死亡病例討論對護理管理的啟示＊

周 影，程予波，溫 茜，陶瑩文（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬成都三六三醫(yī)院腫瘤科，成都 610041）

開展死亡病例討論，再現(xiàn)疾病診治、護理、搶救的全過程，是醫(yī)護人員反思救護過程、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的一種方法。通過死亡病例討論，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，有利于采取針對性的防范措施，規(guī)范臨床醫(yī)護行為，提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量［1－2］。筆者從近期參與的死亡病例討論中，總結(jié)出護理管理方面存在的問題和應(yīng)對措施。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2013年8月在本科室死亡的30例病例開展討論，其中男21例、女9例；年齡29～84歲；住院時間2～59d；其中突發(fā)上消化道出血死亡3例，心源性猝死2例，大咯血死亡1例，懷疑肝破裂、肺栓塞死亡各1例，晚期惡性腫瘤器官衰竭死亡22例。

1.2 方法 患者死亡1周內(nèi)，由科主任主持，全體醫(yī)師、護士長、副護士長和護理組長共同參與死亡病例討論。圍繞患者住院至臨終期間病情發(fā)生、發(fā)展過程中的各項醫(yī)療護理措施處置情況、死亡原因、病情觀察、醫(yī)護配合、病例書寫情況、醫(yī)護患溝通、經(jīng)驗教訓(xùn)等內(nèi)容進行討論。討論步驟：由主管醫(yī)生匯報死亡病例的病史及一般資料，死亡病例住院期間的治療措施及效果等；護士長、護理組長報告病例護理相關(guān)問題；參與搶救的醫(yī)護人員報告搶救過程。參會人員圍繞死亡病例的具體情況開展討論。會后由護士長根據(jù)討論的結(jié)果，對護理相關(guān)問題進行分析、總結(jié)，并進行相應(yīng)的整改。

2 結(jié) 果

30例死亡病例中主要存在的護理問題涉及搶救方面、臨床關(guān)懷方面和患者安全管理方面。其中，搶救方面存在的問題包括護理記錄欠完整、準(zhǔn)確5例，護士欠缺病情觀察能力4例，醫(yī)護配合欠協(xié)調(diào)1例；臨床關(guān)懷方面存在的問題包括疾病晚期癥狀（如疼痛、呼吸困難等）控制不理想4例，患者不良情緒未改善2例；患者安全管理方面存在的問題包括強迫體位的褥瘡管理3例，患者自殺未遂1例，用藥穩(wěn)定性欠佳1例。

3 討 論

死亡病例護理記錄反映了患者從入院到死亡的病情變化，治療、搶救及各項護理措施實施過程及效果等，是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)之一，也是護理質(zhì)量控制的重點內(nèi)容［3］。在5份死亡病例護理記錄中發(fā)現(xiàn)的問題有：措辭不恰當(dāng)、搶救措施記錄不全、體現(xiàn)專科病情觀察的記錄不完整等。針對死亡患者相應(yīng)文件書寫存在的問題，科室開展了腫瘤專科護理病情評估內(nèi)容的培訓(xùn)，對護理病歷實行了二級質(zhì)控，護士長對每份危重、死亡病例護理文件書寫情況進行全面監(jiān)管，并安排專人負(fù)責(zé)定期檢查其他護理記錄書寫情況，將存在的問題記錄在護理病歷書寫檢查記錄本中，供全科護士閱讀，并督促整改，以規(guī)范護理文件的書寫。

加強護士崗位培訓(xùn)是及時更新醫(yī)療、護理知識，提高護理人員業(yè)務(wù)水平的一種方式，也是保證臨床護理工作安全與質(zhì)量的關(guān)鍵，但如何選擇培訓(xùn)的切入點，讓培訓(xùn)的內(nèi)容更加貼近平時的工作、更具針對性，是護理管理者有效開展培訓(xùn)工作尤需認(rèn)真思考的問題。搶救環(huán)節(jié)最容易暴露護理缺陷，開展死亡病例護理討論有利于管理者了解各級護士知識水平和技能［4］，尤其是護理人員的急救應(yīng)變能力。在死亡病例中有不少案例值得反思，如消化道再次出血的觀察、心源性猝死的前期表現(xiàn)觀察、不良反應(yīng)的觀察、大咯血的前期征兆等。護理人員處于臨床的第一線，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種威脅患者生命的前兆和早期表現(xiàn)，能為搶救患者爭取寶貴的時間。在死亡病例的討論中發(fā)現(xiàn)，病情觀察能力及急救技能的欠缺主要集中在低年資護士群體，這與年輕護士知識技能與經(jīng)驗積累不足有關(guān)，提示管理者應(yīng)著重加強年輕護士的培訓(xùn)。科室根據(jù)死亡病例討論中發(fā)現(xiàn)的護理人員業(yè)務(wù)能力的薄弱環(huán)節(jié)、風(fēng)險隱患環(huán)節(jié)，及時調(diào)整了培訓(xùn)計劃和方案。如在培訓(xùn)對象方面，重視對低年資護士、新護士的崗位培訓(xùn)，并開展分層培訓(xùn)；在培訓(xùn)方式方面，采用提問、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、邀請醫(yī)生講課、結(jié)合模擬演練培訓(xùn)等多種形式［5］；在培訓(xùn)內(nèi)容方面，增加了常見護理工作應(yīng)急預(yù)案、動靜脈穿刺取血等急救技術(shù)，以及安全教育、內(nèi)科常見急癥的處理、癌痛管理、醫(yī)護人員搶救配合等內(nèi)容。

臨終關(guān)懷是對惡性疾病晚期患者進行軀體、心理等方面的關(guān)懷，以減輕患者痛苦，排解患者的心理問題及對死亡的恐懼，從而達(dá)到提高患者生存質(zhì)量，減輕患者家屬壓力的目的［6］。臨終關(guān)懷強調(diào)解除不適癥狀，維護臨終患者尊嚴(yán)，讓患者平靜地面對死亡。30例死亡病例臨終前都以疼痛、呼吸困難、強迫體位、不良情緒等造成的精神和肉體上的痛苦為主，影響著患者的生存質(zhì)量。臨終關(guān)懷是腫瘤專科護士不可或缺的重要職責(zé)之一［7］。護士在腫瘤患者臨終關(guān)懷中扮演著重要的角色，護理干預(yù)應(yīng)在腫瘤患者的癌痛管理、呼吸困難管理、心理支持等癥狀管理中發(fā)揮重要的作用［8－9］。通過有針對性的護理干預(yù)可改善患者癥狀，從而改善患者的功能狀態(tài)，提高患者自我照護能力和生存質(zhì)量［10］。然而，死亡病例討論中發(fā)現(xiàn)在腫瘤患者癥狀管理的護理舉措上還有很大的提升空間。為此，科室針對癌痛管理制作了相應(yīng)的健康教育手冊，指導(dǎo)護士做好患者和家屬用藥知識以及非藥物療法的宣傳教育。此外，有必要建立臨終關(guān)懷護理模式病房，加強護士臨終關(guān)懷知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，針對腫瘤臨終患者的常見癥狀管理可開展循證護理及課題研究。

保證患者安全是護理管理工作的首要任務(wù)和內(nèi)容。死亡病例討論過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理存在不同程度的薄弱環(huán)節(jié)，如褥瘡管理，防跌倒、墜床的管理，管道滑脫的管理，用藥安全、自殺防范的管理等。雖然這些因素不是造成患者死亡的直接原因，卻值得管理者關(guān)注與深思。針對以上問題，科室除了加強患者的安全教育外，還采取了相應(yīng)的舉措。（1）強迫體位褥瘡的管理：死亡病例中有3例由于癌痛等原因，采取了強迫體位，患者不愿翻身，對褥瘡的防治工作造成了影響。為此，科室進行了褥瘡管理方面的培訓(xùn)，積極查找文獻，對強迫體位的褥瘡管理提出對策。（2）管道固定方法：針對部分患者存在管道滑脫的風(fēng)險，討論后規(guī)定對易滑脫的腹腔引流管、胸腔引流管采用思樂扣固定的方法。（3）自殺防范管理：死亡病例中有1例因知曉病情后投河，自殺未遂。值得管理者重視的是，告知患者病情的方法需因人而異，同時應(yīng)密切關(guān)注腫瘤患者住院期間的心理狀況，對患者的心理健康進行有效評估，及時發(fā)現(xiàn)存在自殺傾向的患者，并給予高度關(guān)注。為此，本院借鑒相關(guān)研究結(jié)論，在新設(shè)計的腫瘤專科護理評估表中納入了患者心理狀況、近期是否有重大應(yīng)激性事件等評估項目［11－12］。（4）保證用藥安全：針對搶救患者，在使用多巴胺、生長抑素、奧曲肽等血管活性藥物時，需小劑量、穩(wěn)定地輸注，以保證用藥的效果；在可調(diào)節(jié)輸液器、輸液泵無法實現(xiàn)精準(zhǔn)給藥時，可采用注射泵，以保證特殊用藥的安全。

醫(yī)護團隊的緊密配合、團結(jié)協(xié)作，是保證整體醫(yī)療護理質(zhì)量水平提高的重要因素。開展死亡病例討論，邀請醫(yī)師講課，開展醫(yī)護人員共同進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)等活動，是目前本院加強醫(yī)護溝通與配合所采用的主要方式。針對如何進一步促進醫(yī)護之間的分工與協(xié)作，有效推進醫(yī)護一體化的進程，實現(xiàn)共同學(xué)習(xí)與成長，是護理管理者與醫(yī)療管理者需要共同思考的問題。

綜上所述，開展死亡病例討論是提高護理質(zhì)量的有效方式，有利于護理管理者從中發(fā)現(xiàn)管理的薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗與不足，提升自身業(yè)務(wù)水平及管理能力；有利于增進醫(yī)護工作之間的理解與銜接，提高護理質(zhì)量管理水平。

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