腕功能位固定治療伸直型橈骨遠端骨折療效觀察

梁 輝

福建漳州市中醫(yī)院骨科 漳州 363000

伸直型橈骨遠端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折之一，多數(shù)通過手法復位外固定而治愈，準確復位、科學固定、并發(fā)癥預防及功能鍛煉是保證功能恢復的關(guān)鍵。除復位及功能鍛煉外，固定位置對功能恢復亦有較大影響。2008 －01—2012 －12，我們對80例伸直型橈骨遠端骨折閉合手法復位后采用改良的腕功能位外固定處理，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例伸直型橈骨遠端骨折患者中男32例，女48例，年齡36～88 歲，平均63.5 歲。受傷至就診時間0.5 h～2 d，平均0.5 d。受傷原因:交通意外傷20例，跌倒48例，墜落傷12例。均為新鮮骨折。骨折類型按骨折分類系統(tǒng)AO 分型如下:B2 型15例，B3 型19例，C1 型14例，C2 型19例，C3 型13例。診斷標準參照實用骨科學［1］，分型根據(jù)X 線片按橈骨遠端骨折的AO 分類法分型。納入標準:符合以上診斷標準，同意接受以手法復位、改良腕關(guān)節(jié)功能位外固定治療，并能按醫(yī)囑定期換藥復查至臨床愈合，配合功能鍛煉及接受隨訪及療效評價。排除標準:不符合診斷及納入標準;開放性骨折;因各種原因未能得到隨訪者;病理性骨折。

1.2 治療方法 (1)手法復位:患者復位前均于局部血腫內(nèi)麻醉，在C 臂X 線機下進行手法復位。待患者疼痛感基本消失后進行手法復位。步驟:①牽引:患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進行對抗拔伸牽引，牽引可視情況持續(xù)3～5 min，充分牽引，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復橈骨長度。牽引同時囑遠端助手輕輕旋轉(zhuǎn)患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按:術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠端背側(cè)，向掌側(cè)按壓，兩手食、中、無名指重疊，置于骨折近端掌側(cè)，向上端提，囑握手部助手同時將患腕掌屈，以矯正掌、背側(cè)移位。然后術(shù)者兩手掌分別置于骨折的遠折端及近折端，財時向中軸線擠壓，以矯正遠折端橈側(cè)移位。③扣擠:術(shù)者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過大，以保護骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達到模造腕關(guān)節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢掌屈尺偏患腕，以恢復橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋:待骨折畸形完全矯正后，術(shù)者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復正常位置。(2)固定:復位成功后握手部助手改換為術(shù)者繼續(xù)維持牽引，助手將備好的石膏托置于前臂背側(cè)，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對位。方法:在維持牽引下術(shù)者一手握住前臂遠端及石膏并向掌側(cè)施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型;3周后改為腕關(guān)節(jié)功能位夾板外固定直至臨床愈合。石膏托固定范圍:近端達前臂中上段，遠端達掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)達橈掌側(cè)及尺側(cè);夾板固定范圍:近端達前臂中上段，夾板背側(cè)板及橈側(cè)板超過腕關(guān)節(jié)，限制腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏，掌側(cè)及尺側(cè)板達腕關(guān)節(jié);石膏及夾板固定期間指導患者行肩、肘、掌指及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，以促進腫脹消退及骨折愈合。術(shù)后第1 天、第4 天，之后每周1 次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動，外固定松動或骨折端移位時及時調(diào)整。

1.3 腕關(guān)節(jié)功能評價 按腕關(guān)節(jié)Dienst 等［2］功能評估標準評分見表1。

表1 功能評分標準

2 結(jié)果

術(shù)后80例患者均獲隨訪，隨訪時間10～42個月，平均30個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間8周;按腕關(guān)節(jié)Dienst 等功能標準評估，其中優(yōu)58例;良19例;可3例，優(yōu)良率96.3%。并發(fā)癥:6例發(fā)生橈骨短縮，其中4例＜1 mm;2例＞2 mm;5例發(fā)生輕度移位。

3 討論

多數(shù)學者對橈骨遠端骨折仍采用手法復位加外固定治療而獲得痊愈［3－4］，主要有閉合復位石膏托外固定或夾板外固定或外固定支架外固定。對于嚴重的橈骨遠端涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折傳統(tǒng)固定方法不能達到良好復位及固定的主要原因是無法維持復位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)面的平整［5］。傳統(tǒng)固定方法為手法復位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報道［6－7］。腕關(guān)節(jié)背伸位時舟骨窩、月骨窩的平均應力最大［8］，說明腕關(guān)節(jié)功能位可為橈腕關(guān)節(jié)蓄備更大的勢能，為手部完成各種運動提供支持。針對伸直型橈骨遠端骨折手法整復后采取傳統(tǒng)腕掌屈位固定存在諸多缺點:首先，因嚴重橈骨遠端粉碎性骨折由于碎骨片凌亂，骨折段無法相互支撐而較易再次短縮移位，且骨折早期的骨吸收也會導致骨折端的塌陷。筆者通過大量臨床觀察，過牽并不能避免骨折的再次短縮，因此主張牽引只需達到標準長度即可。且通過搖擺觸碰及扣擠手法可以矯正關(guān)節(jié)面的平整，還可讓骨折片相互緊密接觸有利于骨折愈合。矯正成角移位主要以掌曲手法，但必須注意的是以骨折線作為掌背屈的頂點，這樣才能有效地保證骨折的穩(wěn)定性。其次，石膏定型前須仔細施以手法橈側(cè)及背側(cè)加壓塑型，塑形過程中必須維持牽引，以保持骨折端端對位，最大限度地維持骨折遠端關(guān)節(jié)面掌側(cè)和尺側(cè)的傾斜角，同時腕關(guān)節(jié)不能過度背伸，否則骨折易向背側(cè)移位。最后，須定時復診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動或骨折端移位時應及時調(diào)整。

改良腕功能位外固定處理優(yōu)點在于:石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側(cè)及背側(cè)再移位，而且可以限制腕關(guān)節(jié)活動及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導致的劇烈腫脹和掌側(cè)皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生［9］;同時石膏固定后掌指關(guān)節(jié)活動受到一定程度限制，功能鍛煉對橈骨骨折端的縱向擠壓力小，發(fā)生橈骨短縮的幾率非常極低。骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時將石膏托固定改為夾板外固定，可以使腕關(guān)節(jié)獲得一定活動度，而掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)可以獲得最大范圍的活動，可以避免關(guān)節(jié)僵硬、腫脹及骨質(zhì)疏松等等骨折病發(fā)生;同時還可避免腕關(guān)節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張，屈肌腱攣縮粘連而影響腕關(guān)節(jié)活動等缺點。值得臨床推廣使用。

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