫囑的合理性。審方系統按照不合理用藥問題的嚴重程度設置不同級別，最高設為8級，表示該醫囑中藥物的選擇或使用方法明顯錯誤，限制醫師開具該醫囑，如多烯磷脂酰膽堿注射液只能選擇葡萄糖溶液做稀釋劑，嚴禁用電解質溶液(如0.9%氯化鈉溶液、林格氏液等)稀釋，否則會析出結晶顆粒。當醫生開具0.9%氯化鈉溶液時該醫囑就會被限制。對于藥物的選擇或使用方法可能導致嚴重不良事件的不合理醫囑設為4～5級，如中藥注射液因成分復雜提倡單獨使用，舒血寧注射液主要成分為銀杏葉提取物(含總黃酮醇苷和銀杏葉內酯苷)，說明書要求加入葡萄糖注射液中，如加入電解質類藥物，其分子中的酚羥基可與金屬離子形成絡合物[2]。當醫生開具氯化鈉溶液時，系統可即時發出錯誤提示供醫師參考，強化了合理用藥知識，同時也降低藥師的工作量，提高處方審核的質量和效率[3]。配置中心的信息系統可按給藥時間自動給輸液分批次，將用藥時間為8∶00、16∶00和20∶00的醫囑分別自動設成第1批、4批和6批。按照不同的批次打印輸液標簽及排藥匯總，從而避免了不同批次間醫囑混淆的錯誤[4]。同時，進一步完善輸液標簽上的標識，除了保留輸液卡的基本項目如病區名、患者姓名、床位號、藥品名、規格、數量外，增加每例患者的年齡、性別、住院號、輸液時間、輸液是否避光，并將高危藥品用不同字體顯示，減少差錯，提高工作效率。

2.2.2 科學合理地擺放藥物并加強藥品標識管理 將藥品分類放置與分區放置，做好藥品標識[5]。將同一類藥品如細胞毒性藥物、抗菌藥物、中成藥、普通藥物放置在同一區域，同名稱不同規格的藥品(如0.5 g頭孢地嗪和0.25 g頭孢地嗪)、同名不同廠家的藥品(如?？诋a氨曲南和重慶產氨曲南)或外觀相似、藥名相似易混淆的藥品(如悅康產天麻素注射液和常州產依替米星注射液、門冬氨酸鳥氨酸和門冬氨酸鉀鎂)分別放置不同藥架，并用不同顏色、字體的標識進行醒目警示。每種藥品的存放位置相對固定，有新藥或固定位置藥品更換時及時在信息公告欄公布，做到專人負責[6]。對于容易混淆的藥品進行歸類整理，拆零藥品上架時實行雙人核對，確保藥品與貨架上的標簽一致，減少可能由此產生的排藥錯誤。

2.2.3 人員素質培養及提高 ①藥學知識培訓與交流：每月開展1～2次業務學習，由副主任藥師和主管藥師負責培訓藥物性能、配伍禁忌等知識，對新業務新知識進行學習，提高工作人員的藥物學知識；審方藥師定期對不合理處方及典型用藥進行匯總分析，并把藥物配伍禁忌，特殊藥品劑量、濃度、溶媒的選擇等注意事項匯編成冊，便于查看，也便于各位藥師及護士快速識別不合理處方的共性和特點，提高處方干預中的判斷能力和技術水平[7]。②配藥操作技能訓練：由兩名主管護師負責藥物配置操作訓練和考核，嚴格操作規程，要求人人合格；組織操作能手示范，促進藥物配置人員操作技能提高。定期交流工作中的心得體會，特別是好的技巧和經驗的推廣可促進新員工操作速度和正確率的快速提升[8]。③職業風險教育：配置中心主任和靜脈藥物配置質量管理小組組長，利用晨會、科務會組織相互交流技巧和心得，強調規范靜脈藥物配置保障安全給藥的重要性，培養藥劑師和護理人員的責任心、增強法制觀念；實行百日配藥無缺陷獎勵機制，激勵專業人員在配藥過程中的慎獨修養[9]。

2.2.4 流程和制度改進落實 ①建立藥師、護士調劑差錯隱患(發現差錯)登記制度,使用專用登記本，盡可能詳盡地登記發生過的配置差錯和原因分析，積極開展配置差錯和原因分析討論(每月1次)，并定期對差錯隱患進行歸納分析總結，對差錯防范措施進行必要的驗證和記錄，為管理者決策提供幫助。同時開展“差錯管理文化”，讓所有藥師和護士都認同和接受“孰能無過”的觀念，提供公開交流差錯的氛圍[10]。從自己和他人的差錯中學習處理技能，達到持續改進的目標。②強化審方安全：由藥學專業知識豐富、責任心強、資深的藥師和主管藥師執行處方審核。藥師通過醫囑審方對合理用藥把關，保證配置藥物與輸液間的安全性、穩定性及可配伍性[11]。對于不合理醫囑及時與醫師溝通建議更改，同時記錄處方信息和干預結果，定期匯總、整理。③執行環節復核和即時糾錯制度：按照靜脈藥物配置工作流程，設置四個全面復核環節：審方排藥、貼標簽條碼、配置前審核、成品核對。每一個環節均專人負責全面復核，核對藥物品名、規格、數量，查配伍禁忌、有效期，查看有無破損、結晶、渾濁、多加或漏加等。發現缺陷及時糾正，并記錄、簽名。完善靜脈藥物配置品質三級檢控制度：加強和完善質量管理小組組員、組長和配置中心主任三級檢控制度，組員每天自評配藥各環節品質，組長、副組長每1～2周檢查1次，主任不定期抽查，發現問題即時反饋并糾正。每月召開靜脈藥物配置品質檢查與環節改進會議，對配置中心出現的各種缺陷及時登記、分析，組織本科室人員學習，交流工作經驗、心得體會，不斷提高差錯防范意識，循環改進。④彈性排班，并相應地調整工作時間。針對不同批次輸液的多少實行不同的上下班時間，并在輸液量增加時，及時增加班次及人員，合理分配高峰期的工作量，降低工作負荷，合理安排休息，以保持良好的精神狀態，避免由于疲勞而導致的差錯[12]。并針對10∶00～11∶30退藥較多且退藥差錯較多的情況下實行雙人核對制，減少了差錯。并在退藥藥品歸位時也實行雙人核對制。針對貼簽錯誤，相對固定安排4名工作經驗豐富、專業知識扎實、責任心強的工作人員進行貼簽核對，減少了錯誤。

2.3 統計學處理 使用CS 14.0軟件，計數資料比較應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 靜脈藥物配置缺陷顯著減少 見表1。改善前為2012年1-6月，改善中為2012年7-9月，改善后為2012年10-12月。靜脈藥物配置各環節品質得到持續改進，改善中、改善后靜脈藥物配置缺陷較改善前顯著減少，差異有統計學意義。

表1 改善前后靜脈藥物配置各環節缺陷比較

3.2 改善了與臨床科室的協作關系 2012年7月，調查臨床科室對靜脈配置中心工作滿意度為89.94%，2012年10月結果是90.91%，12月提高到94.27%。

4 討論

4.1 科學地進行靜脈藥物配置品質改善 從資料分析，2012年1-6月累計靜脈藥物配置各環節缺陷279例次，究其原因，與靜脈配置中心的人員構成參差不齊、所涉藥物品種繁雜、配藥流程環節存在漏洞有關，也與沒有科學的管理工具和完善的配套制度有關。因此，迫切需要進行改良，進行靜脈藥物配置品質持續改善，有效降低靜脈藥物配置各環節缺陷，為臨床用藥安全提供保障。

4.2 品質管理有效解決了靜脈藥物配置各環節缺陷問題

4.2.1 信息系統改進為靜脈藥物配置品質提供技術保障 通過“臨床合理用藥監測軟件”，可以自動攔截部分不合理處方，提醒醫生及時糾正不合理用藥醫囑，降低改善前單一人工審方的缺陷。如維生素K1和維生素C，二者在藥理上具有協同作用，但維生素C具有強還原性，與維生素K1配伍后，可發生氧化還原反應，導致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用[13]，將此類藥物間配伍禁忌信息嵌入軟件，起到實時監控促進臨床合理用藥。在每份輸液標簽上設置了二維條形碼，該條碼與患者腕帶信息一致，用前掃描，可減少給藥差錯。打印輸液標簽之前產生的退藥醫囑會在輸液標簽上用醒目字體提示“已退”，既提高了工作效率，又避免了找退藥錯誤。

4.2.2 新的培訓模式提升工作人員的專業素質 新進人員的崗前培訓和在崗人員的繼續教育是主要手段[14]。從靜脈配置中心人員和業務能力分析，初級職稱占85.37%，存在年輕護士、藥師藥理知識薄弱、藥劑專業人員配藥操作技能不過關問題。通過中級職稱以上的藥劑師與護理人員協同交叉培訓，既解決靜脈配置中心的工作人員構成參差的現狀，也調動大家的工作積極性。同時建立了新員工培訓與考核體系及一系列相應的規章制度，通過集中理論授課與一對一帶教的形式進行培訓，經考核合格方可上崗。

4.2.3 流程和制度的改良強化了工作人員的責任心 多環節復核和簽字制度是保障臨床用藥安全、避免差錯事故的有效手段[15]。執行環節復核、即時糾錯制度，每一個環節均加強核對確認，有效地防范差錯的發生。通過靜脈藥物配置品質三級檢控，調動工作人員的自主管理意識、強化責任心。

4.3 靜脈藥物配置品質管理尚需進一步的研究和努力 研究結果顯示，雖然通過品質管理，靜脈藥物配置各環節相關的缺陷基本能得到及時糾正，但仍有0.005 4%的缺陷發生率，尤其5例次的配置錯誤主要是工作人員的粗心造成。PIVAS的出現改變了以往的靜脈調配模式，如何減少差錯，提高液體配置質量，確保臨床用藥安全是PIVAS的目標。我科通過對PIVAS內部差錯原因的全面分析，制定了有效的防范措施，降低了靜脈配置中心各環節缺陷的發生率。當然，如何發揮臨床藥師的藥學服務作用，如何更人性化地根據藥物的特性優化配置順序，如何減少藥品及輸液的破損，保證輸液的穩定性、續接等都是今后努力的方向，使靜脈藥物配置中心的品質邁上一個新的臺階。

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