產婦分娩活躍期宮縮乏力時的胎心監護

楊永慧

廣東惠州市第六人民醫院(惠陽區人民醫院)婦產科 惠州 516211

產前胎兒監護是產科不可缺少的重要檢測方法，已成為產科臨床常用的監護手段。2010 -01—2013 -05，我們共對1 823例產婦實施胎心宮縮儀進行監護，對其中90例因宮縮乏力造成產程中活躍期延緩或停滯的產婦，聯合應用人工破膜、安定、催產素促產等縮短活躍期，加速正常產程進展，療效肯定，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇90例進入活躍期，而宮口開大3 cm＞2 h、宮口擴張＜1cm/h、宮縮外監護顯示宮縮高峰強度＜4.650 kPa、收縮頻率＜2 次/10 min，均為單胎頭位的產婦做為研究對象。年齡21～40 歲，平均(28.10 ±3.46)歲。孕周37周～40周。骨盆無異常，無其他合并癥及并發癥。其中初產婦80例，經產婦10例。＞35 歲產婦2例，妊高征4例，羊水過少2例，胎膜早破12例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 孕婦入院時常規進行胎心監護。監護前排空膀胱，避免空腹，側臥位或半側臥位，將探頭放于胎心音最響亮部，宮縮探頭置于宮底下二、三橫指處，各自用腹帶固定于腹壁上，接受胎心，胎動及宮縮的信號。可通過胎監機顯示屏或中央監護網站觀察胎監情況及打印結果。治療前詳細內診檢查，確定宮口擴張程度、骨盆情況、胎先露位置等情況，胎膜未破者行人工破膜。使用胎心宮縮監護儀(深圳理邦SONATINA 型)行外監護，并予安定10 mg 靜推，復方氯化鈉液500 mL 加維生素C 2.0 g 靜滴。監護30 min，宮縮無明顯改善胎心基線及基線變異均在正常范圍，無晚期減慢時，靜滴0.5%催產素以8 滴/min 逐漸增加滴速或增加催產素濃度至1%～1. 5%，調整宮縮為3 次/10min，但＜60 滴/min。胎方位不正者(枕橫位、枕后位)行側腹臥位，應繼續監護60 min。

1.3 結果評判

1.3.1 胎心率監護結果 (1)正常圖型:胎心基線110～160 bpm，基線變異正常。僅有少數早期減速或輕度變異減速(VD)，但其下降幅度不低于100 bpm，持續時間＜30 s。(2)可疑圖型:輕度心動過緩，但胎心率≥100 bpm。中度變異減速(VD)，減速幅度下降至80 bpm，持續時間≥30s。重度晚期減速或重度變慢減緩，胎心率減緩至80 bpm 以下;基線平坦(變異＜0～5 bpm)持續≥10 min。

1.3.2 羊水污染 正常:羊水清亮(白色半透明、質薄)。Ⅰ度污染:羊水淡綠色、稀薄。Ⅱ度污染:羊水深綠色且較稠或較稀羊水內含簇狀胎糞。Ⅲ度污染:羊水黃褐色、黏稠狀且量少。

2 結果

2.1 一般情況 90例產婦中，順產79例(87.78%)，剖宮產10例(11.11%)，胎吸助產1例(1.11%)，新生兒無1例死亡。無1例晚期減速(LD)。

2.2 應用fisher 直接概率法統計處理 胎心率無減速與ED、VD(輕、中、重)相比。臍帶纏繞率。VD(中、重)，雙側有統計學意義(P ＜0.01)，ED+VD(中)雙側有統計學意義(P ＜0.05)，余差異均無統計學意義P ＞0.05)。新生兒窒息率:VD(重)雙側比較，差異有統計學意義(P ＜0.01)，余差異均無統計學意義(P ＞0.05)。剖宮產率:VD(重)雙側差異有統計學意義(P ＜0.01)，其余無統計學意義。采用fisher 直接概率法進行統計學處理，羊水清亮與羊水污染新生兒窒息率相比差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1、2。

表1 胎心率監護結果的比較［例(%)］

表2 羊水污染與新生兒窒息的比較 (例)

3 討論

產婦子宮收縮乏力的原因包括產婦精神過度緊張，頭盆不稱、胎位異常，子宮過度膨脹或感染，失去正常收縮力。另外，內分泌失調、鎮靜劑使用過多或產程中飲食不足，均可導致宮縮乏力。因胎兒中樞神經對缺氧的耐受力低，宮縮乏力造成產程中活躍期延緩或停滯可導致胎兒缺氧，危及胎兒安全［1］。當產婦產程活躍期異常、宮縮乏力時，實施加強宮縮的措施，可及時發現胎方位是否正常及胎兒是否缺氧及程度。同時在人工破膜或產程中發現羊水污染時，可通過胎心率監護判定是否存在胎兒宮內窘迫，以便采取積極而恰當的干預措施。目前監測胎兒的方法很多，但其準確度都存在局限性，如臨床應用催產素等方法時加強宮縮時，手摸宮縮及聽筒聽胎心的監護方法準確性低。某些監測方法的假陽性結果甚至導致臨床發生不必要的手術干預。雖然內監護的敏感性和準確性較好，但操作繁瑣、易引發感染等。我們采用胎心宮縮儀進行以腹壁外監護，用于產前期和分娩期，簡便且安全性高，可連續動態監測胎兒心臟活動［2］，對胎心的瞬間變化分辨力強，敏感性高。在胎心率監護時，無負荷試驗(NST)中無反應型在排除孕婦應用鎮靜劑及胎兒睡眠等情況后，常提示胎兒缺氧。此外子宮收縮壓力試驗(CST)有三種類型:(1)早期減速(ED)與胎頭受壓和迷走神經興奮關系密切，預后好。(2)晚期減速(LD)，頻繁出現時常與胎盤功能不良，胎兒代謝性酸中毒及氧儲備降低。(3)變異減速(VD)因臍帶受壓致胎兒缺氧，如反復出現變異減速即減速持續時間＞60s，減速幅度＞60bpm，則可確定胎兒窘迫。我們通過次觀察分析，中度和重度變異減速時由于臍帶受壓率及程度上升可增剖宮產率及新生兒窒息率。產程中出現該種類型胎心率減速圖形時，應結合臨床綜合分析，如重度變異減速、延長減速、重度心動過速可果斷采取剖宮產，以減少新生兒窒息率［3］。雖羊水污染與胎兒窘迫并無直接關系，但必須進行全面分析，結合羊水污染程度、出現時期、胎心率變化等綜合判斷，對于重度羊水污染特別是發生于潛伏期且胎心監護重度異常者，提示宮內情況不良，應立即剖宮產終止妊娠。

［1］樂杰.婦產科學［M］. 7 版.北京:人民衛生出版社，2008:135.

［2］張東紅.常用胎兒監護方法分析［J］. 臨床研究，2009，47(11):88 -89.

［3］黎洪波，李瑋，周勤.第一產程異常圖形與新生兒結局的關系［J］.中國實用婦科與產科雜志，2004，16(1):143.