腹腔鏡探查在急腹癥診治中的應(yīng)用體會

馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

急腹癥是一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥。正確進(jìn)行診斷、鑒別診斷及選擇手術(shù)方式和把握手術(shù)時機(jī)至關(guān)重要，一旦延誤診斷，處理不當(dāng)，將危及患者生命［1］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及開展，腹腔鏡手術(shù)以較為廣泛應(yīng)用到急腹癥的探查和手術(shù)治療，臨床效果滿意。2013 -01—2014 -06，我們選擇100例急腹癥患者，分別采用腹腔鏡探查治療和傳統(tǒng)剖腹探查，現(xiàn)將結(jié)果分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將100例急腹癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例。觀察組:男29例，女14例;年齡21～62 歲，平均年齡35.6 歲。膽囊結(jié)石并急性膽囊炎26例，急性闌尾炎10例，粘連性腸梗阻4例，十二指腸球部潰瘍穿孔4例，外傷性脾破裂3例，外傷性肝破裂2例，外傷性腸穿孔1例。對照組:男32例，女18例;年齡20～63 歲，平均年齡36.3 歲。膽囊結(jié)石并急性膽囊炎25例，急性闌尾炎11例，粘連性腸梗阻6例，十二指腸球部潰瘍穿孔3例，外傷性脾破裂2例，外傷性肝破裂2例，外傷性腸穿孔1例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下施術(shù)。觀察組患者接受腹腔鏡探查和治療，對照組按照常規(guī)剖腹探查手術(shù)進(jìn)行操作。兩組的手術(shù)方式均為膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、粘連性腸梗阻粘連分解術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、脾破裂脾切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)和腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中平均失血量、平均術(shù)后下床活動時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPISS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者中42例順利在腹腔鏡下完成手術(shù)，占腹腔鏡手術(shù)的84%。有8例患者(外傷性脾破裂3例，外傷性肝破裂2例、廣泛小腸粘連3例)，經(jīng)腹腔鏡探查確診后，因腔鏡下手術(shù)困難而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對照組患者均順利完成手術(shù)。全部患者經(jīng)積極治療后均康復(fù)出院。觀察組患者住院時間、術(shù)中平均失血量、平均術(shù)后下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，P ＞0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)優(yōu)勢，目前已在臨床各個專業(yè)普及開展［2］。隨著腹腔鏡器械的更新、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的成熟，腹腔鏡已經(jīng)較為廣泛應(yīng)用腹腔探查和急腹癥手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、粘連性腸梗阻粘連分解術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)和腸切除吻合術(shù)［3］。

對于術(shù)前診斷不確切的急腹癥患者。腹腔鏡可以對腹腔進(jìn)行全面探查［4］。既有利于及時發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行針對性治療，又可避免不必要的開腹探查。本組結(jié)果顯示，對急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡探查和治療，手術(shù)時間與常規(guī)剖腹探查手術(shù)無顯著差異，但患者的住院時間、術(shù)中平均失血量、平均術(shù)后下床活動時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)剖腹探查手術(shù)。通過臨床實(shí)踐，我們體會到:(1)對于肝、脾破裂并腹腔內(nèi)大出血患者，由于凝血塊和大量血液影響觀察和操作，且肝、脾破裂手術(shù)難度較大，故經(jīng)腔鏡探查確診后，應(yīng)果斷及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以免因技術(shù)問題或大出血而危及患者生命。本組中分別有5例肝、脾破裂患者確診后中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)和肝破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均順利康復(fù)。(1)腹腔鏡治療粘連性梗阻時，一定要嚴(yán)格應(yīng)掌握好適應(yīng)證。粘連性梗阻患者不但腸管與腸管間粘連、腸管與腸系膜間粘連、腸管與大網(wǎng)膜粘連，而且腸管與切口處的腹壁更有密切粘連。對于這種廣泛而復(fù)雜腸粘連，若強(qiáng)行用電刀分離，極易造成小腸多處損傷甚至術(shù)后發(fā)生腸瘺，故不宜使用腹腔鏡治療。本組中3例小腸廣泛粘連患者均中轉(zhuǎn)開腹完成粘連松解加內(nèi)置M-A 管小腸排列手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利。(2)對于十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔者，若穿孔或破裂較小，可在腹腔鏡下完成縫合修補(bǔ)。但對于穿孔或裂口較大、穿孔或裂口周圍組織水腫嚴(yán)重，腹腔鏡下縫合修補(bǔ)極為困難時，應(yīng)采取剖腹手術(shù)或輔助小切口直視下縫合修補(bǔ)。(3)腹腔鏡闌尾切除術(shù)和膽囊切除術(shù)具有切口小、痛苦輕、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療闌尾炎和膽囊良性疾病的常規(guī)術(shù)式，但對于闌尾周圍膿腫患者或因種種原因膽囊三角無法清晰進(jìn)行分離操作時，均應(yīng)行剖腹手術(shù)或果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。總之，對急腹癥患者，術(shù)前根據(jù)各項(xiàng)檢查進(jìn)行分析，有選擇的予以腹腔鏡探查和治療，術(shù)中根據(jù)具體病情選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，把握好中轉(zhuǎn)開腹的時機(jī)，才能體現(xiàn)出腹腔鏡應(yīng)用于急腹癥患者的探查和治療具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步完善和推廣。

表1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比分析

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:477.

［2］鄭民華，毛志海. 腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(5):389 -391.

［3］姚建才. 腹腔鏡胃腸外科手術(shù)的92例臨床研究［J］. 中國醫(yī)藥指南，2011，9(24):104 -105.

［4］黃宗海，錢偉峰. 腹腔鏡在胃腸外科的應(yīng)用［J］. 世界華人消化雜志，2000，8(11):1262 -1265.