氟比洛芬酯用于老年患者術后鎮痛的效果及對認知功能的影響

馬漪潔 韓雪萍

鄭州大學第一附屬醫院麻醉科 鄭州 450052

術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是術后精神功能障礙(POP)的一種臨床表現，也是老年患者術后常見的一種中樞神經系統并發癥［1］。表現為麻醉手術后記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即人格、社交能力及認知能力和技巧的改變。隨著中國逐漸進入老齡化社會，老年患者越來越多，盡管由于醫療技術水平的提高使圍手術期病死率和多數嚴重并發癥的發生率顯著降低，但術后精神功能障礙的發生率并未見明顯改善。本研究通過對老年患者術后VAS、MMSE 以及與POCD 密切相關的血清學生化指標β -淀粉樣蛋白(Aβ)水平［2］的比較，旨在觀察氟比洛芬酯用于老年患者術后鎮痛的效果及對認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013 -03—2014 -06 間納入鄭州大學第一附屬醫院在全身麻醉下行腹部手術的患者120例做為本次觀察對象。其中男71例，女49例;年齡65～82 歲。體質量52～79 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。入選標準(1)手術時間≤180 min，術中無大出血、嚴重的低血壓，剔除腹腔鏡手術。(2)無明顯心、肺、腎功能不全，無神經系統疾病、精神病病史。(3)教育程度為小學教育，教育年限1～6年。(4)術前1 d 采用簡易智力狀態檢查，分數＞20 分。本實驗經醫院倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。隨機分為舒芬太尼組(S 組)，氟比洛芬酯-舒芬太尼組(F 組)，每組60例。兩組患者年齡、身高、體質量、手術時間、性別、麻醉ASA 分級比較，差異無統計學意義(均有P ＞0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法 常規禁食、水12 h，無術前用藥。入手術室后，開放靜脈給予鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg，低流量持續吸氧，采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導:靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。行氣管插管接呼吸機控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14 次/min，呼吸末二氧化碳值控制在35～45 mmHg。術中應用丙泊酚30～60μg/(kg·min)，瑞芬太尼0. 2～0. 5μg/(kg·min)泵入維持麻醉，順式阿曲庫銨間斷靜脈推注。縫皮前停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入。患者清醒，拔出氣管導管，安返病房。

表1 2 組患者一般資料(n=60，±s)

表1 2 組患者一般資料(n=60，±s)

組別年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術時間(min)S 組 75.90 ±7.64 161.90 ±6.40 58.60 ±10.32 112.10 ±62.14 F 組 76.12 ±5.90 163.30 ±5.90 61.90 ±9.80 123.62 ±55.12

1.3 鎮痛方法 患者在拔出氣管導管后即可連接自控止痛泵(PCIA)。S 組:舒芬太尼2.5 μg/kg+0.9%生理鹽水200 mL。F組:氟比洛芬酯2.5 mg/kg +舒芬太尼1 μg /kg +0.9%生理鹽水200 mL。兩組均可在感覺疼痛加重時自行按壓。自控止痛泵背景劑量:4 mL/h;按壓劑量:3 mL。鎖定時間:15 min。

1.4 監測與觀察指標 (1)認知功能障礙的判斷:在術前24 h(T0)、術后6 h(T1)、術后24 h(T2)、術后48 h(T3)各時點采取簡易智能狀態檢查法測試，并記錄MMSE 值。(2)鎮痛效果監測:采用視覺模擬評分(VAS)。以0～10 分計，0 分表示無痛，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～9 分重度疼痛，10 分代表其所認為的難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄以上各時點的VAS分值。(3)血液中β-淀粉樣蛋白(Aβ)水平測定 在以上各時點取肘靜脈血3 mL，交檢驗科采用用酶聯反應吸附試驗測定Aβ水平。

1.5 統計學處理 所有計量資料均以均數士標準差(x ±s)表示，采用SPSS17.0 統計軟件進行統計學處理。年齡、體質量、手術時間、藥量等指標采用單因素方差分析。P ＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果指標的比較 兩組均取得較滿意的鎮痛效果，但在T1、T2、T3三個時點F 組的VAS 評分均明顯低于S 組，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組各時點VAS 的比較(n=60，±s)

表2 2 組各時點VAS 的比較(n=60，±s)

注:* P ＜0.05，與S 組比較

組別 項目 T0 T1 T2 T 3 S 組 VAS(分)1.0 ±1.4 4.3 ±1.5 3.5 ±1.6 2.3 ±1.4 F 組 VAS(分) 1.3 ±0.9 2.4 ±1.7* 1.6 ±1.4* 1.2 ±1.1*

2.2 POCD 指標的比較 在T0 時點兩組MMSE 評分差異無統計學意義(P ＞0.05)。與S 組比較，F 組在T1、T2、T3 各時點的MMSE 評分較高，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 2 組各時間點MMSE 評分(n=60，±s)

表3 2 組各時間點MMSE 評分(n=60，±s)

組別 項目 T0 T1 T2 T 3 S 組 MMSE(分)26.5 ±2.5 20.2 ±2.3 21.9 ±1.7 24.0 ±2.5 F 組 MMSE(分)26.3 ±2.3 24.5 ±1.8 25.9 ±2.0 26.6 ±2.6

2.3 血液中β-淀粉蛋白水平的比較 術前24 h 兩組血液中β-淀粉蛋白濃度無明顯差異(P ＞0.05)。在術后T1、T2、T3各時點則明顯升高，且S 組明顯高于F 組，兩組比較，差異存在統計學意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 2 組各時間點β-淀粉蛋白含量(n=60，±s)

表4 2 組各時間點β-淀粉蛋白含量(n=60，±s)

組別 項目 T0 T1 T2 T 3 S 組 β-淀粉蛋白(ng/L) 360.5 ±22.7 483.1 ±23.5 454.2 ±20.1 435.9 ±17.5 F 組 β-淀粉蛋白(ng/L) 352.6 ±29.4 425.9 ±19.7 375.3 ±22.8 370.1 ±29.4

3 討論

POCD 是圍手術期一種常見的并發癥，老年患者尤為多見。完善的術后鎮痛不僅可以單純的減緩感官上的不適，而且可以減輕過度的應激反應，利于術后早期POCD 的恢復。Wang. Y等［3］在研究術后鎮痛與POCD 的相關性時得出結論，患者使用自控鎮痛泵后POCD 的發生率顯著降低。

術后疼痛所產生的應激狀態，使得與情感、行為障礙相關的去甲腎上腺素、多巴胺和5 -羥色胺大量釋放損害患者意識水平和認知功能。易發生術后POCD。聯合應用氟比洛芬酯和舒芬太尼，既可抑制前列腺素的生成，降低外周痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性，又可作用于中樞的阿片受體，節約阿片類藥物用量的同時也降低阿片類藥物的副作用，達到最佳鎮痛效果舒芬太尼作為一種阿片類麻醉性鎮痛藥，對老年患者腦部組織術后POCD 的發生也是一個不利因素。研究表明［4］，在病理生理方面，術后認POCD 中的腦損傷后局部k-阿片樣物質強啡肽的濃度增高，并與局部組織的損傷及r-CBF 呈正相關。術后應用阿片類鎮痛藥是老年患者發生POCD 的外界誘發因素之一。因此阿片類鎮痛藥單獨用于老年患者術后鎮痛有可能增加老年患者POCD 發生率。在POCD 的病理生理改變中腦組織對炎性介質的應答反應是導致臨床癥狀的主要原因，老年患者的反應相對于非老年患者對炎性介質的反應更為嚴重。在對阿爾茨海默病(AD)患者的研究中，發現其腦脊液明確地存在各類炎性因子表達異常，且認知功能損傷的越嚴重其活躍程度越高［5］。而外周血中的白介素-6(IL-6)水平在血管性認知功能障礙非癡呆型(VCIND)患者中明顯增高，與患者認知功能程度呈明顯相關性［6］。而氟比洛芬酯作為一種非甾體鎮痛藥，主要通過其抗炎作用發揮鎮痛效果，對于老年患者這個POCD 高發的人群來說，其抗炎作用是其應用于老年患者術后鎮痛降低術后認知功能發生率的有利因素。而研究證明阿爾茨海默病(AD)患者腦內存在有慢癥反應，COX-2 在AD 發病的早期表達增加，非甾體類抗炎藥能降低AD 的發病率并延緩其進程［7］。氟比洛芬酯作為COX-2 抑制劑，在此發揮其良好抗炎作用，一定程度上降低了老年患者POCD 的發生率。

在老年患者術后鎮痛中應用氟比洛芬酯聯合舒芬太尼，同時作用于中樞和外周系統發揮鎮痛作用，鎮痛效果良好;在發揮氟比洛芬酯抗炎作用同時，節約了舒芬太尼用量且一定程度上降低老年患者POCD 的發生率。

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