一次性水封瓶更換時間與胸腔感染之間的相關性探討

□ 王正云 WANG Zheng-yun 吳西枝 WU Xi-zhi

一次性胸腔閉式引流術在胸外科廣泛應用，主要用于氣胸和胸腔積液(感染性、結核性、癌性及各種胸腔手術后等)的患者。而臨床上各個醫院甚至各個病區更換一次性水封瓶的時間各不相同，有每天更換，每3天更換，每周更換，瓶滿后更換等不同方法。目前尚沒有出臺更換一次性水封瓶時間的確切標準。為了探討一次性水封瓶更換時間與患者發生胸腔感染的相關性，同時為了能對一次性水封瓶的最佳更換時間得出一個科學的結論，本文對404例行胸腔閉式引流患者的一次性水封瓶及胸腔內胸水或胸腔引流管前端2厘米進行了細菌監測，并進行了分析，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料。收集2012年3月至2013年3月，收住我院心胸外科行胸腔閉式引流術并接一次性水封瓶的患者共404例，男255例，女149例；年齡17－82歲，平均48.2歲；其中自發性氣胸122例，結核性胸腔積液7例，癌性胸腔積液85例，外傷性閉合性血氣胸28例，肺葉切除162例。所有病人均排除胸腔感染[2]。

2.實驗材料。采用浙江省天臺雙星醫療器械廠生產的YY05832－1500二腔型一次性水封瓶，生理鹽水由杭州民生藥業有限責任公司生產的0.9%氯化鈉注射液。

3.檢驗方法。對一次性水封瓶內生理鹽水和胸腔引流液送檢作細菌培養，同時對404例患者的胸腔內積液或胸腔引流管前端2厘米送檢進行細菌培養。以大腸埃希菌(ATCC25922)，金黃色葡萄球菌(ATCC25923)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)為質控對照菌，菌種均由衛生部臨床檢驗中心微生物實驗中心提供。

4.分組方法。胸腔積液患者要排除胸腔內感染，于第一次行胸腔穿刺時取積液作細菌培養，培養陰性者入選試驗，陽性者剔除。使用隨機數字表將患者隨機分成4組。A組每天更換一次性水封瓶，B組每3天更換，C組每周更換，D組瓶滿后更換(其中對置管時間不超過1周者，根據患者的試驗情況將其納入到A組、B組或C組中)，各組均于更換水封瓶或拔管時留取水封瓶中的生理鹽水及胸腔引流液標本作細菌培養，各觀察組的病例情況見表1。

表1 各觀察組的病例情況（例）

5.方法。4組患者均由同一名主管護師按嚴格無菌操作的要求更換一次性水封瓶。留取標本時操作者先洗手，用心普復合碘醫用消毒棉簽消毒一次性水封瓶的瓶口及瓶頸，撕開一次性針筒(20ml)及無菌吸痰管備用，再戴無菌手套，取針筒及無菌吸痰管并進行連接，用無菌血管鉗將無菌吸痰管送入一次性水封瓶中，抽吸生理鹽水10ml，將生理鹽水快速注入需氧培養皿中。結核性胸腔積液、癌性胸腔積液、閉合性外傷性血氣胸及肺葉切除術后患者還須留取胸腔引流液作細菌培養。取胸腔引流液方法同上，但同時須進行厭氧培養，培養過程中如一次性水封瓶內的生理鹽水或胸腔引流液中有細菌生長則對該病例停止試驗，研究中對404例患者的胸腔內胸水或胸腔引流管前端2厘米同時進行細菌培養。抽積液均由經驗豐富的醫生執行，在B超定位下確定穿刺部位，用5%聚維酮碘溶液消毒皮膚，戴無菌手套，鋪洞巾，然后用2%利多卡因進行局部麻醉，在嚴格無菌操作下進行胸腔穿刺抽取積液，積液注入細菌培養皿的方法與胸腔引流液相同；如若留取胸腔引流管，則在拔管時進行，用5%聚維酮碘溶液消毒引流管周圍皮膚，在無菌操作下拔出胸腔引流管，然后用無菌剪刀將胸引管前端2厘米剪下放入細菌培養皿中，及時將各培養標本送至細菌室進行培養，有細菌生長為陽性。

6.統計學處理。樣本數或率的比較采用X2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結果

1.一次性水封瓶內液體培養結果。各觀察組中一次性水封瓶內生理鹽水的細菌培養均為陰性，4組水封瓶中胸腔引流液的細菌培養結果陽性共14例，共檢出細菌8種，其中粘質沙雷菌2例，克雷伯桿菌1例，痰塔特姆菌3例，屎腸球菌2例，陰溝腸桿菌2例，表面葡萄球菌1例，洛菲不動桿菌1例，金黃色葡萄球菌2例。引流液細菌培養中細菌出現最早的為A組第3次(即第3天)更換，出現最遲的為C組中第2次(即第14天)更換。見表2。

表2 水封瓶內細菌培養結果

2.各組胸腔引流液細菌培養結果。經統計學分析后，差異均無顯著性(P＞0.05)，但4組中C組的陽性率最低，說明在一次性水封瓶中C組細菌定植較少，由此可以推斷，一次性水封瓶頻繁更換并不合適，應以1周為宜，見表3。

表3 四組胸腔引流液細菌培養結果比較 (例)

3.胸管內積液及胸腔引流管的培養結果。對404例胸腔內積液或胸腔引流管前端2厘米同時進行了細菌培養，結果402例無細菌生長，A組和B組各檢出細菌1例，A組1例為金黃色葡萄球菌，與一次性水封瓶內胸腔引流液一致，B組1例為肺炎鏈球菌，與一次性水封瓶內胸腔引流液不一致，（一次性水封瓶內胸腔引流液細菌培養結果為粘質沙雷菌、克雷伯桿菌），4組比較差異無顯著性(P＞0.05)。

討論

由表2可見，4組中有14例細菌培養陽性，C組中的陽性率最低，監測結果經統計學處理，差異無統計學意義。由此推斷：每日更換一次性水封瓶不會減少引流瓶內細菌定植的機會，每周更換一次或不更換也不會增加胸腔感染的危險性。

此次試驗中，一次性水封瓶的更換時間與水封瓶內的細菌定植和胸腔感染無直接相關性，而在更換一次性水封瓶時，需要分離引流管和水封瓶，破壞引流系統的密閉性，增加感染的機會。在日常工作中，頻繁更換一次性水封瓶也增加了病人的心理負擔、住院費用以及日常護理工作量。

陸以佳[3]主編的《外科護理學》中提到胸腔閉式引流應每日更換引流液，但未說明更換方法。英國胸科學會發表的胸腔閉式引流指南[4]主張鼓勵病人對胸腔引流管及引流系統負責，告知他們保持水封瓶在其胸腔水平以下并告知可能發生的問題，教育材料應放在病房護士和病人容易取到的地方。在2例胸腔積液細菌培養為陽性的病例中，A組1例自發性氣胸曾在胸腔內注入50%葡萄糖，其細菌培養結果與水封瓶內引流液一致；B組1例外傷性閉合性血氣胸曾用0.9%氯化鈉行胸腔內沖洗，其細菌培養結果與水封瓶內胸腔引流液不一致，所以使用一次性水封瓶的病人，必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，同時在病人行胸腔閉式引流的任何一個環節中，我們都應該嚴格執行無菌操作。

結論

如果嚴格執行無菌操作，并保持整個引流系統的密閉性，減少因頻繁更換水封瓶而引起的污染機會，可以減少因細菌定植而導致的胸腔逆行感染的機會，對于胸腔引流管留置時間較長的病人，每周更換1次水封瓶不會增加胸腔內感染及水封瓶內細菌定植的機會，同時減輕了病人的心理負擔、住院費用及日常護理工作量。因此我們建議，對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次。

1 李清，朱解琳，蔣金芬.胸腔閉式引流一次性水封瓶更換時間的臨床研究[J].中華護理雜志，2005,40(4):255-257

2 Davies CWH，Gleeson FV，Davies RJO.BTSguidelinesforthemanage2men tofpleuralinfection.Thorax，2003,58(Suppl2):18-28

3 陸以佳.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，1998:350-351

4 LawsD，NevilleE，DuffyJ.BritishThoracicSocietyguidelinesforthein 2sertionofachestdrain.Thorax，2003,58(suppl2):53-59