高剖宮產率及其成因分析

□ 鄒春標 ZOU Chun-biao

一般資料

早前，世界衛生組織在一份調查報告中指出，中國近一半分娩通過剖宮產完成，剖宮產率為世界第一。世界衛生組織對剖宮產率設置的警戒線是15%。美英等國的剖宮產率均在警戒線以下，日本僅為7%。而我國剖宮產率上個世紀50年代至70年代僅為5%，20世紀80年代以后持續快速上升，選擇順產的越來越少[1]，此現象必須引起高度重視和關注。根據浙江省遂昌縣2007年－2011年產科質量監督報表數據顯示，5年來剖宮產率從35.5%上升到48.3%，且有逐年升高趨勢，見表1。

表1 遂昌縣2007年－2011年剖宮產率情況表

原因分析

1.社會原因。導致剖宮產率增高的因素是多方面的，但國內外學者都認為社會因素對剖宮產率的升高具有重要的影響[2]。社會因素剖宮產是指沒有醫學指征的剖宮產或不足以構成指征的單一因素剖宮產，其中大部分是產婦和家屬強烈要求的結果，我國常見的社會因素剖宮產有以下幾方面。

1.1 選良辰。中國人受長期歷史文化影響，對于小孩出生有所謂“生辰八字”好壞的說法，父母愛子心切，往往會出現為孩子出生選擇所謂好的“生辰八字”，并要求在這個時間段進行剖宮產。近年來，“千禧寶寶”、“金豬寶寶”、“奧運寶寶”扎堆的新聞此起彼伏，不絕于耳，它們的背后是“擇吉生育”的心理在起作用。為了所謂的良辰吉時，掐著時間剖宮產的孕婦大有人在，有人甚至要求孩子在8月8日8時8分出生[1]。2009年9月9日因所謂的“九九好運”全國就出現了結婚潮、剖宮產潮。

1.2 趕入學。這種現象多出現在預產期在9月份的孕婦。因我國小學入學時間為9月1日左右，9月1日以后出生的小孩就會因年齡不足而需推遲一年入學，一些預產期在9月1日以后的人為了使孩子早一年入學就會要求在9月1日以前剖宮產。

1.3 一些新聞媒體為了自身利益的原因和所謂的新聞轟動效應也在這方面起了推波助瀾的作用。如“千禧寶寶”、“金豬寶寶”、“奧運寶寶”的出生，國內重量級電視臺就都作了全程追蹤報導，在全國引起了不小的轟動，使得一些未能趕上的人懊惱不已。

2.孕婦原因

2.1 畏懼疼痛。由于受知識水平、文化素養、家庭環境等因素影響及相關知識普及的相對滯后，使人們對陰道分娩所造成的疼痛的理解往往是片面的和偏激的。有資料顯示，95%的女性分娩過程中會產生強烈的恐懼感，關于產痛的種種傳說，讓不少人患上“分娩恐懼癥”。而“剖宮產快速、安全、不受罪”等誤解，以及諸多明星剖宮產引發的名人效應，也助推了剖宮產率的上升。

2.2 一些影視和文學作品的不良導向。在影視和文學作品中但凡涉及分娩的場景總是以“極端痛苦、歷經磨難、死去活來、到鬼門關闖一遭”等字眼表現出來，特別是影視作品演員們為了表現母性的偉大往往竭盡所能地去表現分娩所造成的痛苦是多么強烈、多么恐懼、多么可怕，不是面色蒼白就是大汗淋漓甚至干脆死去活來。看了這些影視作品的人對分娩必定會產生強烈恐懼心理。

2.3 出于審美的考慮。隨著人民物質生活水平的提高，人們對精神生活的追求也不斷發展。一些孕婦或她的丈夫對于身材表示出極大的關注，并且也在盡全力對自己身材進行保養；還有一些孕婦及她的丈夫對于陰道分娩是否會造成陰道松弛表示出極大擔憂。加上這幾年電視、期刊雜志、報紙等為了經濟利益所刊登的一些藥品、器械廣告將分娩與身體走形、陰道松弛、夫妻矛盾甚至離婚等進行不負責任的聯想和關聯，加重了他們的關注和擔憂。

3.醫療機構原因

3.1 醫患關系影響。醫患關系緊張，產科風險高，易產生醫療糾紛，對醫務人員壓力比較大。近年來由于種種原因導致醫患關系非常緊張，醫療機構特別是婦產科成了醫療糾紛的高發地，再加上現在醫療糾紛解決機制的不健全、不合理，在社會上造成了只要出現醫療糾紛醫療機構一定賠錢的假象，也使得醫務人員與患者之間的高度不信任。醫務人員心理負擔很重，如果孕婦的剖宮產要求未達到，陰道分娩中一旦發生不可預測的情況殃及母嬰安全，則往往導致醫患糾紛。因此醫務人員對試產的病例采取寧左勿右[3]的態度。

3.2 醫療技術和設備的提高。如開展宮頸評分、頭盆評分、頭位評分及產程圖監測，能及時發現產程異常，對頭盆不稱及時做出診斷；醫療設備如彩超、V730、胎心監護儀、多普勒等高檔儀器的使用，對胎兒窘迫、羊水過少、巨大兒的產前診斷大大提高，使醫師和孕婦對胎兒和妊娠情況有了更充分的了解，一些不良情況對孕婦和醫師的壓力更加強烈和持久。

3.3 醫療補償機制不足。由于前一輪的醫療改革將原本應該公益性質的公立醫療機構的經費補償機制一掃而光，醫療機構的人員支出、機構運轉、發展壯大等所需經費都必須通過醫療收費來補償，醫務人員除自己的工資福利外還承擔著單位運轉和發展的重任。基于經濟方面考慮，造成過度用藥和過度醫療的情況，這種情況在基層醫療單位更加突出。

4.臨床原因。吉林省長白山市婦幼保健院2004年1月－2008年1月1260例產科因素剖宮產原因分析數據顯示：

4.1 胎兒因素。因胎兒因素手術者占384例，占30.5%。其中胎兒窘迫148例，占11.7%；臀位66例，占5.2%；多胎10例，占0.8%；巨大兒43例，占3.4%；臍帶因素37例，占2.9%；羊水過少48例，占3.8%；羊水過多6例，占0.5%；珍貴兒26例，占2.1%。其中單一的手術指征占70%。

4.2 母體因素。包括年齡，妊娠并發癥及合并癥等，共168例，占13.0%。其中因妊高征手術者64例，占5.1%；瘢痕子宮者28例，占2.2%；胎膜早破22例，占1.7%；高齡初產11例，占0.9%；妊娠期糖尿病2例，占0.02%；過期妊娠16例，占1.3%；妊娠合并癥21例，占1.7%，合并癥包括妊娠合并心臟疾患、特發性血小板減少、妊娠合并甲狀腺疾病、子宮肌瘤、盆腔包塊等；陰道、宮頸異常4例占0.16%。

4.3 胎兒－母體因素共336例，占26.7%。因頭盆不稱行手術者288例，占22.9%，其中漏斗骨盆68例，骨盆入口異常36例，骨盆畸形4例，余皆因產程異常，繼發宮縮乏力，持續性枕橫位或枕后位而行手術；前置胎盤28例，占2.2%；原發宮縮乏力10例，占0.8%；胎盤早剝10例，占0.8%[4]。

經統計在剖宮產指征中，其順序依次為：社會因素（27.77%）、難產（21.38%）、臀位（12.47%）、胎兒窘迫（12.32%）、妊娠合并癥并發癥（9.79%）、痕子宮（9.41%）、其他因素（6.87%)[5]，社會因素占比率最高。

剖宮產并沒有如想象的那么美好

河北省唐山市婦幼保健院2006年1－12月以剖宮產或陰道分娩的兩組產婦進行比較發現：

1.產后出血情況比較。胎盤娩出后，以彎盤收集宮腔出血及產后2小時陰道出血量，剖宮產組出血量平均值為270ml，陰道正常產組出血量平均值為150ml。

2.貧血發生率的比較。產后1天復查血紅蛋白，剖宮產組貧血發生率為62.83% (213／339)，陰道正常產組貧血發生率為 25.96% (88 ／ 339)。

3.產后泌乳情況比較。擠壓乳房時第一次有乳汁排出的平均時間，剖宮產組為產后36小時，陰道正常產組為產后24小時；乳脹平均時間剖宮產組為產后72小時，陰道正常產組為產后48小時；泌乳高峰比較，剖宮產組比陰道正常產組晚24小時左右。

4.產后子宮復舊情況比較。剖宮產組產后子宮底下降較緩，產后6天腹部傷口拆線時宮底高度在臍下2－3指，平均下降0.5 cm／天；而陰道正常產組于產后3天宮底可達臍下3－4cm，平均下降1.1cm／天。

5.新生兒黃疽及胎糞排出時間的比較。剖宮產組新生兒黃疸出現時間為生后60－72小時，高峰出現時間為生后5－7天，經皮膽紅素值為181.6－230.8mmol／L；陰道正常產組新生兒黃疸出現時間為生后40－58小時，高峰出現時間為生后4－5天，經皮膽紅素值為176.2－208.6mmol／L。胎糞排凈時間剖宮產組平均為生后45±2.4小時，陰道正常產組平均為生后38±1.6小時。

6.新生兒合并癥發生率的比較。剖宮產組8例發生頭顱血腫，發生率為2.36%，3例發生新生兒濕肺，發生率為0.88%；陰道正常組7例發生頭顱血腫，發生率為2.06%，無新生兒濕肺病例。

7.住院時間及費用的比較。剖宮產組平均住院時間為8.09天，所需費用平均為4744.49元；陰道正常產組為4.92天，所需費用為1779.26元[6]。

8.北醫三院產科大夫李詩蘭指出，國外研究表明，在新生兒的神經－行為評分中，剖宮產兒在第七天和第十四天得分均低于順產兒。剖宮產兒童患多動癥的幾率為11.6%，遠高于順產6.25%的水平。這可能與剖宮產兒沒有經過產道對大腦顳葉的擠壓刺激有關，而顳葉是與情緒相關的神經中樞。此外，由于缺乏產道擠壓，剖宮產兒易發生窒息、濕肺等呼吸系統疾病。手術可能會造成臟器損傷，如腸管損傷、膀胱損傷、輸尿管損傷等，及術中出血、術后傷口感染等。遠期并發癥多于自然分娩，包括宮旁粘連、腸管粘連、產后慢性腹痛等[1]。

9.剖宮產婦女如果再懷孕，孕卵著床于子宮既往剖宮產瘢痕處稱之子宮剖宮產瘢痕妊娠(CSP)，CSP為極少見的異位妊娠，但近幾年有明顯增加趨勢，其原因可能與剖宮產率上升有關[7]，一旦出現，會造成產婦大出血，甚至危及產婦生命，這種情況國內外多有報道。可見，剖宮產在產后出血、產婦產后恢復、新生兒患病率、產科并發癥等方面的發生率均明顯高于經陰道分娩，如非醫學條件限制選擇剖宮產對孕產婦和新生兒都是得不償失的。

對策

1.進行廣泛的健康教育。通過加強對非產科醫務人員進行孕產相關知識的健康教育并請他們協助做好日常接觸的孕婦及家屬的健康教育，加強孕期門診的健康教育、住院患者或產婦的健康教育，借助各種媒體普及衛生知識和開辦院刊廣泛宣傳，積極開展街道社區的健康教育，辦好孕婦學校和兒童家長學校等豐富多彩內容和多層次立體渠道進行健康教育，使社會大眾破除迷信，樹立科學、健康向上的生育理念是降低剖宮產率的最佳途徑。

2.營造良好的社會氛圍

2.1 新聞媒體要承擔起社會責任，在新聞傳播方面努力發掘一些正面的、科學的新聞，并搭建健康教育平臺，對社會大眾進行有關知識教育和普及，積極引導社會大眾樹立科學健康的生育理念。

2.2 影視、雜志、報紙等媒體單位，在表現分娩的時候必須以科學、理性的態度去描寫，表現母性偉大的題材和素材很多，必須從正面引導人們理性看待，避免誤導社會大眾。

3.加強醫療機構的管理

3.1 強調對孕婦做好孕期管理和宣教，增強自然分娩信心的重要性。婦保醫生不過分強調臍帶繞頸、雙頂徑過大等風險。指導孕婦飲食、適當運動，控制巨大兒的發生，孕期及時糾正胎位等。

3.2 醫院加強剖宮產管理。引入循證醫學理念，對于剖宮產指征進行規范化和制度化管理，剖宮產僅限于有臨床指征的孕婦，其他理由則進行耐心細致的溝通，打消其顧慮和不科學理念，杜絕非醫學需要的剖宮產手術。

3.3 嚴格執行手術審批制度。非緊急情況的剖宮產手術必須有一定的審批程序，從制度上從嚴把握。在歐美等國家，產婦和家屬如果沒有充分理由，很難說服產科醫生做剖宮產手術。所以我們的產科醫護人員必須堅持原則，一律根據患者的產科情況來決定分娩方式，不受其他因素左右。

3.4 改善醫患關系。借助新一輪醫療改革的東風，狠抓醫療質量管理和醫療理念轉變，提高與孕婦及家屬的溝通能力，在介紹陰道分娩和剖宮產的利弊時，交流與溝通要科學適度，同時對一些不可預知的情況多與患者及家屬進行事先告知，使患者及家屬對醫療行業的高風險給予充分的理解和支持。

5.新技術的合理應用。隨著醫療技術的不斷發展，產科分娩鎮痛技術也日臻成熟，只要應用得當，分娩將是低痛甚至無痛而快樂的。鎮痛床、無痛分娩儀、利用中醫穴位針灸注射、按摩、通過笑氣吸入等方法均已被證實效果肯定。當然在硬膜外麻醉狀態下的分娩，可能是最舒服的，但對母嬰卻有利有弊。國內外資料均提示當今國內外推薦的一種新的重要分娩模式——“ Doula導樂”陪產，可以明顯降低孕婦疼痛及難產率、剖宮產率、產后出血率，是一種安全有效，又可以避免藥物對母嬰產生不良影響的產時鎮痛方法。

剖宮產只是病理產科的一種急救措施，不是常規的臨床手段，在美國，即便年逾40的孕婦，首先想到的也是順產。在她們眼里，剖宮產只是醫生解決難產生育的最后一招[1]。生育本是一種自然的生理現象，經陰道自然分娩才是分娩的正道，糾正人們的錯誤觀念，降低剖宮產率，我們任重道遠。不僅需要醫生高度負責，充分試產，及時發現異常，及時處理，更需要得到全社會的支持，以及和諧的醫患關系。近年來，居高不下的剖宮產率已經引起了醫療部門和衛生管理部門的高度重視，也出臺了一些對策和措施，相信今后剖宮產率會逐步下降，直到剖宮產率回歸理性。

1 李曉宏.中國剖宮產率越過警戒線[N].人民日報，2010-1-28(19)

2 胡曉霞.剖宮產率增高的社會因素淺析[J].醫學與社會，2000,13(6):24-26

3 李延茹.剖宮產率升高原因的臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2009,18(30):3702-3703

4 石鑫，劉哲，趙祥芹.1260例剖宮產原因分析[J].中國中醫藥咨訊，2009,12,1(6):111

5 張樹榮，于燕，彭珊珊.6年剖宮產率及剖宮產指征分析[J].中國婦幼保健，2008,23(20):2804-2805

6 張建麗，王雪梅，戚桂杰.分娩方式與母嬰并發癥的相關分析[J].中國婦幼保健，2008,23(27):3826-3827

7 左文莉.子宮剖宮產瘢痕妊娠[J].中國計劃生育學雜志，2009,(7):443-445