杭州市公立醫院財政投入分析

□ 徐新海 XU Xin-hai

2009年4月6日，中共中央國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，要建立政府主導的多元衛生投入機制，明確政府、社會與個人的衛生投入責任，建立和完善政府衛生投入機制。按照分級負擔的原則，合理劃分中央和地方各級政府的衛生投入責任，完善政府對公共衛生的投入機制。對落實公立醫院政府補助政策，完善政府對基本醫療保障的投入機制，大力發展醫療慈善事業等都做出原則性規定。同年9月，財政部出臺的《關于完善政府衛生投入政策的意見》，對完善政府衛生投入政策提出基本原則，明確政府衛生投入的范圍和方式，合理劃分各級政府之間的衛生投入責任，加強對政府衛生投入的管理監督，這都是當前我國探索政府醫療衛生投入機制的綱領性文件。但是，這些政策主要是原則性的，尚未形成可操作性的指導意見，貫徹情況與實施效果還有待于進一步調查與研究。深入研究公立醫院補償政策、財政投入及其落實情況，分析補償不到位的原因與因素，研究適宜的財政投入政策和投入機制，對深化醫藥衛生體制改革具有重要的現實意義，也關系到能否有效緩解老百姓“看病難、看病貴”問題。為此，本文對近三年杭州市屬公立醫院的財政投入進行分析與探討。

市屬公立醫院財政投入情況

1.醫療衛生財政投入。衛生投入是指各級政府的支出用于衛生事業發展的部分，其中對公立醫療衛生機構的補償是主體。政府財政投入對有效保證公立醫療機構公益性，起到至關重要的作用。

表1是杭州市2010年～2012年政府衛生支出的情況。2012年與2010年相比，全市醫療衛生財政撥款增加17.18億元，增長60.87%；占財政支出的比例增長1.19個百分點達到5.77%；全市人均財政撥款增加238.57元，增長58.26%。

表1 杭州市衛生事業費投入

2.公立醫院投入比例。近三年杭州市本級醫療衛生投入農村公共衛生補助三年分別為1900萬、5300萬、5300萬，社區衛生服務項目補助三年分別為4000萬、3000萬、3000萬，2010年農村改水改廁項目800萬，以及2010年健康城市的專項資金1000萬。

通過近三年杭州市市屬醫療衛生投入可見，公立醫院投入比例從2010年到2012年增長7.36個百分點，2012年占醫療衛生投入總金額的54.23%，見表2。

表2 杭州市市屬醫療衛生投入（億元）

3.固定資產投資（設備）金額。政府財政投入是公立醫院補償的一個重要渠道，對公立醫院的生存和發展至關重要。補償機制改革是公立醫院改革的重點內容之一，其成功與否關系到公立醫院能否健康、可持續發展以及新醫改的成敗[1]。杭州市屬公立醫院醫療衛生固定資產三年共投入8.51億元，其中財政撥款2.68億元，平均占投資總額的31.45%，自籌資金5.83億元，平均占投資總額的68.55%，見表3。

表3 杭州市屬醫療衛生固定資產(設備）投資情況 （億元）

4.經濟運行補償結構。公立醫院基本運行成本包括藥品、耗材、水電等支出外，還包括離退休人員費用（基本工資和補貼）、在職人員基本工資、在崗人員的社會保險和住房公積金、公共衛生及公益性活動支出、貸款利息、醫院設施裝備的維修維護費用、學科建設發展及科研教學、業務用房和大型設備支出、重大基本建設、職工福利性支出和績效工資。無論醫院規模大小、效益好差、結余盈虧等，醫院都必須支付這些基本運行成本。在國家明確提出對公立醫院離退休人員進行補償之前，離退休人員費用連同在職人員費用一起計入醫療支出和藥品支出，實際成為醫院運行成本的很大部分。2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，將離退休人員費用和政策性虧損單獨列出，作為財政補償的重要內容。財政部等單位下發《關于完善政府衛生投入政策的意見》也明確提出了要對符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損進行補償。2010年和2011年，杭州市屬醫院離退休人員費用由政府財政予以補助，2012年起，公立醫院離退休人員工資進入社保管理，見表4。

表4 杭州市屬公立醫院收支比例結構（億元）

5.成本費用控制。百元醫療收入的醫療支出，衛生材料消耗指標，可以反映出醫院的支出與衛生材料消耗程度和醫院管理水平。合理的控制醫院成本，可提高醫院經濟運行效率和財政投入資金的使用效率，增強醫院的自我發展能力，減少資源浪費，見表5。

表5 杭州市屬醫院與省級醫院資產利用情況比較

存在的問題及相關因素

1.政府財政投入方法較簡單。政策要求衛生經費增長不低于財政經常性支出的增長幅度，但各級政府在醫療衛生財政投入中的職責不清，對衛生財政投入占財政總支出的比例增長緩慢，衛生投入并未真正和財政經常性支出掛鉤。政府按實際工作需要、項目等以專項經費撥付，具有一定的隨意性。隨著經濟和社會的發展，醫療衛生事業費的實際支出增長幅度遠遠大于財政撥款，與此同時，又面臨著投入不足、投入增長無序、投入分配不盡合理等問題。新醫改政策雖然提出改革醫院補償方式，將公立醫院由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。但目前政府在醫療衛生領域的投入處于什么水平，投入應遵循哪些依據，怎樣投入更加科學合理并不明確。

2.資金投向重點仍系基建設備。目前，財政預算應根據各地財政狀況適當投入，但財政資金的投向仍以醫療機構建設和設備購置為主，忽視長久效應的基本公共衛生服務。杭州市對醫療衛生事業的財政投入雖然逐年有所增加，但政府投入不僅與醫院發展相關，也與政府對醫療服務體系的政策目標、經濟社會發展狀況、財政承受能力和社會的健康觀念相關[2]。如果公立醫院財政撥款仍以專項補助為主，有可能導致公立醫院在取消藥品加成后運營資金更為困難，醫院可能在某種程度上偏離公益性。同時，盲目的機構建設和設備引進造成醫療資源不合理增長，又會帶來誘導醫療需求的增加和未來醫療費用的不合理增長。

3.成本、補償、價格未有效銜接。公立醫院醫療服務項目成本主要由財政和價格兩者進行彌補，要維持價格穩定，在醫院成本不斷上升的情況下，財政補償應相應提高，如財政補償不變，則應調整醫療服務價格保證醫院正常運行。當前醫療服務項目中虧損嚴重的大多是人工成本較大的如護理費、治療費和診療費等。但因無法提供科學嚴謹的成本數據，政府無從獲得公立醫院政策性虧損的數據支持。因此，醫療服務價格也無法體現醫療服務的合理成本和技術勞務價值，導致補償政策難免主觀和盲目，財政補償缺乏規范和科學性，透明度不高，既不利于財政監管，也無法為價格管理部門提供科學參考。

探討與思考

有數據顯示，省級醫院三年的財政補助收入平均占醫院總收入的4.57%，醫院主要收入是醫療和藥品收入，醫療收入平均占總收入45.84%，藥品收入占46.67%，近幾年醫療收入比例逐步提高，藥品收入比例逐步下降。其原因是醫院服務人群多，醫療技術水平含金量高，門診和住院量較大，賴于自身業務收入能夠較好的維持醫院運轉。杭州市屬醫院獲得的財政補助占醫院總收入的比例平均高于省級醫院8.41個百分點，但醫療收入結構偏低，平均不足40%，低于省級醫院近9個百分點，由于藥品盈余抵消了醫療服務收支虧損部分。

隨著新醫改的逐步推進與深入，政府應充分重視發揮公立醫院財政補償的重要作用，建立與完善科學、合理并切合實際的政府財政補償方式，用制度化對公立醫院實行補償，讓公立醫院回歸公益性，讓百姓切實享受到醫改帶來的成果和實惠。

1.以法律保證政府財政對衛生事業的支持。近幾年政府衛生投入增長速度較快，與發生的重大公共衛生事件和社會對衛生的關注度具有很大關系。政府衛生投入能否穩定發展，除了與未來經濟發展相關外，重要的是建立起公共衛生財政制度。應借鑒教育部門等相關政策，通過法律形式規定比例，強化政府投入責任，保證地方財政對衛生的基本投入。明確政府衛生投入與經濟發展和財政支出的關系，明確各級政府的財政責任和政府衛生投入的績效評價方法。根據公立醫院提供的業務數量、服務質量、醫療資源利用效率，進行監督管理與考核。監督和評價應與政府衛生投入的數量和增長幅度相結合，增強財政投入透明度，提高公立醫院資金利用效率，以促進公立醫院運營更加有效、合理、科學。

2.政府應有計劃、更科學投資醫院基建項目和設備。根據社會發展需求，政府在投資公立醫院重點基建建設和設備時，對不合理支出應進行調整，以實現醫療資源的合理配置。公立醫院要加強財政投入預算管理，提高資金綜合效能，對內部資源進行高效利用，在運營過程中注重成本效益。鑒于公立醫院大都承擔一定的預防保健、疾病監測等公共衛生工作，按照其承擔項目和居民健康保障不斷擴大的范圍和增加的需求，政府應采用按項目補助的方式進行補償[3]。結合醫改實際，建立公立醫院評價指標體系，定期進行績效考評，考核結果與政府投入掛鉤，激勵醫院和醫務人員提供優質醫療服務，提高醫療質量和運營效率。

3.強化醫院內部綜合管理。在取消藥品加成政策的背景下，政府應將公立醫院藥品零差價產生的經營性虧損納入財政預算，按實際缺口逐步補償到位。對因公益性項目而造成的政策性虧損，應進行直接補償，全額支付，以保證醫院正常運行。在補償機制改革過程中，在控制政府財務風險的同時，應逐步將財政性資金補助與醫療工作量和工作績效相掛鉤，以歷史數據為基礎，參照一段時期內政府用于補償醫療服務的資金和實際綜合工作量測算補助額，根據實際逐步調整財政補助額多少[4]。也可以按醫療費用增減幅度作為修正指標，對按工作量撥補的金額進行調整，促進醫院主動采取措施控制過度醫療、成本投入，縮短住院天數，走內涵式發展道路。

1 葛鋒，胡靜，陳芬.公立醫院補償機制改革之政府補償方式探討[J].醫學與哲學，2012,33(9A):64-66

2 趙云.縣級公立醫院長效補償機制的研究(二)[J].現代醫院管理，2013,11(1):29-31

3 盧穎.基于醫療項目成本核算的公立醫院補償機制[J].衛生經濟研究，2013,(7):49-51

4 王麗潔，陳文.公立醫院補償機制改革之政府補償方式探索——按工作量法補償醫療服務虧損[J].中國衛生政策研究，2011,4(6):45-50