間接血管重建術治療側支循環功能不全性缺血性腦血管病

王萬卿 任增璽 李萬軍 任二鵬 李潤峰

河南平頂山市第二人民醫院神經外科 平頂山 467001

缺血性腦血管病又稱缺血性腦卒中(Ischemic cerebrovascular disease，ICVD)，是人類病死率極高的三大主要疾病之一，占腦卒中的75%～90%。腦組織缺血或梗死的范圍、程度與側支循環吻合支的建立、數量及其開放的速度等功能狀況有關。側支循環功能不全是ICVD 發生發展的主要因素。有效的側支循環對于減輕缺血腦組織的損害程度起關鍵作用，并對患者的治療、預后產生重要影響［1］。間接血管重建手術是外科治療ICVD 的重要方法之一。我們對2011 -09—2014 -01 間收治的40例ICVD 患者進行間接血管重建手術治療，效果肯定，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經頭顱CTA、MRA 或DSA 確診的80例患者，男47例、女33例;年齡38～72 歲，平均(56. 6 ±8. 20)歲。(1)均有單側頸內動脈和/或大腦中動脈不同部位不同程度的狹窄、閉塞。有的Willis 環前交通動脈和/或后交通動脈變細。有的側支循環動脈數量少、直徑小，甚至缺如有發病早的患者新生血管已依稀可見。(2)均有短暫性腦缺血發作(TIA)或腦梗塞史，有的甚至多次發病，其中一過性黑矇伴單側肢體活動不靈便者19例，反復抽搐發作伴言語不清者4例。神經系統查體無局灶定位體征。發病有或遺留肢體偏癱、麻木者38例，命名性失語、言語不清不利者10例，失語伴偏癱者3例，有6例腦梗塞出現昏迷、偏癱單側瞳孔散大的患者(均手術開大瓣骨減壓并行顳肌貼敷)。隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組均行間接血管重建(搭橋)術，對照組僅進行擴容、擴血管、營養神經等藥物治療。

1.2 手術方法 術前標記顳淺動脈(STA)體表分布，避開其主干標記顳部問號或反問號切口。常規消毒鋪巾，分層切開皮膚-帽狀腱膜-顳肌，小心游離出帶筋膜的STA 和顳肌、并保留STA 頂支。沿顳外線切開顳肌，據患者ICVD 類型(如TIA 或腦梗塞)、進展程度銑開適中的骨窗。先把硬膜沿腦膜中動脈邊緣呈鋸齒狀剪開，然后切開無血管分布的硬腦膜。將STA周圍的筋膜和STA 頂支與切開的硬腦膜邊緣縫合，再將顳肌固定于頂側游離之硬膜緣，使STA 和顳肌通過切開的硬腦膜與腦組織貼敷，硬膜外下引流管。據患者治療需要保留或去除骨瓣:(1)若治療TIA 或輕中度腦梗塞患者而需保留骨瓣則把顱骨放于顳肌外，并將其與顳肌根部接觸處咬除1～2 cm 間隙防止卡壓STA血流。有時患者的顳肌過于肥厚，可用鈦鎳網術中塑形取代顱骨。(2)若救治大面積腦梗塞患者需減壓則去除大小10 cm ×14 cm的骨瓣。然后下引流管、依次縫皮關顱。術后盡早應用擴管藥、營養神經等治療。

1.3 效果評價 通過“意識最大刺激、最佳反應、視功能(水平凝)、面癱、言語，上-下肢-手肌力、步行能力”等方面檢查神經功能缺損程度。入院和療程結束后各評價一次。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)標準評分，分為三級:重度(Ⅰ級，包括昏迷)20～31 分。中 度(II 級)10～19分。輕度(III 級)0～9 分。最低0 分，最高31 分。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0 統計軟件包進行試驗數據處理，所有數據用“均數±標準差”表示，組間比較采用t 檢驗;P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損比較 兩組治療前神經功能缺損比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。兩組治療后神經功能缺損比較，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2 組NIHSS 評分比較(±s)

表1 2 組NIHSS 評分比較(±s)

組別例數 入院時(分) 住院兩周(分)對照組40 13.5 ±2.3 10.6 ±4.2觀察組 40 13.9 ±2.1 9.3 ±3.2 t 值 1.538 6.97 P 值＞0.05 ＜0.05

2.2 不良反應 觀察組和對照組術后分別有5例和4例患者出現頭痛、言語一過性好轉又加重，切口腫脹、張口困難等癥狀。考慮術后顳肌剝離腫脹、切口換藥時敷料加壓包扎所致，均給予包扎松解后癥狀減輕或消失。

3 討論

腦動脈通過其間吻合和側支循環保證了腦組織的正常血流供應。腦血管結構具有三級側支循環潛在的代償儲備能力:Ⅰ級(初級代償)，即Willis 環的前交通動脈和后交通動脈，是顱內最重要的側支循環途徑，該代償途徑在缺血早期發揮作用并作為主要的代償途徑。Ⅱ級(次級代償)，即通過眼動脈和腦膜側支動脈與顱內動脈溝通形成顱內-外循環，當Willis 環的代償不能滿足供血需求時，此通路開始發揮作用。Ⅲ級(新生血管網)，當次級代償仍不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側支代償途徑。當缺血事件發生時，三級側支代償按級別依次開放。ICVD 患者顱內側支循環的建立和開放情況及類型對其臨床表現影響較大［2］。側支循環的代償對腦缺血有保護作用，它是減少ICVD 發生和改善預后的重要因素和途徑。腦組織缺血預適應情況及三級腦血管代償能力良好時，ICVD 事件危險也會降低［3］。腦缺血或梗死的范圍和神經功能缺損的程度與下列因素有關:(1)側支循環動脈功能狀況。(2)側支血管的多少及其開放的速度.(3)責任動脈閉塞發生的快慢、其管徑的大小。(4)腦組織的代謝及耐受儲備。(5)機體的狀況，如腦血管痙攣、血栓形成、血壓、心房顫動等。腦動脈狹窄時，狹窄的部位、程度及側支循環的開放狀況是影響ICVD 是否發生的關鍵因素。側支循環功能不全是ICVD 發生發展的主要因素(如煙霧病，頸內動脈、大腦前及中動脈的狹窄和閉塞等)，腦動脈側支循環的建立在ICVD 中對維持腦灌注起著重要的作用［4］。建立并改善側支循環的功能狀況、實現缺血區域血流復灌是治療此類疾病的關鍵。

側支代償(尤其是新生血管)能夠減少缺血事件發生，可以改善患者預后、提高生存質量。而血管剪切力改變及缺氧是血管再生的主要觸發點，如何有效打開Ⅱ級循環、促進Ⅲ級側支代償是當前臨床治療的研究方向［5］。血管重建(搭橋)術就是在此基礎上研發的一種治療ICVD 重要外科方法。血管重建術方式有三種:直接、間接及聯合式。目的是:(1)通過在腦組織表面手術，把顱外血運經直接或間接渠道與顱內血運融通，將顱外動脈的血液引向低灌注腦組織，增加術區腦組織的血供并增加顱內側支循環血管數量和血流，改善局部缺血狀態，使臨床癥狀得以緩解或消失。(2)成功血管重建還能消除Ⅲ級側支(如煙霧病類血管)的產生，從而降低腦出血的幾率。研究表明，多支側支循環建立，可顯著減少梗死數量［6］。

間接血管重建術主要發揮Ⅱ級側支的功能，是ICVD 外科治療的重要手段之一。腦-動脈-顳肌貼敷術是一種間接血管重建術，硬腦膜切開后行顳肌- 顳淺動脈(STA)- 腦貼敷，使顱外系統的STA 和顳肌通過切開的硬腦膜與腦及其表面血管緊密貼敷，促進顱內-外側支循環的建立。該手術:創傷小，簡單易行，能建立多條側支供血血管，在原已形成的側支循環基礎上形成更為豐富的側支吻合等;但由于側支循環建立所需時間長，血流動力學存在不可預測性，此術式并不能確切預防出血事件的發生;同時要警惕術后出現缺血再灌注損傷事件發生。

去骨瓣減壓手術對于急性大面積腦梗死是行之有效的搶救措施。早期行去大骨瓣減壓、硬腦膜充分切開及顳肌貼敷術，可使顱內壓力得到緩解，使缺血的部分腦組織恢復血供，中線移位得到改善或緩解，降低了致死、致殘率。顳肌的貼敷可與腦皮層發生粘連，并有小血管溝通，增加腦皮層的側支循環，改善腦組織的血液供應［7］。其中有3例患者術后3個月CTA 復查中發現有新生血管向腦實質內生長。有10例患者在術后第一天，語言連貫性、流利性和反應較術前明顯改善。本組患者治療前后神經功能缺損比較對照組差異有統計學意義(P ＜0.05)。

有效的側支循環對于減輕缺血腦組織的損害程度起關鍵作用，間接血管重建手術能夠促進血管再生、建立和完善側支循環功能，目前已成為ICVD 治療的技術增長點。有研究表明［8］腦梗死患者責任血管狹窄程度并不比TIA 患者嚴重，同時也說明由于兩者血管狹窄程度無差異，TIA 患者發展為腦梗塞的可能性極大。對于TIA 患者應盡快明確腦血管情況，全腦血管造影(DSA)是目前評價腦動脈病變的金標準，一旦明確側支功能不全后應積極行血管重建治療，防止其進展為腦梗塞。

隨著醫療保障力度的加大，基層醫院的ICVD 患者必將增多，更應重視本病的手術治療;由于該手術效果滿意、操作簡單實用，便于在基層醫院推廣。

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