顱腦損傷患者術后CT的臨床應用價值

李俊慶，李景義

神經外科疾病具有其特殊性，患者具有重、危、急、險的特點，手術危險性大，術后并發癥多，需及時處理，否則會失去最佳治療時機而延誤病情，甚至導致患者死亡。顱腦損傷術后顱內、體內均會發生一系列組織生理學變化，病情可能出現急劇變化，所以在圍術期特別是術后24 h內，需要密切關注患者病情變化。動態CT可觀察顱腦損傷術后早期不同階段腦組織結構的正常演變，并盡早發現有無水腫、血腫、積液等并發癥［1］。筆者對194例顱腦損傷患者術后CT影像學資料進行綜合分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月—2013年8月我院收治的顱腦損傷患者194例，均采用常規斷層顱腦CT檢查，以耳眶線為基線向頭側連續掃描，層厚、層距均為3～10 mm。其中男115例，女79例;年齡16～67歲，平均40.4歲。首次CT檢查時間均為術后8 h內，其中63例患者36 h后再次復查CT。

1.2 方法 回顧性分析194例患者的臨床表現及CT影像學資料，如血腫大小、水腫分級、水腫是否較術前加重、加重的程度、腦挫傷程度等。并對術后CT影像學表現與臨床表現的相關性進行分析。

1.3 判定標準 按出血量大小將出血分為:點灶狀出血、5～10 ml、10 ～20 ml、 ＞20 ml 4 個分級［2］。以水腫的最大長度(從顱腦損傷的邊緣至水腫區的外緣)與損傷直徑的比值R的大小，將水腫分4級［3］:0級:無水腫;Ⅰ級 (輕度):R≤1/4;Ⅱ級 (中度):R≤1/2;Ⅲ級 (重度):R＞1/2。CT明顯異常:出血 (＞5 ml)、水腫較術前明顯加重 〔(術后水腫最大徑－術前水腫最大徑)/(術后水腫最大徑－手術腔最大徑) ＞20%〕、梗死、大量積氣 (積氣＞40 ml)、腦挫傷、腦疝等;臨床癥狀及病情變化包括:昏迷、肢體偏癱、失語、癲癇發作、嘔吐、復視、尿崩、高熱、頭痛等。

2 結果

2.1 術后CT影像學資料 (1)血腫:194例患者中腦內出血42例，其中點灶狀出血21例 (50.0%)、5～10 ml者14例(33.0%)、10～20 ml者5例 (13.4%)、 ＞20 ml者2例(3.6%)。(2)水腫:194例患者中出現水腫182例，其中Ⅰ級92例、Ⅱ級57例、Ⅲ級33例;其中水腫較術前明顯加重者42例。(3)梗死:194例患者中術后CT顯示腦梗死37例，其中單發腦梗死26例、多發腦梗死11例。(4)積氣:大部分患者術后均有積氣現象，主要在手術腔內、腦室內、硬膜外，大量積氣者21例，無發生張力性氣顱患者。(5)腦疝:影像診斷腦疝17例。

2.2 術后CT影像學表現與臨床表現的關系 術后8 h內CT有明顯異常，患者出現臨床癥狀者47例 (24.2%);術后8 h內CT無異常，但患者出現病情變化者31例 (16.0%)，為術中牽拉損傷腦神經引起的癥狀及合并其他系統疾病引起的病情變化;術后8 h內CT無異常，24 h后才出現異常體征，復查CT表現異常者11例 (5.7%);術后8 h內CT有明顯異常，患者無明顯臨床癥狀者39例 (20.1%)，36 h后病情變化者24例 (12.4%);術后8 h內CT無異常，患者無明顯病情變化者42例 (21.6%)。

3 討論

3.1 術后CT影像學資料對大腦早期演變情況的反映

3.1.1 出血 顱內血腫是繼發意識障礙的最常見原因，及時行CT檢查，有助于明確診斷。硬膜外血腫多見于開顱處，術后蛛網膜下腔出血較多見，常位于縱裂池、外側裂池;顱內血腫增大速度決定是否再次手術，術后出血CT表現與其他原因引起的出血表現一樣［4］。本研究中42例患者腦內出血 (＞20 ml者僅有2例)。

3.1.2 腦水腫與腦腫脹 182例患者存在不同程度的局部或較大面積腦組織密度減低，腦室受壓變小或閉塞，腦溝、腦裂及腦池變窄消失。術后腦水腫多為血管源性水腫［5－6］，血管擴張、血流量增加所致，髓質呈不規則低密度區，不易與病變致水腫、壞死軟化灶區別，可有占位效應。術后腦水腫大多為術前存在，本研究中42例患者術后水腫明顯較術前加重。

3.1.3 梗死 37例腦梗死患者均為術前已有梗死灶，單獨出現較少，常與手術部位的水腫、壞死相連，呈超過手術范圍的低密度區，且與腦水腫不易區別。特別應注意累及皮質或基底核區的應激性腦梗死［7］，可表現為基底核向皮質放射扇形的低密度影，患者術后一般多偏癱、失語，此時應及時給予擴容、激素等治療，以免導致嚴重后果［8－10］。

3.1.4 積氣 大部分患者術后均有積氣現象，主要在手術腔內、腦室內、硬膜外，表現為圓形、窄帶狀低密度區，可孤立、散在或彌漫分布。本研究中21例顱內大量積氣者主要集中在手術腔內、腦室內，未發現張力性氣顱。

3.1.5 顱內壓增高征象 一般手術會解決患者顱內壓增高征象，但術后的一些并發癥，如血腫、水腫、梗死等會很快導致顱內壓升高，并使大腦中線移位，形成腦疝。本研究中17例患者術后出現昏迷不醒，復查CT顯示有血腫或水腫明顯加重，腦疝形成。

3.2 術后8 h內復查CT的必要性 術后CT影像學表現異常，則臨床上會出現相應的異常體征，本組患者中有24例 (占CT表現異常者的比例為33.8%)患者手術當日并未出現異常體征，而是在36 h后才出現異常體征的。應注意對CT有嚴重異常表現而臨床無明顯異常體征者進行密切觀察。目前，有專家學者認為術后不應該隨意搬動患者，因其可能引起新的并發癥。但術后CT的影像學表現不僅能夠明確地判斷顱內可能出現的影響患者恢復的危險因素，提示臨床醫生及時準確地采取有效的防治措施，還能夠及時發現顱內有無出現嚴重損傷，而臨床上無明顯提示的高危患者，需要及時地采取搶救措施，以挽救患者生命，提高預后效果。

馬元品等［11］報道，顱腦損傷顱內術后血腫發生率為1.0%～1.6%，盡管神經外科已進入顯微、微創階段，手術造成術后出現血腫、水腫、梗死等并發癥的可能性仍不能完全避免，重要的是早期發現問題，及時采取得力措施，消除隱患，降低術后出血、水腫加重等并發癥對患者的影響，為此，術后8 h內常規復查CT尤顯重要。

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9 劉智勇，刁佩秀，孫志剛，等.CT對重型顱腦損傷后顱內壓的估價［J］.內蒙古民族大學學報:自然科學版，2003，18(2):165－167.

10 黃東振.基底核區高血壓腦出血患者的CT表現及治療措施［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21(5):80.

11 馬元品，馮東俠，陳錦清，等.顱腦損傷后顱內術后再出血94例相關因素分析 ［J］.南通醫學院學報，1995，15(1):77.