早期干預對胎盤早剝預后的影響

劉麗

河南商丘市婦幼保健院婦產科 商丘 476000

胎盤早剝是妊娠期嚴重并發癥之一，一般發生于妊娠20周至分娩期間。其致病因素尚未完全明確，具有早期癥狀不典型、起病急驟、病情進展迅速、預后差等特點。臨床診斷及處理不及時，可導致產后出血、彌散性血管內凝血(DIC)、胎兒窒息及死亡等并發癥，危及母嬰生命安全［1］。2012 -01—2014，我們共收治93例胎盤早剝患者，現對其臨床診治資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93 患者例，年齡21～38 歲，平均(24.23 ±4.62)歲。發病時孕周23～40周，平均(36.38 ±0.92)周。其中初產婦78例，經產婦15例。輕型41例，重型52例。診斷標準:產后檢查顯示胎盤剝離面存在凝血塊及壓跡。分型標準:輕型:胎盤剝離面≤1/3。重型:存在以下情況之一。(1)胎盤剝離面＞1/3。(2)伴子宮胎盤卒中、出血性休克等并發癥。

1.3 干預方法

1.3.1 診斷依據 (1)超聲特征:胎盤增厚，上下邊緣出現混合性的團塊，胎盤后腫塊可見彩色血流信號。(2)臨床癥狀:陰道流血、下腹墜痛和(或)持續劇痛，產程中出現血性羊水。(3)發病誘因:孕婦發生妊高征、胎膜早破等。(4)胎心監護:出現胎心音異常，呈周期性的心率減慢等。(5)實驗室檢查指標:發生Glu-298Asp 基因突變體、高同型半胱氨酸血癥，葉酸、B12缺乏，出現血栓形成因子、亞硝酸鹽過氧化物等。

1.3.2 治療方法 孕周＞34周者一旦確診應及時終止妊娠，并采用有效措施減輕并發癥。根據產婦情況選擇終止妊娠方式，輕型患者且一般情況良好，不存在胎兒窘迫征象，估計短時間內分娩者可陰道試產。重型患者則及時進行剖宮產手術。輕度出血、胎盤卒中者給予注射縮宮素、配合子宮按摩、溫熱鹽水紗墊濕敷、含服卡孕栓等。如果子宮收縮未好轉，出現進行性大出血、繼發DIC者，行子宮切除術。孕周34周以內者，在剝離面較小，而且無進展惡化，母嬰狀況良好的情況下，可在嚴密監護下行期待療法。

1.4 觀察指標 記錄患者產前檢查指標、分娩方式、產后出血、胎盤卒中、DIC、新生兒窒息、圍產兒死亡等并發癥。

1.5 統計學方法 使用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用t 檢驗;計數資料采用卡方檢驗。P ＜0.05 表示差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 各型產前指標比較 兩型發病孕周、胎心監護異常、B 超檢出率比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩型產前指標比較

2.2 各型分娩方式及預后 重型患者剖宮產率88.46%(46/52)，輕型患者56.10%(23/41)，重型患者剖宮產率明顯高于輕型患者，重型患者胎盤卒中、DIC、產后出血、新生兒窒息、圍產兒死亡的發生率均高于輕型患者。兩型比較差異有統計學意義(P ＜0.05)見表2。兩型均無死亡病例，窒息新生兒均經治療痊愈出院。

表2 兩型預后比較［例數(%)］

3 討論

胎盤早剝的發病機制尚未完全明確。妊娠早期出現胎盤、臍帶、羊膜組織損傷，可導致胎盤早剝的發生率升高。另外，吸煙、吸毒等不良生活方式，以及妊娠高血壓疾病、胎膜早破等妊娠并發癥或其他婦科慢性炎癥性病變均可能是胎盤早剝的重要誘因。

由于部分胎盤早剝早期癥狀不明顯，未見典型的板狀腹及陰道流血，僅表現為輕微腹痛及血性分泌物。因此極易被誤診為臨產先兆，延誤救治的時機。研究發現［2］，輕型胎盤早剝患者在發病早期，胎兒比孕婦所受不良影響更大，在孕婦未有明顯癥狀時，胎兒已處于缺氧狀態，因此進行胎心監護能夠提高診斷的陽性率。本組中輕型患者10例胎心監護發現胎兒心率減緩，考慮發生胎兒窘迫而行剖宮產，術后檢查確診胎盤早剝。本組結果顯示，輕型與重型胎盤早剝超聲檢出率分別為65. 85% 與88.46%，與文獻報道一致［3］。提示超聲檢查存在一定的假陰性，因此診斷時不能完全依據超聲結果，應綜合分析臨床表現及胎心監護、實驗室檢查等相關資料。

本組結果顯示，與輕型患者比較，重型胎盤早剝患者的剖宮產率更高，提示胎盤早剝的病情可增加剖宮產的幾率，與已有研究結論一致［4］。同時，重型患者母兒并發癥的發生率均明顯高于輕型患者，提示胎盤早剝面積與母兒預后存在明顯相關，剝離面積越大，對患者的危害性越大。葉嬌君等［5］研究指出，胎兒未娩出前，在缺乏適當治療措施的情況下，胎盤剝離可不斷進展，時間越長病情越嚴重，在剝離面積＞1/2，常常胎心消失，胎兒死亡，且可導致孕婦休克、DIC 等嚴重并發癥。因此，胎盤早剝的及時診斷及正確干預尤為重要。一旦確診，必須根據病情嚴重程度，以及胎次、胎兒宮內狀況及孕婦宮口等情況，選擇合適的方式及時終止妊娠。對于輕型患者，胎心無異常，孕婦宮口已開大，估計短期能結束分娩者可試行陰道分娩。同時人工破膜引羊水排出，并密切監測心率、血壓、宮底高度、出血量及胎兒狀況，發現病情加重征應立即行剖宮產。對于重型患者，胎兒多已處于缺氧狀態，無論胎兒是否存活應立即行剖宮產，并做好胎兒搶救準備。術中取出胎兒后，應及時注射宮縮劑、按摩子宮等，促進子宮收縮，預防及減少產后出血、胎盤卒中、DIC 的發生。

［1］雅楠，楊孜.影響胎盤早剝臨床結局的相關因素及防范策略［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(2):114 -118.

［2］丁俊青. 胎盤早剝60例臨床分析［J］. 中國婦幼保健，2010，25(26):3709 -3710.

［3］孟慶勇.胎盤早剝對母嬰預后的影響［J］. 蚌埠醫學院學報，2013，38(12):1595 -1596.

［4］張務香，李金玉. 胎盤早剝56例臨床分析［J］.海南醫學，2009，20(9):269 -271.

［5］葉嬌君，陳敏玲. 胎盤早剝對妊娠結局及圍產兒預后的影響［J］.中國婦幼保健，2012，27(30):4826 -4827.