靜脈配置中心藥師對醫院病區超說明書用藥情況的調查與干預

王 宇，徐穎穎，張相彩，王懷沖

0 引言

藥品使用的適應證、給藥方法或劑量超出藥品監督管理部門批準的說明書范圍的用藥行為即超說明書用藥[1]。對此，我國目前尚無明確立法和統一管理[2]。超說明書用藥已成為臨床藥物治療中不可避免的問題，藥師應與醫生合作，總結常用的超說明書用藥問題，共同制訂超說明書用藥指南，以地方指南的性質規范超說明書用藥。臨床常出現藥品的使用與說明書規定用法不同，包括藥品的使用超出適應人群及年齡、適應證、用法用量、甚至禁忌證范圍使用藥品的現象。為了規范我院超說明書用藥行為，我院靜脈配置中心(PIVAS)審方藥師利用信息化系統干預臨床醫囑，對超說明書使用情況進行改進，并對我院超說明書用藥規范提出建議，為以后浙江省醫院制訂內部超說明書用藥指南提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象 調查對象為2012年10月至2013年10月患者在住院期間的用藥醫囑，排除標準：①患者自備藥醫囑；②資料不完整的病歷及醫囑；③單用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液和滅菌注射用水醫囑[3]。

1.2 抽樣方法 根據我院2012年10月至2013年10月入院患者人次，使用大醫通臨床藥師工作站，按科室出院人數等比分層隨機抽取住院患者用藥，隨機數字表由SAS 9.2統計軟件產生。具體抽樣方法如下：從每個月隨機抽取1 d作為抽樣日，計算各科室各月所需抽取患者人數，每個抽樣日連續抽取前5名新入院患者，若新入院患者數<5個，則依次抽取抽樣日后1 d的新入院患者至抽樣量為5個。

1.3 超說明書用藥判斷標準 根據國家食品藥品監督管理總局批準的最新版藥品商品說明書判斷患者各條用藥醫囑超說明書情況。不同廠家同種藥品則不做區分[4]。目前，國內外對超說明書用藥類型劃分尚無統一標準，本研究從以下9個方面指標判斷用藥醫囑超說明書情況：給藥次數、適應證、劑量范圍、適應人群、藥物配比濃度、給藥途徑、溶媒、療程、配伍。

2 結果

2.1 我院超說明書用藥抽查 從我院大醫通臨床藥師工作站整理了2012年10月至2013年3月和2013年4-10月PIVAS電子處方，各抽取PIVAS用藥醫囑65 000條，共抽取130 000條用藥，涉及有關藥品192種。分析用藥醫囑與藥品種類，利用Excel建立數據庫，對超說明書用藥情況進行統計分析。

我院各類不合理用藥醫囑中超說明書用藥發生率為0.4%(520/130 000)、2012年10月至2013年3月為0.57%(390/65 000)、2013年4-10月為0.2%(130/65 000)，見表 1。超說明書用藥類型中，超劑量使用發生率較低，可能與我院實行藥物劑量限制有關。而藥物相互作用、適應證和溶媒配伍問題較突出，在超說明書用藥監管中應重點關注。

表1 我院超說明書用藥抽查

2.2 超說明書用藥年齡分布 見表2。由表2可見，兒童超說明書用藥在我院各年齡段住院患者中較為常見，可能是由于部分藥品說明書兒童用藥指示不明，適用年齡段不包括兒童用藥等。

2.3 超說明書用藥類型及各類藥品超說明書用藥發生率 2013年我院各種超說明書用藥類型構成比見表3。主要超說明書用藥類型依次為未提及兒童用藥信息、適應證、劑量，占超說明書用藥的80%以上，此結果與國外研究及兒科住院超說明書用藥調查結果相似，應重點關注。超說明書用藥類型主要包括給藥次數不符合說明書(17.59%)、適應證(39.62%)和劑量(19.42%)3種。醫囑分析前3位的超說明書用藥為：抗感染藥(20.77%)、中成藥(19.62%)、心血管系統藥(17.69%)。各類型超說明書用藥發生率高的藥品有明顯差異，提示在超說明書用藥監管中可有針對性地規范藥品使用。見表4。

表2 我院超說明書用藥年齡分布

表3 我院超說明書用藥類型

表4 我院超說明書用藥范圍

3 討論

3.1 藥品說明書更新慢 藥品說明書是基于藥品大規模上市前的臨床試驗結果，較少更新。而臨床醫學的發展優先于說明書的更新，指南每年更新，治療方案也有所變化，尤其對于特殊人群，超說明書用藥行為不可避免。藥物在上市前的臨床病例數量有限，說明書制定不完善，難免有瑕疵[5]。如很多抗菌藥物說明書的適應證為：適合用于對本品敏感細菌所致的感染。但醫生往往在得到細菌培養和藥敏試驗結果之前就要開始經驗性藥物治療，因而抗菌藥物的選擇難以完全符合抗菌譜[6]。目前，我國尚無由衛生行政部門制訂的相關文件或法律法規來規范超說明書用藥行為。因此，急需國家出臺相關法律、法規或指南，以規范我國藥品的超說明書使用[7]。

3.2 超說明書用藥產生的原因 本研究結果顯示，我院住院患者的超說明書用藥類型主要為給藥次數(17.59%)、適應證(39.62%)和劑量(19.42%)不符合說明書。臨床醫師通常以衛生部的統編教科書和經過廣泛研究或已有大量文獻報道、臨床常用、比較安全可靠等理由來超說明書用法使用藥物[8]。如氨溴索說明書規定，只有嬰兒呼吸窘迫綜合征才需要大劑量治療，但臨床用量往往較大，醫生根據指南認為可以大劑量使用，以穩定細胞膜，保護肺泡細胞[9]。給藥次數不符合說明書主要出現在用頭孢制劑時，患者往往要求只使用1次，但只有頭孢曲松可以1次/d給藥，其他頭孢類需要2～3次/d給藥。1次/d給藥不符合藥物的PK/PD值，無法達到治療目的。劑量使用錯誤主要出現在阿莫西林/克拉維酸鉀(君爾清)，其說明書規定成人和12歲以上兒童1.2 g/次；3個月～12歲兒童每次30 mg/kg，溶于50～100 mL生理鹽水(新生兒酌減)，靜脈滴注30 min，2～3次/d。療程一般為7～14 d。但醫生認為對于較大患兒該劑量不夠，需要加大劑量使用，由于兒童用藥比較局限，造成一部分藥物的超說明書用藥[10]。

3.3 超說明書用藥重點監護人群 我院兒童超說明書用藥情況較多。與國外研究相比，由于超說明書用藥類型的界定及判斷標準等的不同[11]，超說明書用藥類型及其構成比存在一定差異，對于兒童等特殊人群，由于缺乏臨床研究資料，說明書中兒科用藥信息缺乏或不全，使兒童用藥風險增加[12]。因此，急需促進和規范我國兒科藥物臨床試驗，為兒童用藥提供更多的證據[13]。同時，需要藥品研發、生產、審批、監管、使用的各環節工作者共同努力、采取措施，保障兒童用藥安全[14]。

3.4 醫院的應對措施 醫院藥事委員會需要加強醫療機構對藥品使用的監管，對本院藥品使用情況進行統計，如果醫生違反現有說明書規定要求，指南又沒有明確說明可以使用，應該停止此類處方再被開出；由臨床藥師和醫生共同探討，不斷在文獻中尋找、查證相關使用說明，向一線醫師推薦可以代替的有效藥物，推薦藥物需有說明書用法或符合診療規范[15]。如果醫生確定認為未納入診療規范的該藥是有效合理的，可以向藥事管理委員會提出申請，如果經過認證認為該藥物使用合理，則以本院治療指南進行限定，這樣可以降低醫生的風險，提高醫院的技術水平[16]。在實踐過程中，還需要加強醫師、藥師等相關人員的學習和培訓，了解最新的治療進展，為患者謀福利[17]。

當疾病比較特殊，患者自身病情復雜，超說明書用藥無法避免時，應權衡利弊，斟酌用藥。建立一個良好的用藥行為規范可以保障醫療的健康發展：①患者知情權：任何醫療決定都應建立在知情同意的基礎上。醫生告知病情后，對于醫療行為可能伴隨的風險、發生的幾率和危險結果預防的可能性，如超說明書用藥的毒副作用和用藥并發癥，患者也有知情的權利。醫生應告知患者可能出現的各種風險，讓患者簽署知情同意書[18]。②用藥原因：醫生對所選用的藥品應有深入細致的了解，保證患者有效治療的益處大于可能的風險。③完整記錄用藥：認真記錄用藥目的、療效及不良反應等，對用藥進行詳細分析，對病情變化記錄在案。④醫療團隊協作：PIVAS藥師和臨床藥師一起，攜手醫生和護士服務患者，建立起一個良好的系統，保證在發生不良事件時,能合理有效地進行處理[19]。

PIVAS的另一項工作是建立超說明書用藥數據庫，將本研究發現的超說明書用藥分為兩類，分別是治療指南、診療規范涉及的超說明書用藥和目前循證醫學不足的超說明書用藥。確定最終分類后，將此次統計的超說明書用藥類型分級錄入該數據庫，再次使用該藥會對患者進行跟蹤，監測可能出現的不良反應，并在醫院內部做好信息公開和評估工作。

PIVAS同時建立了超說明書用藥的應對流程，大醫通系統中出現用藥風險時會自動提示，在臨床藥師系統中顯示提示內容，如用法用量、給藥途徑、給藥時間、配伍禁忌等，臨床藥師分別進行審核，對病歷進行分析后，就不合適處方及時與臨床醫生溝通，記錄患者的超說明書用藥情況，并做好應對措施，上報備案，在醫院內部形成良好的監督機制，做好藥品不良反應監測[20]，對可能出現的情況制訂流程規范及相應的補救措施，此外，對合理的超說明書用藥行為組織院內學習，通過建立醫院和浙江省超說明書使用治療指南，推動超說明書用藥的改進[21]。

4 小結

臨床治療用藥情況復雜，不合理的超說明書用藥會增加患者的治療風險，合理的超說明書用藥可以拯救患者生命，推動醫療進步與創新[22]。我院PIVAS藥師通過統計，建立了超說明書用藥數據庫，制定了PIVAS超說明書用藥的應對流程，對超說明書用藥進行分類，對合適的超說明書用藥予以沖配，對于情況不明的超說明書用藥，與臨床核對后，請教臨床藥師判斷是否可以沖配，核心宗旨在于保障患者用藥安全。

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