非那雄胺聯合經直腸微波對經尿道前列腺電切術中出血影響的前瞻性研究

趙曉風，張予才，劉 亮，潘家波，王順雨，趙志斌

0 引言

經尿道前列腺電切術(TURP)是手術治療良性前列腺增生(BPH)的金標準，術中出血一直是臨床醫師密切關注的手術中安全性指標。泌尿外科專家一直致力于尋找可以減少術中出血的方法，其中，效果較為肯定的是手術前應用非那雄胺，其可以顯著減少TURP中出血量。另外也有研究證實，經尿道前列腺微波治療也可以顯著減少TURP術中出血。2010年10月至2014年2月，筆者開展了非那雄胺聯合經直腸微波對經尿道前列腺電切術中出血影響的前瞻性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入BPH患者共78例，均經病史、肛門指診、經直腸B超、血清前列腺特異性抗原(PSA)診斷為BPH，經尿動力壓力流率檢查證實膀胱出口梗阻，同意手術治療，隨機分為4組：非那雄胺組19例，病程5～23個月；直腸微波組17例，病程3～32個月；聯合組21例，病程6～28個月；空白組21例，病程7～30個月。合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病者先行內科評估治療。術前因其他疾病使用抗凝、抗血小板藥物治療者停藥1周。留置導尿者，術前1～2周行膀胱造瘺后去除導尿管，血清肌酐值升高者，行膀胱造瘺持續至血肌酐值降至正常。血清PSA數值增高、肛門指檢、B超檢查懷疑前列腺癌者，常規行前列腺穿刺活檢，以排除前列腺癌。合并有膀胱結石、膀胱腫瘤、有出凝血機能異常者、術前3個月內服用5-α還原酶抑制劑及治療BPH的植物藥者、術后病理報告為前列腺癌者被排除本研究。

1.2 方法

1.2.1 術前治療 非那雄胺組：口服非那雄胺(保列治，默沙東公司)5 mg/d，10 d后行TURP。微波組：采用ZW-1001F 型微波治療機(天津市中亞醫療儀器科技發展有限公司)，頻率為2 450 MHz，輸出功率8～10 W。患者取側臥位，屈膝屈髖，經肛門直腸指檢確定前列腺大小、位置，將安全套套在腔內輻射器上，涂石蠟油，再將腔內輻射器從肛門輕柔插入直腸，插入深度一般為7 cm。開機，由計算機自動控制直腸腔內溫度和機器輸出功率及時間，腔內治療溫度為40～43 ℃，每次20 min，1次/d，共10次，然后行TURP。聯合組：聯合應用口服非那雄胺和經直腸微波，共10 d，然后行TURP。空白組：TURP前無特殊治療。

1.2.2 手術方法 TURP手術由我院泌尿外科固定的高年資醫師施行。腰硬聯合麻醉，逐步擴張尿道至F-26，直視下置入德國Storz(24F)電切鏡，評估膀胱、前列腺大小及形態、尿道受壓程度、精阜及輸尿管口情況。決定行TURP后，均先行膀胱造瘺，5%甘露醇溶液持續沖洗，沖洗液高度距床沿40 cm。電切輸出功率為80～100 W，電凝功率60 W。手術開始先于膀胱頸5～7點至精阜切標志、排水溝，若為前列腺中葉增生，且明顯凸入膀胱者，先行中葉切除，再行兩側葉切除。深度達包膜，每一區域出血確切止住后，再行下一區域電切，避免前列腺包膜穿孔及包膜外靜脈竇損傷。切割完畢用膀胱沖洗器沖出膀胱內己切除的前列腺組織，去水稱重，送病理檢查。術中常規監測動脈血壓、心電圖、血氧飽和度，由助手觀察膀胱充盈情況及造瘺引流管的沖洗液顏色，避免非顯性失血。術畢置22F三腔氣囊導尿管，水囊根據術后膀胱頸內徑注水30～60 mL。

1.2.3 觀察記錄指標 首要指標為出血指數(出血量/切除前列腺重量，簡稱I)，次要指標包括出血量(B)、手術時間(T)、切除前列腺重量(W)。

1.2.4 出血量及出血指數計算 參照相關文獻方法[1]:采用南京普朗生物技術有限公司生產的血紅蛋白分析儀，應用氰化高鐵血紅蛋白法測量沖洗液的血紅蛋白濃度，通過公式計算出：①失血量(mL)=[樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)]/術前患者的血紅蛋白濃度(g/L)；②出血指數=出血量(mL)/切除組織質量(g)。

2 結果

所有患者均手術成功，均無前列腺包膜外靜脈竇損傷。各組術前基礎資料包括年齡、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、前列腺體積(PV)、PSA及術中指標手術時間(T)、切除前列腺重量(W)、出血量(B)、出血指數(I)的均數及方差分析結果見表1。各組的出血量、出血指數均數兩兩比較見表2。

表1 兩組BPH患者相關指標

表2 四組間出血量及出血指數的兩兩比較

3 討論

至今為止，TURP 仍然以創傷小、痛苦少、術后恢復快、并發癥少、遠期療效肯定等優點，被作為手術治療BPH 的金標準[2]。但術中出血仍是影響TURP 療效及安全性的主要因素之一，對于前列腺體較大及高危BPH 患者尤為重要[3-4]。目前普遍認為，前列腺增生組織易出血與前列腺增生組織的血管生成增多有關[5]。有研究應用免疫組織化學法檢測前列腺增生標本血管因子Ⅷ和CD34的表達來觀察微血管的變化，發現前列腺增生組織中微血管密度明顯增加[6]。研究表明，非那雄胺能降低前列腺組織血管內皮生長因子(VEGF)和微血管密度，使增生的前列腺血管形成減少[7]，短期口服非那雄胺可顯著減少TURP 中出血[8]。

微波治療BPH 可通過經尿道和經直腸兩種途徑，最初主要用于全身條件差，不能耐受手術的BPH 患者。有研究證實，經尿道與經直腸微波治療BPH 的療效差異無統計學意義，近年來，經直腸微波以其操作簡便、患者痛苦小、并發癥少的優勢已逐漸成為微波治療BPH 的主要方式[9-10]。已經有研究得出結論：經尿道微波可以通過對前列腺的蛋白凝固和脫血管作用來減少TURP 中出血量[11]，但經直腸微波治療前列腺增生對TURP 中出血影響的相關研究目前還少有報道。

基于經直腸微波同樣可以減少TURP 術中出血的設想，筆者開展了本研究，目的在于明確：①經直腸微波是否可以減少TURP 術中出血？②如果經直腸微波可以減少TURP 術中出血，那么聯合應用非那雄胺和經直腸微波是否可以更為有效地減少TURP 術中出血？因TURP 中出血量與前列腺體積大小、切除前列腺組織的重量以及術者操作技能密切相關[12]，本研究的首要觀察指標為出血指數，即切除每克前列腺組織的出血量。本研究數據顯示：與空白組比較，微波組的出血量和出血指數均明顯減少；雖然非那雄胺組的出血量及出血指數均略低于微波組，但差異均無統計學意義。聯合組的出血指數低于非那雄胺組和微波組，但出血量的差異無統計學意義，僅出血指數差異有統計學意義，考慮為樣本量較少的原因。如前所述，出血指數在評價TURP 術中出血中較出血量更為客觀，因此本研究結果顯示，微波組TURP 術中出血顯著少于空白組，與非那雄胺組接近；聯合組TURP 術中出血顯著少于非那雄胺和微波組。術中鏡下所見也因與各組的出血情況而異：與空白組相比，非那雄胺組的特點為前列腺組織創面小血管滲血顯著減少；微波組則可看到創面的壞死缺血區，還可見到散在血管內血栓；聯合組則兼有以上兩種特點。根據本研究數據和各組術中所見前列腺創面改變，認為經直腸微波與經尿道微波均可通過對前列腺的蛋白凝固和脫血管作用來減少TURP 中出血，當加上非那雄胺的降低前列腺組織VEGF和微血管密度作用后，將會更顯著地減少TURP 術中出血。

綜上所述，術前行經直腸微波治療可以顯著減少TURP術中出血，其效能接近口服非那雄胺，聯合應用口服非那雄胺及經直腸微波，可以較單獨應用非那雄胺或經直腸微波更有效地減少TURP術中出血，值得臨床推廣，尤其適用于出血對機體影響較大的前列腺體積較大及高危BPH 患者[4]。

參考文獻：

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