雙中心治理：化解我國醫患緊張關系的新路徑

代志明

[摘要]我國醫療行業各類“回扣”事件的頻頻曝光，使得醫生的職業形象嚴懲受損，醫患關系日益緊張。近年來，我國政府先后出臺并實施了一系列醫療改革政策，但效果并不顯著。從“路西法效應”的視角來看，造成這種現狀的主要原因是政策設計者忽視了改革開放以來廣大醫生所處情景的潛在影響，即在傳統的公立醫院治理機制下，醫生往往處于被動的、去個人化的情景之中；同時，出于自我保護的需要，醫生甚至成為醫院誘導患者需求以實現其收入最大化的工具，從而導致醫生的職業形象由“救死扶傷的白衣天使”逐漸蛻變為“唯利是圖的惡人”。作為一種應對策略，雙中心治理機制能夠緩解由傳統的公立醫院單中心治理機制所帶來的問題：醫生參與醫院的治理，可以使醫生從被動的、去個人化的情景中轉變為公立醫院治理結構中的重要參與者，醫生出于聲譽考慮，其參與治理會在一定程度上扭轉公立醫院過度追求經濟效益的局面，通過“醫生/管理者”合作的治理機制，逐步將醫生的職業形象還原為“白衣天使”。囿于特殊的國情，我國公立醫院實施雙中心治理還必須具備一些前提條件：一是政府應在公立醫院治理問題上適度“放權”；二是應適度提高醫生的工資水平；三是各種公立醫院改革措施應及時跟進。

[關鍵詞]路西法效應；雙中心治理；醫生職業形象；醫患關系

[中圖分類號]C913.4；R197.3 [文獻標志碼]A [DOI]10.3969/j.issn.1009-3729.2014.02.005

近年來，我國醫療行業各類“回扣”事件的頻頻曝光，使得醫生的職業形象嚴重受損。一項針對中國社會職業形象的調查顯示，工人、農民和技術人員位列前三甲，而醫生僅排在第8位。[1]為改善醫生形象，政府先后實施了取消“藥品加成”和打擊醫療領域腐敗行為等舉措，但收效甚微，接連發生的醫生被“砍殺”事件就是證明。據醫學專業網站丁香園統計，僅2011年，全國就發生10起醫患沖突血案。一項針對全國270家醫院的調查顯示，73.33%的醫院出現過病人及家屬毆打、辱罵醫務人員的現象；6148%的醫院發生過病人去世后，家屬在院內擺花圈燒紙設靈堂、多人圍攻威脅醫生等事件。[2]在中國古代，知識分子的理想是“不為良相，則為良醫”；在近代，醫護人員被尊稱為“白衣天使”。到了當代，中國醫生的職業形象卻一落千丈，其原因在哪兒？若從“路西法效應”的視角來考察，我們或許可以找到答案。依照“路西法效應”理論，人們所處的“情景”會對其行為產生很大的影響，并且特定的情景和權威的影響力可以將“好人”變成“惡魔”[3]（P4）。為了破解醫療領域的“路西法效應”，本文設計出一個能夠激發醫生做“白衣天使”的公立醫院“雙中心治理”機制，該機制可以改變醫生所處的現實情景，并通過合作治理來提高醫生在醫院重大事務中參與決策的權力，以激發廣大醫生自覺抵制各種道德風險行為，最終力將醫生的職業形象由“惡人”還原為“白衣天使”，從而為破解目前日益緊張的醫患關系提供新路徑。

一、文獻綜述

1.國外研究現狀

國外學者有關環境對人類行為影響的研究主要圍繞以下3個方面展開。一是環境變遷對人類行為的影響。美國學者賈雷德·戴蒙德[4]揭示了有助于形成歷史最廣泛模式的環境因素，從而顛覆了以種族主義為基礎的人類史理論；美國經濟學家第默爾·庫蘭[5]指出，人們的選擇和欲望都不是固定的，而是社會環境和心理環境的函數。二是對群體行為與個體行為關系的研究。法國社會學家古斯塔夫·勒龐[6]認為個體行為容易受到群體行為的影響，但群體行為通常表現為無異議和低智商。美國社會心理學家埃里奧特·阿倫森[7]認為，當人們面對來自權威的不合理指令時，良心所能發揮的作用非常有限；法國社會學家愛米爾·涂爾干[8]則認為若個體受到周圍環境的影響過于強烈，有可能作出極端的行為。三是對個體苦難根源的社會學解讀。法國社會學家皮埃爾·布迪厄[9]將造成個體苦難的政治根源歸結為社會性的喪失和國家的運作；美國社會學家C.賴特·米爾斯[10]從社會結構變遷的視角分析了造成人們日常煩惱的原因；美國哈佛大學教授凱博文[11]指出，抑郁癥是人們為了躲避嚴密的社會控制系統而“炮制”出來的疾病的軀體化。

2.國內研究現狀

在國內，社會環境對人們日常行為、特別是對醫療行業的沖擊已引起學界的關注，并針對以下問題展開了研究。一是經濟環境變遷對人們價值觀的影響。閻云翔[12]對中國社會的個體化問題進行了考證，并歸納出引起個體化的五大因素；孫立平[13]提出了中國正在走向社會潰敗的命題，并對由此帶來的職業道德喪失問題發出了預警。二是有關公立醫院趨利動因的分析。羅力[14]（P43）指出公立醫院走向逐利主要是環境逼迫、政府鼓勵、醫生不得已而為之的結果；顧昕[15]認為將醫療體制改革的失敗歸因于市場化是一個偽命題，根本癥結在于相關制度的缺失或錯位。三是關于醫患關系問題的研究。潘常剛[16]將醫患關系緊張的原因歸結為聲譽機制的缺失，并建議通過構建合理的醫療管理制度來修復醫生的職業形象；蕭瀚[17]基于政治學的范式，論證了醫療制度官僚化所引起的醫患之間信任感的缺失問題。

3.簡要評論

現有研究給本文奠定了理論基礎，并提供了許多富有啟發性的幫助。但由于醫療保健行業的復雜性，目前關于醫生職業形象問題的研究在以下2個方面仍需深化：一是現有研究主要集中在外部環境變化對人們行為的影響，但有關公立醫院的內在環境與醫生職業形象關系的文獻亟待豐富；二是從社會心理學的視角探討醫生職業形象變遷及其治理的研究較為少見。鑒于此，本文基于社會心理學的范式，運用“路西法效應”對中國醫生的職業形象嬗變進行研究，并提出重塑醫生職業形象的“雙中心治理”機制。

二、路西法效應及其適用性

1.路西法效應

正常人到底在什么情況下才會做出惡毒的事？傳統的觀念是，由于社會中存在少數惡毒者，他們像一筐蘋果中的壞蘋果一樣會危及到其他蘋果的儲存，常用的方法是將這些爛果子剔除出去以保持整個隊伍的純潔性。然而，美國心理學家菲利普·津巴多發現這種觀點是錯誤的，他認為環境、權威的影響力才是致使人們由“天使”變成“惡魔”的主要原因[3]（P67）。為了驗證上述命題，1971年夏天，菲利普·津巴多在斯坦福大學做了一個著名的試驗，即在一個模擬監獄中，隨機指定若干自愿參加該項試驗的大學生分別扮演“獄警”和“犯人”的角色。研究者把學生平常的衣服都拿走，發給他們與其所扮演的角色相對應的制服，并給“獄警”統一取“監獄警官先生”之類的稱號。這樣做的目的是扯掉這些學生個性的面具，然后觀察在這種情況下事態會如何發展。這一試驗原計劃進行2星期，但6天后就被迫終止，因為這些原本情商和智商都正常的大學生在參與試驗后，不是變成殘忍暴虐的“獄警”，就是淪為精神崩潰的“罪犯”。菲利普·津巴多把這類在特定的情景下“好人”做“壞事”的現象稱為“路西法效應”。該效應指的是一種人格轉變，這種轉變會讓正常人在特定的情景下做出惡毒的事情。菲利普·津巴多指出，盡管現實社會中的確有少數“壞蘋果”存在，但將“罪惡”看作個人性情問題，認為有這類問題的人僅是一筐蘋果中的幾個壞蘋果是不正確的。“在譴責個人之前，我們先要深究造成他們犯罪的環境，因為在強有力的系統以及情景力量的支配下，即使是好人也可能會做出惡行”[3]（P67）。1994年發生在盧旺達的種族大屠殺和2003年發生在伊拉克的美軍“虐囚”事件，均證實了路西法效應的存在。為了消除路西法效應，菲利普·津巴多給出的建議是：抗拒情景影響力，贊頌英雄人物。

2.路西法效應被用于分析醫生職業形象變遷的適用性

路西法效應是否適用于分析中國醫生的職業形象變遷問題呢？筆者認為可以。第一，中國的醫生大多以事業編制的“干部”身份隸屬于某家公立醫院，并且他們的工資水平以及晉升狀況通常取決于所在醫院的行政管理層及其上級主管部門，這就迫使他們必須服從所在公立醫院的各項規章制度，并按管理層的意旨行事。這一點符合路西法效應試驗中“獄警”所處的情景，即醫生須聽從上級的命令，執行對患者的管理與治療職責。第二，醫生一般被要求統一著裝，并佩帶相應的標識，從而實現了路西法效應中所描述的“去個人化、去人性化”過程。同時，盡管發達國家的醫學模式已完成從生物醫學模式向互動醫學模式的轉變，但中國的許多醫生在工作中仍遵循生物醫學模式的理念，即仍將患者視為一種普通的生物來對待，結果導致患者在看病時通常處于恐懼、被動的地位，患者此時所處的情景與路西法效應試驗中“罪犯”所處的情景雷同。第三，由于“看病難、看病貴”問題在中國一直沒有得到解決，再加上新聞媒介的傾向性宣傳，醫生的職業形象的確嚴重受損，即由原來“救死扶傷的白衣天使”逐漸蛻變為“唯利是圖的惡人”。這一演變過程與路西法效應中“好人”變成“惡魔”的過程類似。由此可見，中國醫生的職業形象嬗變與路西法效應所描述的情形極其相似，可用路西法效應來剖析醫生的職業形象變遷問題。

3.路西法效應視角下醫生職業形象受損原因的解讀

隨著人類社會的不斷演進，醫生職業經歷了從卑微到受人尊敬的變化過程。早期的醫患關系通常被比喻為兒童與父母的關系，帕森斯的病人角色理論對此做了描述。帕森斯認為患病是一種偏離行為的表現，社會有必要幫助病人恢復正常的社會功能，而病人應當與醫生合作以期恢復正常功能。[18]進入21世紀，醫患關系已發展為互動模式。這種變化是患者不斷要求平等和慢性病流行共同作用的結果，因為慢性病常常需要長期治療和生活上的調整，這使得醫生與患者成為更加密切的合作者；而未來可能出現一種個體化醫學模式，即由患者決定和控制大部分其所需要的衛生服務，并且更強調醫患之間的溝通與合作[19]。但近年來，由于醫療費用的持續上漲，以及人們對健康質量的過于苛求，理想的醫患關系也遭到一定的損害。盡管如此，在國外，醫生職業仍是一種令人尊敬的職業，其職業形象也較好。

與國外相比，中國日益緊張的醫患關系在世界范圍內也較罕見，主要表現為醫療“回扣”等腐敗案件的急劇上升以及“砍殺”醫生事件的頻發，醫生的職業形象遭到前所未有的損害。若從路西法效應的視角來看，在當前的社會經濟背景下，醫生的職業形象發生蛻變似乎成為必然。究其原因，乃廣大醫生所處的情景系統使然。因為中國的絕大部分醫生從屬于公立醫院系統，而公立醫院的行政領導及其上級主管部門控制著醫生的晉升及工資水平等重要事務。而作為“單位人”的醫生則處于被動地位，再加上改革開放初期公立醫院在財政資金的來源方面被界定為“差額補貼”的事業單位，公立醫院的大部分日常經費需要自籌，結果迫使公立醫院不得不采用“院科兩級核算制度”來緩解資金緊張問題。院科兩級核算制度是指以科室為核算單位，將醫院總體目標層層分解，落實到各個科室，而科室再將各自承擔的指標分攤給每個醫生，并對其業績進行考核和獎懲的制度。[20]于是，中國公立醫院的逐利行為便成為從醫院到個人的自覺行為。另外，公立醫院的行政等級制度與醫生著裝的刻板性，也使得醫生被去個人化，并易于服從上級的命令。即便是某個醫生想抵制公立醫院中的過度醫療行為，但迫于官僚層的壓力以及高額的機會成本，也不得不將自己的“白衣天使”偏好予以消解，醫生們的群體無意識行為代替了個人的有意識行為，從而形成了“看病難、看病貴”問題，醫患關系也日漸緊張。長此以往，醫生的“白衣天使”形象就會慢慢蛻變。

對于如何破解路西法效應問題，菲利普·津巴多提出的對策是抗拒情景影響力，贊頌英雄人物。多年來的實踐證明，依靠贊頌醫療衛生行業的英雄人物來提升醫生的職業形象收效甚微。然而值得注意的是，隨著合作治理理論的興起，公共部門的治理已成為合作治理研究的焦點問題[21]。同時，人們的公民意識也日漸覺醒，并激發了參與公共事務治理的積極性，這就要求我們必須對公立醫院的現有治理機制進行變革。為此，筆者提出一條重塑醫生職業形象的新路徑——“雙中心治理”機制。

三、雙中心治理：重塑醫生職業形象的新路徑

1.雙中心治理的內涵

所謂雙中心治理，是指在維持公立醫院醫生事業編制身份不變的前提下、在保留以公立醫院院長為代表的行政管理團隊所形成的治理中心的基礎上，將廣大醫生作為一個與醫院行政管理團隊并列的醫學團隊治理中心引入到公立醫院治理結構中，從而形成公立醫院的雙中心治理機制的新格局。它是合作治理理論在中國公立醫院改革進程中的具體運用。

2.雙中心治理機制及其優點

（1）雙中心治理機制

為了更為清楚地闡述雙中心治理機制，本文擬對中國傳統的公立醫院治理機制與雙中心治理機制作對比分析。理論上講，公立醫院的治理機制可分為內部治理機制和外部治理機制兩大類，但考慮到外部治理機制所牽扯到的外生變量太多而無法加以控制，本文僅對公立醫院的內部治理機制進行研究。總的來看，我國傳統的公立醫院治理機制如圖1所示。在傳統的公立醫院治理機制下，以黨委和院長為首的領導班子在醫院重大決策中處于主導地位，并自上而下形成了官僚制單中心治理體系；而醫生階層則處于被領導的地位，往往聽命于領導層的指令行事。盡管在這種單中心治理體制下有職代會的存在，但由于職代會不是一個常設機構，再加上職代會的代表人選往往由醫院領導班子決定，因此，職代會在改善公立醫院的治理機制方面所能發揮的作用非常有限。事實上，在傳統的公立醫院治理機制下，醫院與醫生的關系變成了管理與被管理的關系，醫生很少能夠真正參與到公立醫院的治理機制中去。當公立醫院為了獲得更多的經營收入而出臺一些變相鼓勵誘導需求的制度時，廣大醫生也只能奉命行事，從而加劇了醫生的道德風險問題，醫生的“白衣天使”形象便被慢慢侵蝕了。此外，在傳統的公立醫院單中心治理機制下，醫生階層對公立醫院的領導層也無法形成有效的制約機制。

與傳統的公立醫院單中心治理機制相比，本文提出的雙中心治理機制（見圖2）則可以克服上述單中心治理機制所帶來的種種弊端。雙中心治理機制既保留了以醫院黨委和院長為首的官僚制行政團隊治理中心，同時也拓展了醫生階層在公立醫院重大事務中的決策權。具體來說，醫院的黨委、行政團隊負責醫院的政治領導和日常管理事務，而醫生團隊則負責醫療事務的重大決策。并且，一旦兩大治理中心的意見發生沖突，醫生團隊的意見應起主導作用。因為來自被譽為世界上最好的醫院的梅奧診所的實踐表明，行政管理人員盡管是合作伙伴，但其地位不能與醫生相提并論[22]（P181）。而醫院董事會的設置可以借鑒美國公立醫院的做法，即公立醫院的董事會成員通常是由工商界人士、大學教授等社會知名人士組成，并由政府任命，但董事會的成員沒有工資。董事會的作用是參與制定醫院的戰略規劃，以及參與審批醫院重大人事與薪酬政策等。總之，雙中心治理機制強化了廣大醫生在公立醫院中的決策權，從根本上改變了單中心治理機制下醫生所處的被動的、去個人化的情景。

（2）雙中心治理機制的優點

一是激發醫生參與醫院治理的積極性。國外學者的研究表明，醫院存在著管理機構的權威和醫生的統治權威，并且醫院領導權的變化也經歷了董事會領導、醫學領導、管理的挑戰和多重領導4個階段，而現在則處于多重領導階段，也即醫院面臨的日益嚴峻的財務壓力迫使多重領導讓位于醫院管理人員領導，但醫生仍是醫院強有力的第二位掌權人物的階段。[23]近年來，隨著合作治理理念被應用到醫院管理中去，醫院內雙重權威結構所帶來的不利影響已明顯下降，并且上述兩種權威結構的合作已成為醫院治理的新趨勢。而來自世界最好的醫院——美國著名的梅奧診所的經驗證明了醫生參與醫院治理的重要性。在梅奧診所，雖然同時存在醫生領導團隊和行政領導團隊，但醫生是主導，醫生領導團隊和行政管理團隊相互配合，由此給梅奧決策層帶來了敏銳的商業眼光和較高的管理水平。[22]（P79）

眾所周知，中國公立醫院的內部治理結構中存在著較為典型的行政等級制，通常公立醫院的院長是最高長官，其他各個崗位的權力隨著職位的不同而逐級向下排列。在這種等級制度下，公立醫院的醫生處于權力的最末端，即便是知名的醫生，在公立醫院的現有管理體制下也不得不服從醫院行政領導的指揮與調配，醫生的醫學權威得不到應有的尊重，這也是學界呼吁公立醫院“去行政化”的原因之一。然而，中國特殊的國情決定了上述“去行政化”的主張在政治上缺乏可行性，而理性的做法是在充分尊重醫生各項權益的基礎上，讓其真正參與到公立醫院的治理過程中去。而雙中心治理機制可滿足上述要求，并且可以激發醫生參與醫院治理的積極性，從而有效防范路西法效應所引起的“好人”變成“惡人”問題的發生。

二是順應“醫生/管理者”協同治理醫院的新趨勢。近年來，新公共管理運動的興起迫使政府對公立醫院的管理從“統治”轉向“合作”，并追求“參與和透明”的治理。“醫院有更多的平行機構，它更像一把‘梳子，而其他企業更像一棵‘樹”[23]的特點，也決定了醫生參與公立醫院治理的必要性。事實上，許多國家在醫院治理結構中已融入合作治理的理念并付諸實踐。例如，在英國的公立醫院治理機制設計中，引入包括醫生在內的社會公眾的參與[24]；而來自美國著名的梅奧診所的實踐證實了醫生參與醫院治理的可行性。在梅奧診所，盡管同時存在醫生領導團隊和行政領導團隊，但醫生是主導，這有助于形成梅奧診所“使命高于利潤”的文化，并且通過委員會開展參與性治理[22]（P83），從而創造了獨特的“醫生/管理者”合作模式。對那些在梅奧診所工作的醫生們而言，醫生領導創造了一種對等的關系。而本文提出的雙中心治理機制與“醫生/管理者”合作模式所倡導的讓醫生參與治理的理念是一致的，因此順應了“醫生/管理者”協同治理醫院的新趨勢。

3.實行雙中心治理機制需要解決的幾個問題

通過以上分析可以看出，實行雙中心治理機制可以很好地緩解公立醫院的路西法效應問題。一方面，廣大醫生出于維護長期潛在收入最大化的需要，會對自身的道德風險有所節制，而醫生在提供醫療服務時的自我約束越強，需要外界的干預就越小。另一方面，在雙中心治理機制下，醫生們的被尊重感也會增強，從而強化了他們對醫院及其自身職業聲譽的珍視。而在聲譽機制的作用下，必然激發廣大醫生主動維護其自身職業形象的積極性。當然，囿于特殊的國情，中國的公立醫院在實施雙中心治理方面還必須具備一定的前提條件，歸納起來，需要先解決以下3個問題。

一是政府應在公立醫院治理問題上適度放權。盡管中國政府在經濟領域已進行了一些監管體制改革，但在公共部門治理方面的改革明顯滯后，并引起一些國際機構的關注。如世界銀行在2013年《營商環境報告》中將中國排在第91位，其中官僚機構的得分尤其低。[25]這在一定程度上凸顯了中國政府在公共部門監管方面適度“放權”的緊迫性。而雙中心治理機制則符合“放權”的理念，因為雙中心治理機制打破了公立醫院行政管理層對醫院重大決策的壟斷權，讓醫生這個重要的主體參與進來。事實上，我國一些公共機構已在這方面進行了探索。例如，近年來已有多所大學進行了“教授治校”的試驗，并取得了較好的效果。[26]上述做法符合中央決策層提出的“改革不僅要取消和下放權力，還要創新和改善政府管理，放和管兩者齊頭并進”[27]的改革理念。而推行雙中心治理機制則可以削弱傳統的公立醫院治理機制下醫生的被動、服從的情景力量，從而減少路西法效應發生的幾率。

二是應適度提高醫生的工資水平。美國哈佛大學教授雅諾什·科爾奈通過研究發現，1990年代中期東歐國家醫生的工資收入僅是所在國家平均工資水平的1.3～2倍，醫生們極低的合法收入與普遍存在的“紅包”問題是正相關的。[28]據統計，美國外科醫生、婦產科醫生和家庭醫生的平均收入水平分別是社會平均工資水平的403、392和324倍；而中國外科醫生、婦產科醫生和家庭醫生的平均收入水平分別是社會平均工資水平的269、297和1倍。[14]（P91）顯然，中國公立醫院醫生的工資水平過低是一個不爭的事實。為了應付日益上漲的各種生活開支的需要，再加上來自公立醫院領導層的業績考核壓力，必然強化一些醫生觸犯道德風險的動機。因此，為了順利實施雙中心治理機制，應適度提高公立醫院醫生的工資水平，因為大量的實踐證明，醫生的積極性若不高，醫改很難落實。當然，考慮到公立醫院從業人員數量眾多，可以采用“抓小放大”等方式壓縮公立醫院的數量[29]，以減少由于醫生工資上漲所帶來的財政壓力。

三是各種公立醫院改革措施應及時跟進。當前，考慮到中國醫療改革的復雜性，推行雙中心治理機制還需要一些與其配套的眾多公立醫院改革措施的及時跟進。盡管雙中心治理可以在相當程度上改變公立醫院醫生所處的情景及其誘發的路西法效應問題，但在一些醫生參與醫院治理較為成功的國家，它們大多實施了“醫藥分離”和允許醫生“多點執業”等醫療體制改革舉措，以避免給醫院和醫生制造以藥養醫的機會，因為醫院的總目標雖然是醫治病人，但醫院畢竟還是一類特殊的企業，醫院在講求經濟效益方面與企業和工廠相似[23]。

除此之外，還需要其他的一些改革措施進一步深化。例如，加快推進公立醫院的改制步伐，以及允許國內社會資本甚至國外資本進入公共醫療服務遞送體系等，以減輕公立醫院的醫生正在面對的來自公眾的日益上升的醫療服務需求的壓力。

四、結論與建議

為了解決醫生職業形象下滑問題，中國政府先后出臺并實施了一系列醫療改革政策，但效果并不顯著。究其原因固然很多，但從“路西法效應”的視角來考察，其主要原因是政策設計者忽視了改革開放以來廣大醫生所處情景的潛在影響，即在傳統的公立醫院治理機制下，醫生往往處于被動的、去個人化的情景之中。同時，出于自我保護的需要，醫生甚至成為醫院通過誘導患者需求以實現其收入最大化的工具，其主要表現是廣受詬病的“大處方”等問題層出不窮，從而導致醫生的職業形象由“救死扶傷的白衣天使”逐漸蛻變為“唯利是圖的惡人”。作為一種應對策略，本文提出的“雙中心治理”機制能夠緩解由傳統的公立醫院單中心治理機制所帶來的上述問題。因為醫生的參與性治理，可以使醫生從被動的、去個人化的情景中轉變為公立醫院治理結構中的重要參與者。出于聲譽方面的考慮，醫生參與治理會在一定程度上扭轉公立醫院過度追求經濟效益的問題，并通過“醫生/管理者”合作的治理機制，最終將醫生的職業形象還原為“白衣天使”。鑒于此，本文建議醫療政策的決策者應盡快認識到雙中心治理機制的重要性，并在充分試點的基礎上，將這一新思路運用到當前的公立醫院治理機制改革進程中去。

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