外側及后正中兩種切口方式治療兒童肱骨髁上骨折的療效觀察

王兵站 廖文波 沈仲杰 孫衛振

1)河南通許縣人民醫院骨科 通許 475400 2)遵義醫學院附屬醫院骨科 遵義 563000

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，約占小兒全部肘關節損傷的60%［1］。兒童肱骨髁上骨折常有合并癥發生。因而在治療過程中有其特殊性及復雜性。常規的手術使用經肘關節后側切開肱三頭肌舌狀瓣入路，隨著對該疾病的深入認識，經肘關節外側入路已成為一種新的趨勢。我科自2007 -10—2014 -05 間對60例兒童肱骨髁上骨折患者分別采用上述兩種入路進行治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患兒中，男32例，女28例;年齡2～13歲，平均(4.20±2.62)歲。受傷原因:摔傷31例，砸壓傷18例，交通傷11例。均為閉合性骨折，術前常規X 線，部分病例CT 檢查，了解骨折的類型，粉碎程度及軟組織損傷情況，常規進行神經系統檢查，了解周圍神經有無損傷。伸展型33例，伸展尺偏型12例，伸展橈偏型10例，屈曲型5例，合并橈神經損傷1例。隨機分為A 和B 兩組，各30例，兩組患者在性別構成，年齡分布，骨折類型等基本資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 (1)A 組行經肘關節后側切開肱三頭肌舌狀瓣入路:仰臥位，臂叢麻醉或加用基礎麻醉，氣囊止血帶止血。將患肢置于胸前，取肘后正中切口，依次切開皮膚，皮下組織。游離保護尺神經，將肱三頭肌舌狀瓣切開并牽向遠端。切開骨膜，顯露并清理骨折端，屈肘位縱向牽引，使骨折復位。然后經皮分別從肱骨外髁和肱骨內髁(避開尺神經)，交叉鉆入兩枚克氏針做內固定。彎彎并剪短針尾留于皮外約1cm，松止血帶，徹底止血，縫合肱三頭肌的舌狀瓣，逐層縫合切口。術后屈肘90°前臂中立位石膏外固定，一般術后4周拆除石膏外固定，開始功能鍛練，8～10周拔針。(2)B 組行經肘關節外側入路:患者取仰臥位，臂叢麻醉或加用基礎麻醉，氣囊止血帶止血。肘外側切口，切開皮膚、皮下組織，從肱三頭肌和肱橈肌間隙進入。剝離顯露骨折斷端后，清除血凝塊，牽引、撬拔復位骨折斷端。直視下可清楚觀察到斷端的前側、外側及后側，確定解剖復位后，術者用拇示指分別觸摸骨折線的后前方，維持和固定骨折端。助手從肱骨外上髁向骨折的近端斜行穿入1～2 枚直徑1.5～2 mm 的克氏針。穿過對側骨皮質后剪斷折彎，埋于皮下。術后屈肘90°前臂中立位石膏外固定。一般術后4周拆除石膏外固定，開始功能鍛練，8～10周拔針。

1.3 統計學分析 應用SPSS 15.0 軟件包進行統計分析，計量資料采用兩組樣本t 檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組切口平均長度、平均骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P ＜0.05)，B 組平均住院時間少于A 組。兩組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 種手術情況比較

2.2 兩組術后并發癥及療效比較 兩組患者均獲隨訪6～15個月，A 組術后發生關節僵硬2例，骨化性肌炎1例，尺神經損傷1例。B 組術后有1例合并橈神經損傷，3個月后神經癥狀消失。無關節僵硬，骨化性肌炎及創傷性關節炎發生。兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。參照敖英芳改良肘關節hss 評分［2］，術后1年A 組與B 組功能優良率分別為70.0%和96.6%，兩組療效差異有統計學意義，見表2。

表2 2 種手術方案的療效及并發癥例數比較

3 討論

肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內外髁上方的骨折。以小兒最多見，占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右。現代肱骨髁上骨折治療的目標是解剖復位，堅強生物力學固定，防止并發癥［3］。當肱骨髁上骨折處理不當時容易引起Volkmann 缺血性肌攣縮和肘內翻畸形。雖然各種方法都有改進或提高，使危害嚴重的Volkmann 缺血性肌攣縮已明顯減少，但仍不時發生肘內翻畸形，發生率較高。為了避免肘內翻畸形及各種并發癥的發生，對于無移位骨折及手法復位容易的骨折類型，我們給予石膏外固定治療［4］。對于各種移位嚴重及有神經卡壓癥狀的骨折類型，應該積極行切開復位內固定治療，以避免反復的手法復位對骨折斷端的破壞，甚至造成骨化性肌炎的發生。雖然后側入路可以使術野顯露充分，但是后方入路對肘部創傷較大，特別是該入路對肱三頭肌損傷較大，并易傷及關節囊，術后易發生關節粘連、攣縮及關節活動障礙，且易造成肘關節僵硬，也有可能造成患者關節背伸力量的減弱，甚至偶見有尺神經損傷。此外肘后側入路不能顯露肘前解剖結構，不利于肘前肌肉，血管，神經損傷的探查及修復［5］，在兒童已不做為首選入路［6］。我們應用外側切口同樣可以獲得良好的手術視野，且通過手法觸摸很容易使骨折達到解剖復位，避免肘內翻及因反復手法復位導致術后骨化性肌炎發生，該切口可以兼顧橈神經的探查，神經斷裂者可行早期一期修復，對神經挫傷者可及時行松解減壓，術后瘢痕較小［7］。

［1］Green NE.Fractures of the distal humerus:skeletal trauma in children［J］.Philadelphia:WB saunders Co，1994，216 -220.

［2］敖英芳. 關節鏡外科學［M］. 北京:北京大學醫學出版社，2012:665.

［3］康宇翔，衛小春.兒童肱骨髁上骨折診斷與治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(14):1 410 -1 415.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等. 實用骨科學［M］. 4 版. 北京:人民軍醫出版社，2012:536 -537.

［5］鄭超，李明.肘前外側入路切開復位治療兒童嚴重型肱骨髁上骨折159例［J］. 重慶醫學，2012，41(26):2 733 -2 735.

［6］崔丙軍，崔文峰. 肘前外側入路交叉克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］. 重慶醫學，2010，39(20):2 784 -2 785.

［7］沈陽，陳柏松，沈云東，等.肱骨髁上骨折伴橈神經損傷41例的手術治療［J］. 實用兒科臨床雜志，2012，27(11):839 -840.